膿毒癥早期集束化治療中規(guī)范培訓對其治療依從性的影響

沈輝，董雙雄，陳姚

（新疆克拉瑪依獨山子人民醫(yī)院，新疆維吾爾833699）

膿毒癥早期集束化治療中規(guī)范培訓對其治療依從性的影響

沈輝，董雙雄，陳姚

（新疆克拉瑪依獨山子人民醫(yī)院，新疆維吾爾833699）

目的研究膿毒癥早期集束化治療中規(guī)范培訓對其治療依從性的影響。方法收集2013年1月～2015年8月本院收治膿毒癥早期集束化治療患者200例，了解集束化治療的依從性。結果兩組患者的一般資料分析中，性別、年齡、APACHEⅡ評分、病因均無統(tǒng)計學意義。對于3 h使用抗生素、使用碳青霉烯類抗生素、3 h內留取病原菌標本、體復蘇6 h內EGDT達標、使用晶體液復蘇為主的發(fā)生率等，培訓后的數(shù)值與培訓前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論膿毒癥早期集束化治療中進行規(guī)范培訓能夠有助于其提高治療的依從性。

膿毒癥；早期集束化治療；規(guī)范培訓；依從性

膿毒癥是一種因嚴重創(chuàng)傷、感染、燒傷、休克或大手術后所引起的全身炎癥反應綜合征，是導致危重患者死亡的重要原因，可發(fā)展為重度膿毒癥。血流動力學紊亂被認為是嚴重膿毒和膿毒性休克中出現(xiàn)的典型特征之一，實施早期的集束化治療有明確的目的，為了優(yōu)化血流動力學狀態(tài)和器官灌注，以及一定程度上逆轉器官的功能損害，而液體復蘇正是其中的關鍵點之一[1]。從2004年和2008年“嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南”中都能夠看出集束化治療所包含的重要意義[2]。所以本文將2013年1月～2015年8月本院收治膿毒癥早期集束化治療患者200例，了解集束化治療的依從性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2013年1月～2015年4月收治膿毒癥早期集束化治療患者200例。其中包括女110例和男90例，平均年齡(64.0±6.5)歲，對全部患者都依據(jù)的是2008年國際膿毒癥定義會議最新診斷標準。其中嚴重膿毒癥180例，感染性休克20例，肺部感染183例，腹部感染17例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法包括定點理論培訓以及會診指導等手段。收集2013年1月～2015年8月本院收治的膿毒癥早期集束化治療患者共200例，并對本院相關醫(yī)護工作者接受了該治療方案方面的培訓。對200例患者不僅進行了培訓前的回顧性調查，還對其進行了培訓后的前瞻性研究。收集他們的一般資料。將1天內的達標病例數(shù)記錄下來。最后分析醫(yī)護工作者對該治療方案所表現(xiàn)出的依從性情況。

1.2.2 依從性指標[3]1 h內結束乳酸測定、2 h內放置深靜脈、3 h內使用抗生素、使用廣譜抗生素、半天內乳酸下降或原乳酸≤2 mmol/L、3 h內留取病原菌標本、使用抗生素前留取病原菌標本、雙上肢留取病原菌標本、體復蘇6 h內EGDT達標、使用晶體液復蘇為主。

1.2.3 集束化治療方案（1）在診斷確定兩小時內放置深靜脈導管，同時對中心靜脈壓（Central venous pressure， CVP）進行檢測。（2）診斷確定3 h內使用廣譜抗菌藥物。（3）診斷成立6 h內早期導向治療（EGDT）應當達標。（4）診斷成立12 h內乳酸出現(xiàn)下降或者原乳酸不超過2 mmol/L。（5）使用抗菌藥物前留取病原微生物標本并且培養(yǎng)之。6 h EGDT標準為[4]：（1）CVP保持在8～12 mmHg范圍（使用呼吸機的情況下，其范圍為12～15 mmHg）；（2）平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）≥65 mmHg和（或）收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）≥90 mmHg。

1.3 統(tǒng)計學方法利用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用c2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料對比兩組患者的一般資料分析中，性別、年齡、APACHEⅡ評分、病因均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者臨床資料對比

