淺談CBL結(jié)合EBM教學(xué)模式在神經(jīng)外科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

賈麗燕劉偉張振國

淺談CBL結(jié)合EBM教學(xué)模式在神經(jīng)外科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

賈麗燕1劉偉2張振國2

目的探討以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）教學(xué)模式在神經(jīng)外科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法選擇本校2011級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實習(xí)生60名作為研究對象，將其隨機分為2組，對照組30名學(xué)生在以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）模式下進行教學(xué)，實驗組30名學(xué)生在CBL結(jié)合EBM的模式下進行教學(xué)，實習(xí)4周結(jié)束后，從學(xué)校題庫隨機抽取一套神經(jīng)外科專業(yè)試題對2組學(xué)生的學(xué)習(xí)效果進行成績考核。結(jié)果CBL結(jié)合EBM教學(xué)模式培養(yǎng)的學(xué)生學(xué)習(xí)成績明顯優(yōu)于PBL模式培養(yǎng)的學(xué)生（P＜0.05）。結(jié)論CBL結(jié)合EBM教學(xué)模式應(yīng)用于神經(jīng)外科臨床教學(xué)中可以明顯提高實習(xí)生的學(xué)習(xí)效果，增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增強學(xué)生獨立思考、解決臨床問題的能力。

CBL教學(xué)；循證醫(yī)學(xué)；教學(xué)模式；神經(jīng)外科；臨床實習(xí)

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生成長過程中的非常關(guān)鍵的一步，是連接基礎(chǔ)理論知識和臨床實際技能操作的重要環(huán)節(jié)，通過臨床實踐也使其所學(xué)理論知識得以鞏固和升華，對醫(yī)學(xué)生以后的臨床思維和臨床素養(yǎng)影響較大。目前，關(guān)于神經(jīng)外科實習(xí)的單一教學(xué)方法應(yīng)用的報道較多，但在實際的臨床帶教過程中發(fā)現(xiàn)目前單一的教學(xué)模式在神經(jīng)外科熟悉教學(xué)中均有一定缺陷。因此，本研究開展多種教學(xué)模式聯(lián)合應(yīng)用的教學(xué)實踐，著重評價了以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）結(jié)合循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）教學(xué)模式在神經(jīng)外科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 實驗對象

選擇2015年10—11月在本院神經(jīng)外科實習(xí)的2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生60名作為研究對象，其中女40人，男20人，平均年齡（22.3±0.7）歲。每名學(xué)生隨機選取1～60任意一個數(shù)字進行編號，互不重復(fù)，將編號1～30學(xué)生作為對照組，編號31～60學(xué)生作為實驗組，兩組學(xué)生的一般資料對比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 實驗方法

1.2.1 教員選擇 選擇具有研究生或更高的學(xué)歷，臨床帶教經(jīng)驗豐富同時責(zé)任心強，工作經(jīng)驗在6年以上的主治醫(yī)師1名作為教學(xué)老師，對2組學(xué)生進行相同內(nèi)容的臨床教學(xué)。

1.2.2 學(xué)習(xí)內(nèi)容 對照組和實驗組的教材均采用人民衛(wèi)生出版社2013年3月出版，陳孝平、汪建平主編的第八版《外科學(xué)》的神經(jīng)外科部分（17～21章）。每周安排5個課時，每次課2 h，其余時間學(xué)生不再學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。實習(xí)4周結(jié)束后對2組學(xué)生學(xué)習(xí)效果進行成績考核，考試時間為80 min。

1.2.3 教學(xué)方法 對照組30名學(xué)生在問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problembased learning，PBL）模式下進行學(xué)習(xí)，即教師開始講解每章內(nèi)容前，學(xué)生有15～20 min的時間進行充分的預(yù)習(xí)和準(zhǔn)備，提出難以理解的問題，教師針對提出的問題進行針對性的講解，通過教師講解明確問題背后的醫(yī)學(xué)知識。實驗組30名學(xué)生在CBL結(jié)合EBM模式下進行學(xué)習(xí)，即教師以自行設(shè)計的典型病例為切入點，學(xué)生在對臨床病例分析和對問題的解答過程中掌握主要知識點，同時結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的批判性思維和科學(xué)的方法論。選取神經(jīng)外科專業(yè)的常見?。猴B腦外傷，顱內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)腫瘤等設(shè)計病例，學(xué)生有15～20 min的時間分析病例特點，患者的典型癥狀，重要的陽性體征。學(xué)生在分析研究病例的同時，查閱資料，真正做到臨床實踐和理論知識相結(jié)合，進而掌握疾病的病因，病理生理過程，臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療方法等。最后通過教師的歸納總結(jié)，強化學(xué)生對疾病的認(rèn)識和記憶，增強解決實際問題的能力。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析，實驗組與對照組的考核成績以（±s）表示，比較采用t檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

