足母外翻的術(shù)后并發(fā)癥分析

朱明躍

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科,江蘇 南京 210012)

足母外翻是女性患者多見(jiàn)的一種足部畸形,主要表現(xiàn)為足母趾外翻、第一跖骨內(nèi)翻及第一跖骨頭內(nèi)側(cè)的足母囊炎,常伴發(fā)疼痛性胼胝、錘狀趾及骨關(guān)節(jié)炎等。足母外翻實(shí)際上包含兩部分概念:a)第一趾骨相對(duì)于第一跖骨的外翻畸形;b)第一跖骨相對(duì)于足縱軸線(xiàn)的內(nèi)翻畸形。

足母外翻的病因分為內(nèi)因和外因,內(nèi)在因素包括扁平足、第一跖骨內(nèi)翻、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膠原及神經(jīng)肌肉病變,第一跖趾關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及遺傳因素。而穿高跟尖頭鞋是導(dǎo)致足母外翻發(fā)生的外在因素。

足母外翻畸形一旦形成后,一般無(wú)法自行矯正[1]。足母外翻保守治療一般適用于輕度外翻、年輕的患者,包括穿寬松的鞋子、應(yīng)用支具等。而對(duì)于中重度外翻患者則需要手術(shù)治療[2]。早在 1974年 Helal等列出了 130種治療足母外翻的手術(shù) ,隨后增至 150余種[3],而現(xiàn)今各種足母外翻矯形術(shù)式已有 200多種[4]。 Keller術(shù)式曾廣泛使用,Mitchell和 Wilson截骨術(shù)在歐洲比較流行,而近年來(lái)小切口微創(chuàng)手術(shù)受到了年輕患者的歡迎[5],但不同術(shù)式都存在著不同的問(wèn)題,術(shù)后常會(huì)發(fā)生各種不同的并發(fā)癥,可嚴(yán)重影響手術(shù)療效。筆者就足母外翻術(shù)后各種并發(fā)癥作一些分析總結(jié)。

1 足母外翻畸形復(fù)發(fā)

足母外翻畸形復(fù)發(fā)是足母外翻矯形術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥 ,且嚴(yán)重程度和癥狀往往較術(shù)前加重。 Silver術(shù)式和 McBride術(shù)式主要用于松解外側(cè)軟組織,通過(guò)肌腱轉(zhuǎn)位調(diào)整跖趾受力不均衡,手術(shù)本身不能改變跖骨的內(nèi)翻畸形,如術(shù)中不徹底松解外側(cè)軟組織及攣縮的足母內(nèi)收肌,則跖趾仍受力不均,術(shù)后可再次發(fā)生足母外翻。此外,即使 Silver術(shù)式和 McBride術(shù)式術(shù)中徹底松解外側(cè)軟組織及足母內(nèi)收肌,遠(yuǎn)期效果仍不理想,常與骨性手術(shù)聯(lián)合使用[6]。Mitchell術(shù)式作為經(jīng)典的橫斷矯形截骨手術(shù),術(shù)后足母外翻畸形復(fù)發(fā)的發(fā)生率也相對(duì)較高。術(shù)后復(fù)發(fā)足母外翻患者也有一部分是因?yàn)槔^發(fā)足母外翻的病因未獲矯正,如足母外翻常繼發(fā)于扁平外翻足,如果不同時(shí)矯正扁平外翻足而只矯正足母外翻,那么術(shù)后遠(yuǎn)期畸形將復(fù)發(fā)。另外,術(shù)后對(duì)患足的支持固定也是導(dǎo)致足母外翻復(fù)發(fā)的重要原因。Okuda等[7]發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有一定程度的作用,認(rèn)為足母外翻術(shù)后的早期復(fù)發(fā)可能與外固定不足導(dǎo)致的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊拉伸有關(guān),也有人認(rèn)為術(shù)中適當(dāng)緊縮內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊是防止足母外翻術(shù)后外翻畸形復(fù)發(fā)的重要因素。