2.2 患者培訓前后依從性比較對于3 h使用抗生素、體復蘇6 h內EGDT達標、使用碳青霉烯類抗生素、使用晶體液復蘇為主的發(fā)生率、3 h內留取病原菌標本等，培訓后的數(shù)值與培訓前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 患者培訓前后依從性比較[n(%)]

3 討論

膿毒癥是因全身性感染導致多器官功能損害為特征的臨床綜合征，其發(fā)病率及病死率均很高。近年來對膿毒癥的研究中，其發(fā)病率增加了91.3%，每年的增長速度已達到1.5%～8%。目前對膿毒癥的治療多主張積極有效抗感染，為治療膿毒癥重要措施之一，但由于多種抗生素的聯(lián)合使用導致細菌耐藥性情況嚴重，使膿毒癥的臨床治療效果并不樂觀。進行集束化治療的原因，不僅在于它有助于督促臨床醫(yī)生自覺落實重癥膿毒和膿毒性休克治療指南中的各項措施，并嚴格其治療行為，而且還在于其能夠提高指南的可行性及其依從性，最終起到落實指南和改善患者預后的雙重目的和相互統(tǒng)一[5]。在早期集束化的治療過程中，血流動力學監(jiān)測和治療起著不可或缺的作用，因該階段強烈的時間緊迫性，需在一兩個小時內成功放置中心靜脈導管，并實時監(jiān)測CVP和ScvO2等關鍵數(shù)值，還需要實施液體復蘇，在六小時內實現(xiàn)上述目標，同時需實施監(jiān)測和相應的調整治療，以保證血流動力學的穩(wěn)定性[6]。

通過盡早的集束化治療目標，主要在于改善嚴重膿毒和膿毒性休克患者的預后。Rivers的研究表明，若能在六小時內實施且順利完成早期目標性血流動力學支持治療，則患者的病死率會出現(xiàn)顯著的下降[7]。德國的一項單中心回顧性研究中，對30例感染性休克患者給予標準化治療后，該醫(yī)院的病死率也出現(xiàn)了顯著的下降[8]。美國一項研究表明，若將集束化治療作為膿毒性休克的標準化治療方案，患者一個月內的病死率由48.5%下降至31%。

所以本研究收集2013年1月～2015年8月本院收治膿毒癥早期集束化治療患者200例，了解集束化治療的依從性。研究結果指出，兩組患者的一般資料分析中，性別、年齡、APACHEⅡ評分、病因均無統(tǒng)計學意義。對于3 h使用抗生素、使用碳青霉烯類抗生素、3 h內留取病原菌標本、體復蘇6 h內EGDT達標、使用晶體液復蘇為主的發(fā)生率等，培訓后的數(shù)值與培訓前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

綜上所述，通過實施早期集束化治療方案方面的專門培訓，醫(yī)護人員對集束化治療的依從性顯著提高，嚴重膿毒和膿毒性休克的病死率也出現(xiàn)了明顯的下降，因此值得在臨床上推廣和應用。

[1]IzziardAS，RizzoniD，Agabiti-RoseiE，etal. Smallarterystructureandhypertension:adaptive changes and target organ damage[J].Journal of Hypertension,2005,23(23):247-250.

[2]侯有華.膿毒癥的診斷與治療新進展[J].安徽醫(yī)學,2011,08 (11):1205-1207.

[3]何健卓.血必凈對嚴重膿毒癥血流動力學影響及內皮功能相關性研究[D].廣州中醫(yī)藥大學,2014.

[4]戴新貴,付春來,蔡業(yè)平,等.規(guī)范化培訓對基礎醫(yī)院膿毒癥集束化治療依從性的影響[J].當代醫(yī)學,2015,21(20):12-13.

[5]代傳揚,謝興宇,江元瓊.嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者早期集束化治療依從性調查[J].貴州醫(yī)藥,2016,40(4):417-419.

[6]OrlandiRR,KenndyDW.Revisionendoscopicfrontal sin us surgery.Otolaryngol[J].Clin North Am，2012,34 (1):77-90.

[7]Koreas GB.Combine traditionalChinese andWestern medicine clinical results[M].Rev EndocrMetaDisord,2013：73.