CBL結(jié)合EBM教學(xué)模式培養(yǎng)的學(xué)生學(xué)習(xí)成績優(yōu)于PBL模式培養(yǎng)的學(xué)生（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 對照組與實驗組考核成績比較（分）

3 討論

神經(jīng)外科作為一門專業(yè)性和邏輯性非常強的學(xué)科，專業(yè)知識內(nèi)容晦澀難懂而且枯燥難學(xué)，學(xué)生在學(xué)習(xí)相關(guān)知識的方面積極性及參與性均不高，在理解相關(guān)知識內(nèi)容方面存在著較大的困難。此外神經(jīng)解剖復(fù)雜多樣化以及學(xué)科涉及面廣，更提高了教師在神經(jīng)外科臨床帶教方面的難度[1]，因此臨床實習(xí)效果差強人意[2]。

濰坊醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室和神經(jīng)外科室進行了多次教學(xué)經(jīng)驗討論會和教師集體備課，重點分析討論影響神經(jīng)外科實習(xí)教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵因素，教師們紛紛表達了自己的觀點。通過記錄和總結(jié)相關(guān)建議，同時結(jié)合對實習(xí)同學(xué)的問卷調(diào)查，通過整理歸納發(fā)現(xiàn)影響神經(jīng)外科實習(xí)教學(xué)質(zhì)量的3個主要原因：首先，神經(jīng)外科學(xué)涉及到的專業(yè)知識晦澀難以理解，相對其他學(xué)科而言比較抽象，并且與多學(xué)科有著緊密的聯(lián)系，給學(xué)生帶來了很大程度的畏難情緒[3]；其次，現(xiàn)行的神經(jīng)外科教學(xué)模式?jīng)]有新意，簡單枯燥，也很難激起學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性；最后，神經(jīng)外科屬于新興起的一門學(xué)科，各種臨床疾病知識更新速度較快，課本理論和當(dāng)今發(fā)展前沿有一定的出入，給老師的授課和學(xué)生的自主學(xué)習(xí)都帶來了不小的困惑。針對以上涉及到的問題，濰坊醫(yī)學(xué)院對目前現(xiàn)行的PBL教學(xué)模式進行改革，旨在探尋合理高效的神經(jīng)外科實習(xí)教學(xué)模式。

PBL教學(xué)模式只是要求學(xué)生在每次課前有充分的預(yù)習(xí)，明確不懂的知識點，在教學(xué)的過程中向老師提出問題并由老師解答[4]，從而形成良好的教學(xué)互動。CBL是由PBL模式的原理發(fā)展演變而來，將臨床病例作為基礎(chǔ)的新型的教學(xué)模式。CBL教學(xué)模式的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”，即把病例作為課本理論聯(lián)系臨床實際的切入點，學(xué)生在充分分析病例的情況下，提出難以理解的問題，最后再由授課教師進行歸納總結(jié)[5]。教學(xué)實踐報道，CBL教學(xué)模式繼承了PBL教學(xué)模式中把實習(xí)學(xué)生作為教學(xué)主體的啟發(fā)式教學(xué)優(yōu)點，又彌補了PBL教學(xué)模式中存在的課本理論與臨床實際不能緊密結(jié)合的缺點[6]。同時CBL教學(xué)模式有利于教學(xué)雙方都將一種疾病作為一個整體來看，從而更好的掌握疾病的發(fā)展脈絡(luò)。本研究把自行設(shè)計的典型臨床病例為實施教學(xué)的切入點，通過對臨床病例的充分分析，提高醫(yī)學(xué)實習(xí)生的自主學(xué)習(xí)課本理論知識的能力和對臨床實際問題的解決能力，最后通過教師授課講解掌握主要知識點，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思考方式以及解決臨床中經(jīng)常遇到的實際問題的能力。