2 轉(zhuǎn)移性跖骨痛

轉(zhuǎn)移性跖骨痛也是足母外翻術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。由于在足母外翻術(shù)后處于足底受力分布改變,使第一跖骨外的其他跖骨應(yīng)力明顯增加,從而引起相應(yīng)負(fù)重跖骨疼痛。Wilson術(shù)式、Mayo術(shù)式及 Loison術(shù)式截骨矯正足母趾外展外翻,因第一跖骨承重減少,易導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性跖骨痛。Mitchell術(shù)式是經(jīng)典的橫斷矯形截骨手術(shù)[8],術(shù)后如跖骨向背側(cè)抬高大于 10°可能會(huì)引起轉(zhuǎn)移性跖骨痛。研究表明轉(zhuǎn)移性跖痛和第 1跖骨術(shù)后短縮程度呈正相關(guān)性,因此足母外翻患者前足轉(zhuǎn)移性跖骨痛是第 1跖列負(fù)重功能減退、外側(cè)跖骨頭過(guò)度負(fù)重的結(jié)果。Keller術(shù)式縮短了足母趾趾骨,使本來(lái)就喪失部分功能的足母趾跖屈力進(jìn)一步減弱,并且可使第一跖骨內(nèi)收加大,跖骨頭下籽骨系統(tǒng)向近側(cè)移位 ,造成橫弓繼續(xù)塌陷,轉(zhuǎn)移性跖骨痛加重[9,10]。李乃林也認(rèn)為 Keller術(shù)目前國(guó)內(nèi)外雖仍廣泛采用,能基本矯正足母外翻角大于 30°的老年人或有跖趾關(guān)節(jié)炎的患者,消除跖趾關(guān)節(jié)疼痛及足母囊炎,但足母外翻角雖得到了矯正,第一、二跖間角改善不明顯。加之足母長(zhǎng)屈伸肌肌張力減低,行走時(shí)蹬地?zé)o力,加重了跖骨頭負(fù)重并使負(fù)重點(diǎn)外移,橫弓進(jìn)一步塌陷[11]。Austin[12]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn) ,采用 Chevron截骨術(shù)能夠取得較好療效,所有病例未出現(xiàn)跖骨頭缺血性壞死并發(fā)癥,但第一跖骨短縮,少數(shù)病例出現(xiàn)其轉(zhuǎn)移性跖骨痛。另外微創(chuàng)手術(shù)在治療重度足母外翻患者時(shí)也容易并發(fā)轉(zhuǎn)移性跖骨痛[13]。

3 足母內(nèi)翻畸形

足母內(nèi)翻畸形是足母外翻矯形術(shù)后一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥,是由于足母趾內(nèi)翻力量較之拮抗力量明顯占優(yōu)勢(shì)導(dǎo)致的足母趾內(nèi)翻,往往合并足母趾錘狀趾等,疼痛癥狀較術(shù)前更嚴(yán)重,且后期極易出現(xiàn)退行性骨關(guān)節(jié)炎。其發(fā)生多因過(guò)多切除跖骨頭內(nèi)側(cè)骨質(zhì),如第一跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)使第一跖骨短縮,術(shù)后易形成足母指內(nèi)翻畸形[14]。其他原因有單純行軟組織重建術(shù)矯正足母外翻畸形時(shí)過(guò)度緊縮重疊縫合第 1趾跖關(guān)節(jié)(metatarsal-phalangeal joint,MPJ)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、術(shù)后長(zhǎng)期固定足母趾于過(guò)度內(nèi)翻位、跖骨截骨時(shí)過(guò)度矯正跖骨間角(interosseous metatarsal angle,IMA)使其變?yōu)樨?fù)數(shù)和足母外翻矯形術(shù)后足母趾外展、內(nèi)收肌力失衡。此外,足母趾外側(cè)籽骨切除術(shù)后、第 1跖骨骨折治療后畸形愈合甚至足母趾燒傷治療后均有發(fā)生醫(yī)源性足母內(nèi)翻的報(bào)道。Mcbride術(shù)式對(duì)外側(cè)軟組織松解過(guò)度,同時(shí)對(duì)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮力度過(guò)大,導(dǎo)致術(shù)后足母內(nèi)翻發(fā)生率明顯增大。 Banks認(rèn)為單靠緊縮內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊矯正外觀,術(shù)后易出現(xiàn)足母內(nèi)翻[15]。另外反 Autin術(shù)式如過(guò)度矯正 IMA使其變?yōu)樨?fù)數(shù),也易引起足母內(nèi)翻 ,因此術(shù)中應(yīng)在松解軟組織攣縮后重新評(píng)價(jià)足母內(nèi)翻程度,以確定在常規(guī)軟組織平衡手術(shù)后是否需繼續(xù)行截骨術(shù)矯正。在術(shù)中緊縮內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊要適度,過(guò)度緊縮重疊縫合第 1MPJ內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊,將加大足母內(nèi)翻概率。

