3種不同植皮方法在大面積燒傷創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用效果觀察

張文仕 周文濤 謝恩光

(梅州市中醫(yī)醫(yī)院燒傷科，廣東 梅州 514000)

3種不同植皮方法在大面積燒傷創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用效果觀察

張文仕 周文濤 謝恩光

(梅州市中醫(yī)醫(yī)院燒傷科，廣東 梅州 514000)

目的 對(duì)比分析3種不同植皮方式在修復(fù)大面積燒傷創(chuàng)面中的療效。方法 選取87例大面積燒傷患者隨機(jī)分為A、B、C三組，A組患者給予郵票皮植皮，B組患者給予meek植皮，C組患者給予微粒皮植皮，比較三組患者植皮成活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、1% TBSA治療費(fèi)用、一期愈合率、死亡率及康復(fù)效果。結(jié)果 A組患者植皮成活率最高，其次是B組，C組患者植皮存活率最低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A、B兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組患者較A、B兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著延長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C組患者治療費(fèi)用最高，其次是B組，A組患者治療費(fèi)用最低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A、B兩組患者一期愈合率、死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組患者較A、B兩組患者一期愈合率顯著降低，死亡率顯著升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，三組患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組患者康復(fù)效果最優(yōu)，其次是A組患者，C組患者康復(fù)效果最差，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 不同植皮方式修復(fù)大面積燒傷創(chuàng)面的效果不經(jīng)相同，在臨床實(shí)際應(yīng)用中要根據(jù)患者具體燒傷面積、燒傷深度面積及家庭經(jīng)濟(jì)狀況選擇合適的植皮方法。

郵票皮植皮；meek植皮；微粒皮片植皮；大面積燒傷

燒傷是指患者皮膚或者組織受到蒸汽、熱液、火焰、高溫氣體和金屬的損傷，嚴(yán)重的患者傷及到其皮下組織和黏膜，并且多數(shù)患者在燒傷后會(huì)發(fā)生感染，對(duì)患者的生命造成威脅[1]。為了避免患者出現(xiàn)感染，對(duì)于深Ⅱ°以上的燒傷患者在治療后需要立刻清除壞死組織，但是術(shù)后為了有效避免因液體流失造成的感染，挽救患者的生命，在清除壞死組織后要對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，因此在創(chuàng)面清除干凈后要采取合理的植皮方法避免術(shù)后感染的發(fā)生[2]。手術(shù)植皮修復(fù)是目前治療大面積燒傷的主要方法，目前主要植皮方式有郵票植皮、meek植皮、自體微粒皮等，不同的植皮方法治療效果不盡相同，本研究旨在對(duì)比分析不同植皮方式在修復(fù)大面積燒傷創(chuàng)面中的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年3月—2015年2月本院燒傷科收治的87例大面積燒傷患者，燒傷面積超過60%，深度超過Ⅱ°，排除合并嚴(yán)重臟器功能衰竭、嚴(yán)重的高血壓、糖尿病、COPD、精神障礙、妊娠期和哺乳期婦女；采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B、C組，A組患者男20例，女9例，年齡20～62歲，平均年齡(40.87±7.10)歲，燒傷原因：熱液12例，火焰15例，其他2例，燒傷面積61%～97%TBSA，平均燒傷面積(76.38±5.26)%TBSA，深度創(chuàng)傷面積42%～76%TBSA，平均深度創(chuàng)傷面積(52.14±3.76)%TBSA，燒傷至入院時(shí)間1～5 h，平均燒傷至入院時(shí)間(3.15±0.92)h；B組患者男22例，女7例，年齡21～65歲，平均年齡(41.34±6.98)歲，燒傷原因：熱液11例，火焰17例，其他1例，燒傷面積62%～98%TBSA，平均燒傷面積(76.76±5.12)%TBSA，深度創(chuàng)傷面積45%～77%TBSA，平均深度創(chuàng)傷面積(52.45±3.65)%TBSA，燒傷至入院時(shí)間1～5 h，平均燒傷至入院時(shí)間(3.09±0.87)h；C組患者男21例，女8例，年齡22～64歲，平均年齡(41.00±6.45)歲，燒傷原因：熱液9例，火焰19例，其他1例，燒傷面積63%～98%TBSA，平均燒傷面積(76.89±5.05)%TBSA，深度創(chuàng)傷面積45%～75%TBSA，平均深度創(chuàng)傷面積(52.21±4.03)%TBSA，燒傷至入院時(shí)間1～5 h，平均燒傷至入院時(shí)間(3.11±0.62)h，三組患者性別、年齡、燒傷原因、燒傷面積、深度燒傷面積及燒傷至入院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，所有患者家屬均簽署知情同意書，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審查備案。

