腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)的效果

祝長(zhǎng)華，萬(wàn)筱春，胡潯科

（江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院普外一科，江西景德鎮(zhèn)333000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)的效果

祝長(zhǎng)華，萬(wàn)筱春，胡潯科

（江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院普外一科，江西景德鎮(zhèn)333000）

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)的效果。方法選取本院2014年3月～2016年4月收治的21例遲發(fā)性膽漏患者的臨床資料進(jìn)行研究。對(duì)患者實(shí)施經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)進(jìn)行治療，觀察患者治療效果。結(jié)果行開(kāi)腹手術(shù)后，3例患者術(shù)中證實(shí)膽囊床迷走膽管漏，縫合漏口，3例患者證實(shí)肝總管側(cè)壁漏，行肝總管側(cè)壁修補(bǔ)和T管引流，其余患者行內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)后均治愈；隨訪1～3年均無(wú)復(fù)發(fā)，治療效果良好。結(jié)論經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏具有較好的效果，能夠最大限度的減輕患者疼痛，降低并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；遲發(fā)性膽漏；經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)

膽漏是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）后一種比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，LC引發(fā)的膽漏一般分為遲發(fā)性膽漏和急發(fā)性膽漏，而遲發(fā)性膽漏一般發(fā)生在術(shù)后72 h以上，而急發(fā)性膽漏一般發(fā)生在術(shù)后24～48 h內(nèi)[1]。近幾年，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和操作技術(shù)的提高，術(shù)后急發(fā)性膽漏性膽漏發(fā)生率逐漸降低，而術(shù)后遲發(fā)性膽漏逐漸增多。臨床上必須注重腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏的治療[2]。內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)是一種比較好的治療術(shù)后遲發(fā)性膽漏的治療方案，本次研究主要分析經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏的效果，并做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料隨機(jī)選取本院2014年3月～2016年4月收治的21例遲發(fā)性膽漏患者的臨床資料進(jìn)行研究，所有患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。男10例，女11例；年齡34～65歲，平均年齡（45.24±2.57）歲；18例患者膽囊結(jié)石，其中3例萎縮性膽囊炎,9例急性膽囊炎結(jié)石頸部嵌頓。3例膽囊息肉，8例膽囊壤三角區(qū)有不同程度的粘連，而且伴有組織纖維疤痕化。術(shù)后反復(fù)檢查膽囊三角區(qū)未見(jiàn)膽管損傷和出血。術(shù)后放置引流管，LC術(shù)后第1天囑咐患者進(jìn)食流質(zhì)類食物，1～2 d后拔除腹腔引流管，3～4 d因體溫正常，無(wú)腹痛、無(wú)黃疸出院；6～11 d患者突發(fā)劇烈腹痛，并進(jìn)行性加重，B超檢查發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)有不同程度的積液，B超定位膽汁、膽管無(wú)擴(kuò)張，實(shí)驗(yàn)室檢查：患者血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比例升高。

1.2 方法患者入院后，仔細(xì)觀察患者手術(shù)錄像資料，并了解患者病情，入院當(dāng)天急診行以胰膽管造影檢查，6例膽囊管殘端造影外漏，3例膽囊息肉手術(shù)后證實(shí)為膽囊床迷走膽管漏，縫合漏口，腹腔沖洗引流。另外1例確診為肝總管側(cè)壁漏，行肝總管側(cè)壁修復(fù)+T管引流；其余的患者行ERCP檢查，發(fā)現(xiàn)有4例患者為膽囊管匯合部以下膽總管，4例為膽漏部位于膽總管。然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管處理，導(dǎo)管必須要越過(guò)膽漏部位行ENBD，與此同時(shí)右下腹腔穿刺置管負(fù)壓引流，術(shù)后囑咐患者必須禁食，并給予患者保肝、抗炎和一系列的支持治療，并注意維持患者水電解質(zhì)平衡，同時(shí)給予患者適當(dāng)?shù)纳L(zhǎng)激素治療。術(shù)后注意記錄患者每天引流量，并觀察患者體溫狀態(tài)和腹痛情況。定期監(jiān)測(cè)患者尿淀粉酶、血常規(guī)等；并囑咐患者定期做B超檢查，5～7 d后腹腔引流無(wú)液體流出，B超后未見(jiàn)腹腔積液，拔除引流管，7～12 d后行經(jīng)鼻膽管造影無(wú)造影劑外溢等。

2 結(jié)果

行開(kāi)腹手術(shù)后，3例患者術(shù)中證實(shí)膽囊床迷走膽管漏，縫合漏口，3例患者證實(shí)肝總管側(cè)壁漏，行肝總管側(cè)壁修補(bǔ)和T管引流，其余患者行內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)后均治愈；隨訪1～3年均無(wú)復(fù)發(fā)，治療效果良好，膽漏情況和其他詳細(xì)信息見(jiàn)表1。

表1 患者膽漏情況和治療結(jié)果

3 討論

LC術(shù)后遲發(fā)性膽漏是一種比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，在臨床治療中發(fā)生率比較高，臨床處理難度比較大，這些因素往往成為醫(yī)療糾紛的主要因素，目前已經(jīng)成為醫(yī)院重要解決問(wèn)題之一[3]。LC術(shù)后遲發(fā)性膽漏一般發(fā)生于術(shù)后1周左右，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)顯示，此病的臨床特點(diǎn)是由于手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膽管損傷，術(shù)后患者也沒(méi)有膽汁樣液體引出，而且患者術(shù)后無(wú)發(fā)熱現(xiàn)象，表面看上去恢復(fù)情況比較好，出院后患者突發(fā)腹痛。LC術(shù)后膽漏一般發(fā)生在術(shù)后1周左右，引流管引出膽汁、造影劑溢出膽管、未發(fā)現(xiàn)膽管損傷和膽漏，術(shù)后無(wú)膽汁樣液體流出，近期恢復(fù)良好；膽漏破口小，一般多為副膽管、膽總管出現(xiàn)小破口而導(dǎo)致。