4 第一跖骨缺血性壞死

跖骨頭的血運(yùn)源于兩個(gè)途徑:骨內(nèi)途徑和骨外途徑。行跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)時(shí)骨內(nèi)途徑截?cái)?骨外途徑若再因關(guān)節(jié)囊破壞嚴(yán)重而截?cái)?就可造成血運(yùn)不足而出現(xiàn)跖骨缺血性壞死,而足母外翻矯形術(shù)中內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊破壞是必然的,故保護(hù)其他關(guān)節(jié)囊的血運(yùn)顯得尤為重要。因此跖骨遠(yuǎn)端截骨伴外側(cè)軟組織松解時(shí)跖骨頭壞死相對(duì)較高[16]。最常發(fā)生于跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)后,如 Mitchell和 Reverdin手術(shù)結(jié)合或不結(jié)合關(guān)節(jié)外側(cè)松解手術(shù)。 Shereff報(bào)道跖骨頭的血運(yùn)主要通過(guò)從第跖骨背外側(cè)的跖背動(dòng)脈供應(yīng),在跖骨遠(yuǎn)端截骨手術(shù)時(shí) ,當(dāng)松解足母收肌腱和外側(cè)關(guān)節(jié)囊時(shí),有可能傷及供應(yīng)跖骨頭的血管。Chevron術(shù)式截骨在松質(zhì)骨內(nèi)完成,跖骨短縮少,可縮小 IMA和近端關(guān)節(jié)固定角 (proximal articular set angle,PASA),但也可并發(fā)第一跖骨缺血性壞死[17]。另外局部感染亦是造成跖骨頭壞死的一個(gè)重要原因[18]。第一跖骨缺血性壞死的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道差別很大。Wallace總結(jié) 13952例跖骨遠(yuǎn)端截骨病例,15例(0.11%)發(fā)生跖骨頭缺血性壞死。其中 13例發(fā)生于Chevron手術(shù)后,2例發(fā)生于 Scarf手術(shù)后。發(fā)生壞死的病例都同時(shí)作了軟組織松解和截骨固定。 Johnston總結(jié)了 11篇文章 2089個(gè)病例,沒(méi)有跖骨頭缺血性壞死的病例報(bào)道。

5 跖骨截骨延遲愈合或不愈合

跖骨截骨后 6～8個(gè)月沒(méi)有發(fā)生愈合稱(chēng)之為不愈合,截骨后 4～6個(gè)月沒(méi)有完全愈合稱(chēng)之為遲緩愈合。跖骨截骨延遲愈合或不愈合發(fā)生率較低[19],癥狀主要為局部的疼痛腫脹。其發(fā)生原因除一些全身性因素如長(zhǎng)期使用激素、糖尿病、放射治療等外,常見(jiàn)的局部因素有感染、骨斷端接觸不良、過(guò)度剝離骨膜、內(nèi)固定不牢固、患足過(guò)早負(fù)重等。在進(jìn)行 Scarf術(shù)式和 Ludloff術(shù)式時(shí)需要堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,以避免不愈合的發(fā)生。對(duì)內(nèi)固定不牢靠的患者,術(shù)后均應(yīng)限制足部負(fù)重,直至X線(xiàn)片證實(shí)骨愈合后方可逐漸負(fù)重。Chevron術(shù)式其截骨面對(duì)合后很穩(wěn)定,文獻(xiàn)報(bào)道未發(fā)生不愈合者。另外骨質(zhì)疏松患者由于內(nèi)固定發(fā)生失效可能性相對(duì)較大,常會(huì)并發(fā)跖骨截骨延遲愈合或不愈合。術(shù)中截骨處對(duì)合位置較差、骨膜剝離過(guò)多也會(huì)引起延遲愈合或不愈合。

6 第一趾骨活動(dòng)受限

主要表現(xiàn)在跖趾關(guān)節(jié)。凡影響到關(guān)節(jié)的手術(shù)均可造成活動(dòng)受限,對(duì)關(guān)節(jié)騷擾越大則術(shù)后瘢痕形成越廣泛,關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙可能性就越大,因此在跖趾關(guān)節(jié)周?chē)g(shù)式中此類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。 Keller術(shù)式和 Mayo術(shù)式可并發(fā)第一趾骨活動(dòng)受限,另外此類(lèi)并發(fā)癥不僅與術(shù)式選擇有關(guān),而且與手術(shù)操作技術(shù)關(guān)系也很密切。早期關(guān)節(jié)功能鍛煉和理療有助于減輕第一趾列活動(dòng)受限程度。

7 疼痛性胼胝

第一跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)后第一跖骨短縮,第二跖骨頭過(guò)度緊張疲勞,常發(fā)生難以對(duì)付的跖側(cè)疼痛性胼胝。生物力學(xué)研究表明,疼痛性胼胝體的發(fā)生和足底壓力的變化關(guān)系密切,兩者呈正相關(guān)性。跖趾關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴(lài)于足底跖筋膜系統(tǒng)和伸屈肌腱之間的平衡,第一跖骨過(guò)度短縮,對(duì)足受力平衡會(huì)造成巨大影響。但此影響可以通過(guò)截骨遠(yuǎn)端跖骨塊足夠的跖移、跖屈來(lái)防止或減少發(fā)生。即通過(guò)截骨遠(yuǎn)端跖骨塊足夠的跖移、跖屈來(lái)彌補(bǔ)因短縮引起的內(nèi)側(cè)縱弓高度的減小及內(nèi)側(cè)縱弓頂角的增大,防止或減少第二跖骨頭跖側(cè)胼胝的發(fā)生[20]。