1.2 治療方法 傷者入院后立即補(bǔ)液，嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、心率等生命體征，尤其是患者的呼吸頻率，對(duì)于呼吸道嚴(yán)重灼傷的患者，氣管切開輔助通氣，對(duì)于呼吸正常但是無法正常供氧的患者，呼吸機(jī)輔助呼吸，糾正患者電解質(zhì)紊亂，調(diào)節(jié)酸解平衡，預(yù)防低蛋白血癥，抗生素積極抗感染治療，患者進(jìn)入手術(shù)室后行氣管插管全身麻醉，行削痂和切痂手術(shù)后進(jìn)行植皮手術(shù)，A組患者給予郵票植皮的方法，植皮面積0.5 cm×0.5cm，根據(jù)創(chuàng)面適當(dāng)調(diào)整植皮面積，但是最大面積不超過1 cm×1 cm，植皮成功后為避免傷口裂開，使用彈力繃帶壓迫傷口[3]；B組患者給予meek植皮，電動(dòng)取皮刀取薄中厚皮或自體刃厚皮，厚度控制在0.1～0.3 mm，將取下的真皮平鋪在面積4.2 cm×4.2 cm的軟木盤上，并將真皮面向內(nèi)，將其放置到荷蘭Humeca公司提供的meek植皮機(jī)上切割，皮片的表面涂上專用膠水，放置10 min后使用聚酰胺薄紗上與表皮層進(jìn)行粘附，并將皮片放置在薄紗上，根據(jù)皮片供應(yīng)情況設(shè)定皮片擴(kuò)張比例，皮片數(shù)量緊張?jiān)O(shè)定其擴(kuò)張比例1∶9，關(guān)節(jié)部位1∶6，皮片數(shù)量充足設(shè)定擴(kuò)張比例1∶6，關(guān)節(jié)部位1∶4，最后將真皮粘附在創(chuàng)面上[4]；C組患者給予微粒皮植皮的方法，首先使用滾軸刀取0.1～0.3 mm斷層皮，并剪成0.1 mm3的微粒皮，使用漂浮法將剪好的微粒皮粘附到異體皮的真皮上并將其粘附到患者的創(chuàng)面上，植皮成功后為避免傷口裂開，使用彈力繃帶壓迫傷口[5]；術(shù)后抗生素抗感染，營養(yǎng)支持，根據(jù)創(chuàng)面愈合情況進(jìn)行換藥。創(chuàng)面愈合后制定抗瘢痕治療和關(guān)節(jié)功能康復(fù)方案，復(fù)方肝素鈉尿囊素凝膠、含硅酮制劑抗瘢痕治療，出院后告知患者注意事項(xiàng)，定期按時(shí)復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄比較不同植皮方式的植皮成活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、1%TBSA治療費(fèi)用、一期愈合率、死亡率及不良反應(yīng)發(fā)生情況，隨訪半年至2年時(shí)間，對(duì)患者的關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，肩關(guān)節(jié)：UCLA評(píng)分，肘關(guān)節(jié)：HSS評(píng)分，膝關(guān)節(jié)：HSS評(píng)分，腕關(guān)節(jié)：Cooney，髖關(guān)節(jié)：Harris評(píng)分，依據(jù)每個(gè)評(píng)分量表對(duì)患者關(guān)節(jié)康復(fù)效果進(jìn)行分級(jí)，優(yōu)、良、中、差，比較三組患者的優(yōu)良率。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者植皮成活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間和1%TBSA治療費(fèi)用比較 三組患者植皮成活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間和1%TBSA治療費(fèi)用差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步兩兩分析顯示：A組患者植皮成活率最高，其次是B組，C組患者最低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A、B兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組患者較A、B兩組患者愈合時(shí)間顯著延長(P<0.05)；C組患者治療費(fèi)用最高，其次是B組，A組患者最低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者植皮成活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間和1%TBSA治療費(fèi)用比較

2.2 三組患者一期愈合率、死亡率比較 三組患者一期愈合率、死亡率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較顯示：A、B兩組患者一期愈合率、死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組患者較A、B兩組患者一期愈合率顯著降低，死亡率顯著升高(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者一期愈合率、死亡率比較[n(%)]