3.1 遲發(fā)性膽漏原因分析遲發(fā)性膽漏發(fā)生、發(fā)展比較隱匿，術(shù)后較短的時(shí)間內(nèi)很難發(fā)現(xiàn)。范育林[5]等專家研究發(fā)現(xiàn)LC后膽管損傷大多是由于手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用了單極高頻電凝。膽囊三角區(qū)重度粘連、組織纖維化等，再加上患者解剖難度比較大，當(dāng)單極高頻電凝在膽囊三角處操作的過(guò)程中，由于和肝總管或膽道變異損傷迷走膽管和副膽管等，導(dǎo)致對(duì)肝總管或右肝管造成一定的損傷[4]?；诖?，臨床上應(yīng)用LC手術(shù)治療的過(guò)程中要盡可能的少使用電鉤，可以用可吸收生物夾代替電鉤。在短時(shí)間因?yàn)閾p傷程度比較輕，損傷范圍比較小，經(jīng)過(guò)1周的處理，灼傷膽管壁可能會(huì)出現(xiàn)壞死、組織變形，導(dǎo)致膽汁流入腹腔，引發(fā)膽汁性腹膜炎。如果患者局部炎癥比較重，而且發(fā)生明顯的粘連，則會(huì)出現(xiàn)肝上或者肝下的包裹性積液，經(jīng)右結(jié)腸旁溝流入盆腔；如果患者局部炎癥比較輕，膽汁會(huì)溢入腹腔各個(gè)部位，造成彌漫性腹膜炎[5]。

3.2 遲發(fā)性膽漏的臨床特點(diǎn)分析經(jīng)過(guò)對(duì)本次研究患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性膽漏患者具有以下幾個(gè)方面特點(diǎn)：首先患者手術(shù)比較順利，術(shù)中沒(méi)有明顯膽管損傷和膽漏現(xiàn)象，也沒(méi)有明顯的手術(shù)失誤；術(shù)后恢復(fù)良好，患者發(fā)病一般在術(shù)后1周左右；部分患者表現(xiàn)為典型的腹膜炎癥狀，大部分患者表現(xiàn)為彌漫性、局限性腹膜炎，多發(fā)生于術(shù)中解剖、分離漏口明顯的病例中，以右肝管為主；漏口均比較小，呈圓形，針尖樣大?。辉缙贐超檢查腹腔肝腎隱窩及下腹部可能探不到積液，2～3 d后比較明顯。依據(jù)遲發(fā)性膽漏的特點(diǎn)，可以給臨床診斷和治療提供科學(xué)的依據(jù)。

3.3 遲發(fā)性膽漏的治療臨床上對(duì)遲發(fā)性膽漏的治療一般采用剖腹探查、腹腔引流以及T管引流的方法，這些手術(shù)方法雖然能夠取得較好的治療效果，但是對(duì)患者的創(chuàng)傷比較大，容易引發(fā)并發(fā)癥，比如膈下感染、腹膜炎以及肺部感染等，術(shù)后降低患者生活質(zhì)量[6]。近幾年，隨著內(nèi)鏡和介入技術(shù)的發(fā)展，以上幾種方法逐漸被淘汰，臨床上開(kāi)始使用腹腔鏡、B超引導(dǎo)下置管引流為微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，這些手術(shù)方式能夠達(dá)到和開(kāi)腹手術(shù)同樣的治療效果，而且對(duì)患者的創(chuàng)傷比較小，恢復(fù)快等特點(diǎn)，所以微創(chuàng)手術(shù)一般比較容易被患者所接受。本次研究采用的治療方法是經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)，這種手術(shù)治療方法相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛少、恢復(fù)快等特點(diǎn)；能夠有效避免患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，特別是對(duì)于一些危重型患者，應(yīng)用這種治療方法比較安全、而且能夠提高患者治療滿意度；這種手術(shù)方法不需要再次行開(kāi)腹手術(shù)，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而且操作簡(jiǎn)單、安全可靠；通過(guò)腹腔引流能夠迅速控制膽汁腹腔滲漏，有效降低膽汁對(duì)患者造成的刺激；另外在治療過(guò)程中可以使用分離鉗代替電鉤，減輕對(duì)患者組織的銳性損傷，提高患者治療效果。本次研究結(jié)果顯示：對(duì)患者不同類型和原因引發(fā)的遲發(fā)性膽漏患者行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療后，患者均得到了很好的治療，沒(méi)有術(shù)后并發(fā)癥，隨訪1～3年均無(wú)復(fù)發(fā)，治療效果良好。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏應(yīng)用經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)進(jìn)行治療具有較好的效果，不僅能夠降低患者疼痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且減少患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]謝斌輝,王小農(nóng),劉鳳恩，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏10例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(18):3104-3106.

[2]謝如鋼,孫喜太,孫凱，等.經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2009,9(17): 3310-3311.

[3]陳勇,息穎,李金龍，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏12例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(11):1010-1012.

[4]劉培萬(wàn),保紅平,李奎，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(3):215-217.

[5]范育林,唐為志,盛華嵩，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏的原因分析及處理對(duì)策[J].肝膽胰外科雜志,2015,27(4): 331-333.

[6]張健,應(yīng)榮超,封光華，等.內(nèi)鏡聯(lián)合經(jīng)皮置管引流治療腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28 (1):31-33.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.20.063