8 跖骨畸形愈合

足母外翻術(shù)后跖骨并發(fā)畸形愈合主要表現(xiàn)有:跖骨短縮、跖骨背伸(上抬)與跖骨成角愈合。任何跖骨截骨術(shù)術(shù)后都會(huì)發(fā)生不同程度的跖骨短縮,如 Chevron手術(shù)一般短縮 2 mm左右。而 Mitchell手術(shù)、基底閉合楔形截骨術(shù)、小切口跖骨頸部截骨術(shù)等術(shù)式都會(huì)有較大的短縮。不能將正常的短縮視為畸形,一般將術(shù)后短縮 5 mm以上者視為并發(fā)跖骨短縮畸形。跖骨短縮后,有可能對(duì)足母趾的負(fù)重能力有影響,有發(fā)生因外側(cè)足趾轉(zhuǎn)移性負(fù)重引起的跖骨痛的可能,患者感覺(jué)足母趾不能負(fù)重。跖骨基底弧形截骨術(shù)后最常發(fā)生跖骨頭背伸畸形,因截骨處固定不牢固或術(shù)后過(guò)早負(fù)重引起。此畸形也可引起術(shù)后跖骨痛,嚴(yán)重的背伸還可引起足母趾僵硬,出現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限。足母外翻矯形后若跖骨截骨愈合后環(huán)骨有 30°以上的成角畸形,應(yīng)視為并發(fā)跖骨畸形愈合,多因截骨后固定失敗或未行內(nèi)固定的術(shù)后患者不配合外固定造成,可考慮行跖骨頭頸部截骨糾正背伸,也可直接短縮過(guò)長(zhǎng)的外側(cè)跖骨或抬高外側(cè)跖骨,減少外側(cè)跖骨頭的負(fù)重。

9 應(yīng)力性骨折

足母外翻第一跖骨截骨術(shù)后,除因術(shù)者技術(shù)不足所致的應(yīng)力集中導(dǎo)致克氏針斷裂或跖骨骨折外,由于第一跖骨短縮,不能長(zhǎng)時(shí)期傳導(dǎo)負(fù)重,后期中央跖骨頭負(fù)重比率增加[21],骨小梁結(jié)構(gòu)易受到累積性應(yīng)力的作用,這種應(yīng)力的過(guò)度集中易產(chǎn)生應(yīng)力性骨折[22]。

近年來(lái),跖籽系統(tǒng)中“籽骨半脫位”被認(rèn)為是足母外翻的重要病理因素[23,24]。對(duì)于穿高跟尖鞋的人群,足母趾外翻導(dǎo)致內(nèi)側(cè)拓趾關(guān)節(jié)囊緊張,產(chǎn)生對(duì)第一跖骨頭的牽拉力,跖骨內(nèi)翻導(dǎo)致籽骨相對(duì)半脫位,跖骨籽骨系統(tǒng)發(fā)生附著肌群的力量失衡。對(duì)于遺傳性足母外翻患者,多有明顯的跖骨內(nèi)翻,籽骨相對(duì)半脫位,于是,跖骨籽骨系統(tǒng)力量失衡而發(fā)生跖趾關(guān)節(jié)半脫位,導(dǎo)致足母外翻逐漸加重。但足母外翻術(shù)后籽骨復(fù)位程度與足母外翻療效的關(guān)系目前尚不清楚,有待進(jìn)一步研究。

要減少足母外翻并發(fā)癥,提高手術(shù)療效,筆者認(rèn)為手術(shù)治療的關(guān)鍵在于矯正增大的足母外翻角、跖骨間(interosseous metatarsal,IM)、脛側(cè)籽骨位置 (tibial sesamoid position,TSP)、跖趾關(guān)節(jié)半脫位及第 1跖骨內(nèi)翻。術(shù)前要根據(jù)X線(xiàn)片注意 PASA有無(wú)增大,IMA具體數(shù)值;避免過(guò)緊縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊或長(zhǎng)期將足母趾固定于內(nèi)翻位;避免采用第一跖骨截骨術(shù)式,如采用應(yīng)給予堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。但同時(shí),足母外翻手術(shù)并發(fā)癥種類(lèi)多,程度變化不等,很難做到完全避免。因此對(duì)于不同程度的足母外翻畸形,如何選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法及術(shù)后根據(jù)足母外翻患者病理變化的差異性制定合理固定方案,仍是今后研究的方向。

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