2.3 三組患者康復(fù)效果比較 三組患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=6.414,P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較B組患者康復(fù)效果最優(yōu)，其次是A組患者，C組患者康復(fù)效果最差，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者康復(fù)效果比較[n(%)]

3 討 論

早期修復(fù)是治療大面積燒傷深度創(chuàng)面的根本手段，患者的自體皮源有限，但是要在有限的皮源情況下最大限度地對(duì)深度創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，保證患者關(guān)節(jié)功能、縮短住院時(shí)間、控制醫(yī)療成本成為臨床燒傷醫(yī)學(xué)專家廣泛關(guān)注的課題[6]。自體皮源緊張一直是目前修復(fù)大面積燒傷創(chuàng)面最大的困難，以往臨床上采用郵票植皮的方法，可以進(jìn)行一定比例的擴(kuò)展植皮的面積，而大面積燒傷，尤其是燒傷面積在90%以上的患者，使用郵票皮植皮法救治困難較大[7]。微粒皮植皮法在治療大面積燒傷的患者時(shí)，成功率顯著提高，但是研究發(fā)現(xiàn)采用自體微粒皮移植后瘢痕增生的現(xiàn)象明顯，患者遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能的康復(fù)效果差，由于微粒植皮法需要將微粒皮粘附到異體皮的真皮上，而獲得異體皮困難，因此微粒植皮法在臨床上的使用受到了限制。近年來，meek微型植皮修復(fù)燒傷創(chuàng)面在臨床上得到廣泛應(yīng)用，其最大的特點(diǎn)就是解決了自體皮源緊張的問題，meek植皮自體皮源擴(kuò)張比例最大可以1∶9。本研究顯示：郵票植皮的成活率最高，達(dá)到(75.92±2.14)%，meek植皮的成活率最低，僅為(57.93±1.11)%，與Arwer等學(xué)者[7]基本一致，但是與Maender等學(xué)者[8]的研究不一致，分析原因：Maender[8]學(xué)者研究的樣本主要來源于小兒，而小兒meek微型皮片的生長速度較快，meek植皮法的抗感染能力較低，成活率較低的創(chuàng)面均發(fā)現(xiàn)不同程度的感染，在術(shù)后要加強(qiáng)創(chuàng)面的檢查，一旦發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面有積液時(shí)，要及時(shí)處理并增加換藥頻率，可提高meek微型皮片的成活率[9]。另外本研究顯示：meek植皮方式抗感染能力低，導(dǎo)致的其一期愈合率最低，僅為44.83%，較郵票植皮、微粒植皮顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與手術(shù)中削痂的深度密切相關(guān)，深度在深筋膜淺層時(shí)血供優(yōu)于淺筋膜層，因此在淺筋膜削痂時(shí)導(dǎo)致后期的一期愈合率降低。

本研究顯示：郵票皮植皮、meek植皮、微粒皮片植皮治療的患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果優(yōu)良率分別為62.08%、72.41%、48.28%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較，meek植皮的患者康復(fù)效果最優(yōu)，其次是郵票植皮的患者，微粒皮片植皮的患者康復(fù)效果最差，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，meek植皮后患者瘢痕形成較少，增生程度小，破潰的現(xiàn)象鮮有發(fā)生，因此關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，meek移植的在創(chuàng)面上的距離相等，并且移植成功后擴(kuò)張速度、創(chuàng)面愈合速度相同，瘢痕被分割使得愈合后的創(chuàng)面呈現(xiàn)網(wǎng)狀，并且成纖維細(xì)胞的同步增生，促使創(chuàng)面的瘢痕形成速度同步，皮片擴(kuò)張時(shí)張力相等，減少瘢痕攣縮[10]，郵票皮植皮皮片的間隙不等，創(chuàng)面愈合速度和瘢痕形成時(shí)間不同步，導(dǎo)致瘢痕形成攣縮、破潰，影響患者后期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。同樣微粒植皮法皮片分布不均勻，創(chuàng)面愈合時(shí)間長，瘢痕增生明顯，也這導(dǎo)致其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果差[11]。