神經(jīng)外科學(xué)許多治療原則、診斷標(biāo)準(zhǔn)，診治方案，手術(shù)適應(yīng)證等變化較明顯，因此各類文獻報道的患者治療結(jié)果不一致甚至相反的現(xiàn)象。CBL教學(xué)模式很難從源頭上克服這種因神經(jīng)外科專業(yè)知識不斷更新給老師的教學(xué)和學(xué)生的學(xué)習(xí)帶來的困惑。因此濰坊醫(yī)學(xué)院又設(shè)計引入了循證醫(yī)學(xué)這一教學(xué)理念。循證醫(yī)學(xué)以設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)的隨機對照臨床試驗、系統(tǒng)性評價或Meta分析研究使結(jié)論更具可靠性和可信性，讓眾多臨床治療決策發(fā)生了根本的觀念性改變。可將循證醫(yī)學(xué)可以引入到現(xiàn)行的教學(xué)模式中，David Sackett教授在1992年首先提出EBM教學(xué)模式理念[7]，隨后歐美等國家在臨床實習(xí)教學(xué)過程成功引入了EBM教學(xué)模式，為實習(xí)生帶教提供了有效方法和途徑，在取得了滿意的效果。濰坊醫(yī)學(xué)院在臨床實踐帶教過程中注重培養(yǎng)實習(xí)學(xué)生的獨立思考能力，引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的批判性思維和科學(xué)的方法論，尤其是注重實證，以臨床證據(jù)為行動依據(jù)，注重依靠證據(jù)評價解決實際臨床問題[8]。

本研究表明采用CBL結(jié)合EBM教學(xué)模式的實驗組同學(xué)成績明顯高于對照組，即CBL結(jié)合EBM教學(xué)模式培養(yǎng)的實習(xí)學(xué)生學(xué)習(xí)成績優(yōu)于PBL模式培養(yǎng)的學(xué)生。因此，CBL結(jié)合EBM教學(xué)模式可以明顯地增加學(xué)生學(xué)習(xí)神經(jīng)外科的興趣，提高學(xué)生對于神經(jīng)外科學(xué)的認(rèn)知和理解，更有效的提高學(xué)習(xí)成績，對神經(jīng)外科臨床教學(xué)大有裨益。

[1]李永，康軍，趙景武，等．PBL結(jié)合多媒體教學(xué)模式在神經(jīng)外科臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].教育教學(xué)論壇，2014，5（26）：121-122.

[2]晏怡．PBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（20）：2831-2832.

[3]鮑民．PBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，28（11）：64-65.

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[5]李秀麗，章琳，李影娜，等.CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013，22（2）：377-380.

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Application of CBL Combining With EBM in Clinical Teaching of Neurosurgery

JIA Liyan1LIU Wei2ZHANG Zhen'guo21 Department of Neurosurgery, The

Affiliated Hospital of Weifang Medical College, Weifang Shandong 261031,China; 2 Clinical Medical College, Weifang Medical College, Weifang Shandong 261053, China

ObjectiveTo discuss the application of case based learning(case-based, learning, CBL) and evidence-based medicine (EBM) teaching model in department of neurosurgery practice teaching.MethodsSelected 60 students from 2011 gradeand five years of clinical medicine in our university as the subjects of study and randomly divided them into 2 groups,30 students in the control group were taught in the PBL (problem-based learning) model, 30 students in the experimental group were taught under the mode of CBL combined with EBM.After 4 weeks of practice, randomly selected a set of department of neurosurgery professional examination questions from the school question bank, and evaluated the effect of the 2 groups of students.ResultsCBL combined with EBM teaching model raises students' academic achievement obviously better than that of PBL model (P＜0.05).ConclusionCBL combined with EBM teaching model can be used in department of neurosurgery clinical teaching, which can significantly improve the learning effect of interns, increase students'interest in learning, and enhance students' ability to think independently and solve clinical problems.

CBL teaching; evidence-based medicine; teaching model;department of neurosurgery; clinical practice

G642

A

1674-9308（2017）14-0020-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.14.010

山東省高等醫(yī)學(xué)教育研究中心教育科研規(guī)劃課題（YJKT201559）

1 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濰坊 261031；2 濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053

劉偉