本研究顯示：郵票皮植皮法的成活率最高、1%TBSA治療費(fèi)用最低、死亡率低，但是創(chuàng)面愈合效果差，擴(kuò)張比例低造成自體皮源緊張，燒傷面積不足75%，深度創(chuàng)面低于50%的患者建議使用，尤其是家庭經(jīng)濟(jì)困難的患者可選擇郵票皮植皮法。meek植皮法創(chuàng)面愈合時(shí)間短，遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果好，但是1%TBSA治療費(fèi)用較高，并且容易出現(xiàn)感染，建議無創(chuàng)面感染，燒傷面積在90%以下的患者采用。微粒皮植皮擴(kuò)張比例最高達(dá)到1∶20，有效緩解自體皮源緊張的困難，但是移植成活率最低，1%TBSA治療費(fèi)用較高最高，建議95%以上創(chuàng)面的患者使用。

綜上所述，不同植皮方式修復(fù)大面積燒傷創(chuàng)面的效果不經(jīng)相同，在臨床實(shí)際情況下要根據(jù)患者具體燒傷面積、燒傷深度面積及家庭經(jīng)濟(jì)狀況選擇合適的植皮方法。

[1] Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，2014，15(7)：349-353.

[2] 張春華，李慧，王峻嶺，等.不同植皮方式在重度關(guān)節(jié)燒傷中的修復(fù)效果及其對(duì)微循環(huán)的影響[J].西部醫(yī)學(xué)，2014，26(8)：996-998

[3] 林才，陳更新，張鵬，等.兩種植皮方式治療大面積深度燒傷患者的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J].中華燒傷雜志，2012，25(4)：286-288.

[4] Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee-replacement prostheses[J].J Bone Joint Surg Am1，2016，58(6)：754-765.

[5] Vloemans A，Hermans MHE，van der Wal MBA，et al. Optimal treatment of partial thickness burns in children: A systematic review[J].Burns，2014，40(2)：177-190.

[6] Hwang SM，Kim JH，Kim HD，et al. Aesthetic improvement of burn scar by tangential excision and thin split thickness skin graft [J].Aesthetic Plast Surg，2013，19(3)：148-153.

[7] Arwert EN，Hoste E，Watt FM.Epithelial stem cells, wound healing and cancer[J].Nat Rev Cancer，2012，12(3)：170-180.

[8] Maender C, Sahajpal D, Wright Tw.Treatment of heterotopic ossification of theelbow following burn injury recommendations for surgical excision and perioperative prophylaxis using radiation therapy[J].J Shoulder Elbow surg，2012，19(8)：1269-1275.

[9] 朱恩全，李祥，王曉雁，等.不同植皮技術(shù)治療大面積深度燒傷創(chuàng)面的效果比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014(2)：120-121.

[10] 王春華，余又新，胡德林，等.不同植皮方式在修復(fù)大面積燒傷創(chuàng)面中療效的對(duì)比研究[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015(8)：1136-1138.

[11] 謝曉繁，陳冬梅，陳宇飛，等.不同植皮方式修復(fù)大面積燒傷創(chuàng)面的臨床效果分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16(4)：673-676.

A Comparative study on the effect of different skinning modes in repairing large area burn wounds

ZHANG Wen-shi ZHOU Wen-tao XIE En-guang

(Dept. of Burn,Meizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Meizhou 514000,China)

Objective：To compare the effect of different skin grafts in repairing large area burn wounds. Methods：Eighty patients with large area burn were selected and divided into three groups: A, B and C randomly. Group A patients were given postganglionic skin grafts, group B patients were given meek skin grafts, and group C patients with microparticle skin graft. The survival rate, wound healing time, 1% TBSA treatment cost, one healing rate, mortality rate and rehabilitation effect between the three groups were compared. Results: The survival rate of skin grafts in group A was the highest, followed by group B and group C, and the difference was significant (P<0.05). There was no significant difference in wound healing time between group A and group B (P>0.05). The treatment cost of group C was higher than that of group B and group B (P<0.05). The treatment cost of group C was the highest, followed by group B and group A was the lowest (P<0.05). There was no significant difference in the healing rate and mortality between the two groups (P>0.05). The excellent and good rates of the functional rehabilitation of the three groups were 62.08%, 72.41% and 48.28% respectively, the difference was statistically significant (P<0.05). The rehabilitation effect of group B was the best, followed by group A and group C, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion: The effects of different skin grafts on repairing large area burn wounds are not the same. In clinical practice, the appropriate skin graft method should be selected according to the specific burn area, burn depth area and family economic condition.

stamps skin graft;meek skin graft;microparticle skin graft;large area burns

張文仕(1982—)，男，廣東大埔人，本科，主治醫(yī)師，主要從事燒傷外科工作。

R644

A

1004-7115(2017)07-0752-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.07.011

2017-03-12)