外科加速康復團隊在護理克羅恩病患者中的應(yīng)用與效果觀察

王 珂,徐金中,黃迎春, 彭南海,龔劍峰,朱維銘

·護理園地·

外科加速康復團隊在護理克羅恩病患者中的應(yīng)用與效果觀察

王 珂1,徐金中2,黃迎春2, 彭南海2,龔劍峰2,朱維銘2

目的 探討在加速康復外科理念指導下，外科加速康復團隊在克羅恩病患者術(shù)后康復的應(yīng)用與效果，促進克羅恩病患者術(shù)后康復。 方法 選取2014年12月至2015年5月入住南京軍區(qū)南京總醫(yī)院炎癥性腸病治療中心的的30例克羅恩病患者為對照組，給予傳統(tǒng)干預措施；2015年6月至2016年2月入住的30例克羅恩病患者為康復組，由外科術(shù)后康復團隊在患者麻醉清醒后至出院期間實施干預，主要干預措施包括：早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持、早期活動及疼痛管理。 結(jié)果 康復組較對照組術(shù)后首次下床活動時間[(13.57±3.21)hvs(19.50±2.29)h]、全量腸內(nèi)營養(yǎng)時間[(6.90±1.84)dvs(8.83±1.01)d]、術(shù)后住院日[(7.33±1.47)dvs(8.13±1.52)d]、首次飲水時間[(18.16±2.24)hvs(24.23±3.53)h]均明顯縮短(P<0.05)；2組患者術(shù)后首次腸道通氣時間比較和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 結(jié)論 外科加速康復團隊在加速康復外科理念指導下對患者術(shù)后進行正確的疼痛評估及處理，科學的功能鍛煉及早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持促進克羅恩病患者腸道功能恢復，達到了加速康復的目的。

加速康復；克羅恩?。豢祻妥o理

克羅恩病(crohn’s disease，CD)是一種慢性復發(fā)型具有終身傾向的腸道炎癥性疾病[1]，其發(fā)病原因至今尚未明確，病變范圍經(jīng)口腔至肛門可累及全消化道。近年來CD外科診療人數(shù)逐年增加，據(jù)統(tǒng)計，由于梗阻、腹腔膿腫等并發(fā)癥，確診CD 10年以上，>50%的患者需接受手術(shù)治療，20年以上的患者78%需接受外科治療[2-3]，而病變腸管切除后仍有20%的患者需再次手術(shù)治療[4]。因手術(shù)造成的應(yīng)激和創(chuàng)傷等因素會導致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及延長住院時間，帶給患者巨大的精神和經(jīng)濟負擔。加速康復外科是一個集成創(chuàng)新的理念，通過多模式、多途徑集成綜合的方法來減少手術(shù)應(yīng)激，包括優(yōu)化圍手術(shù)期的處理，外科、麻醉、護理等多學科的合作[5]。本研究基于護理角度就CD患者加速康復進行實踐與探索，以期最大程度維護腸功能、降低術(shù)后并發(fā)癥、促進CD患者快速康復。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為歷史性非同期對照試驗，將2014年12月至2015年5月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院炎癥性腸病診療中心收治的30例CD患者設(shè)為對照組，2015年6月至2016年2月收治的30例CD患者設(shè)為康復組。本組患者均簽署知情同意書。納入標準：① 經(jīng)臨床、影像、內(nèi)鏡檢查明確診斷為CD，因腹腔膿腫、感染、腸瘺、腸梗阻或內(nèi)科治療無效需行手術(shù)治療的CD患者；② 年齡在18-60歲，無合并其他疾??； ③ 擇期手術(shù)且均行部分腸管切除術(shù)一期吻合，吻合方式為側(cè)側(cè)吻合[6]。④ 數(shù)字等級評分(numerical rating scale,NRS)≤3分；⑤自愿參加本研究。排除標準：① 行腹腔鏡手術(shù)患者；② 行腸造口術(shù)；③ 合并嚴重感染；④ 有既往精神疾病病史。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)的責任制護士對其進行護理和康復鍛煉，根據(jù)患者的意愿進行活動，腸內(nèi)營養(yǎng)支持啟動于患者腸道排氣排便后?？祻徒M主要方法如下：

1.2.1 成立術(shù)后康復團隊 在常規(guī)責任制護理的基礎(chǔ)上成立外科加速康復團隊對CD患者實施康復護理。團隊成員為科護士長、護理組長各1名、護理骨干2名、炎癥性腸病專科醫(yī)師1名、臨床營養(yǎng)中心醫(yī)師1名。本團隊成員均接受統(tǒng)一的加速康復理論及實踐培訓，護理骨干負責患者資料的收集和術(shù)后疼痛的評估以及協(xié)助營養(yǎng)中心醫(yī)師對CD患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的實施和效果監(jiān)測；護理組長負責CD患者術(shù)后的功能鍛煉指導。團隊成員經(jīng)考核后參與本次研究。

1.2.2 疼痛管理 術(shù)后給予芬太尼自控式鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，麻醉清醒后0.5 h內(nèi)采用NRS評分完成術(shù)后首次評估，告知家屬及患者如何使用自控鎮(zhèn)痛泵；麻醉清醒后評估1次/1 h，連續(xù)評估4 h，后評估1次/4 h；術(shù)后第2天，評估1次/8 h，術(shù)后第3天評估1次/3 d至患者出院。患者主訴疼痛即評，0.5 h后復評，疼痛≥4分即刻匯報醫(yī)師，給予靜脈或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物，如非甾體類抗炎藥，疼痛<3分采用音樂療法或按摩、冷熱療法等物理治療幫助患者減輕疼痛。

1.2.3 功能鍛煉 肺部功能鍛煉包括：三步縮唇呼吸法、四步有效咳痰法、五步叩背法、六步霧化吸入法[7],幫助患者肺功能早期康復；床上功能鍛煉指導：指導患者進行抬臀、抬腿運動，足泵運動等。下床活動：術(shù)后第1天晨患者生命體征平穩(wěn)，無不適主訴，經(jīng)團隊醫(yī)師評估后即指導患者下床步行活動，下床前半小時拔除尿管，行走前床邊坐立5～10 min，無頭暈、心悸等不適情況由團隊護士協(xié)助站立1～3 min，無直立不耐受情況協(xié)助患者行走。術(shù)后前3天活動量依次為150 m、300 m、500 m；腸功能康復指導：麻醉清醒后即可咀嚼口香糖，以刺激消化液分泌促進腸道蠕動，2次/d；術(shù)后第1個24 h給予患者少量飲水，<200 mL/d，此后依據(jù)患者腸道功能恢復情況在此基礎(chǔ)上成倍遞增。

1.2.4 早期營養(yǎng)支持 術(shù)后第2天遵醫(yī)囑置鼻飼管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，使用葡萄糖氯化鈉250 ml經(jīng)營養(yǎng)泵15 mL/h勻速泵入，觀察患者有無腹脹、腹瀉等不耐受情況。24 h無不適即給予短肽類腸內(nèi)營養(yǎng)500 kcal/d勻速持續(xù)輸注，4～6 h評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性。術(shù)后第5天腸內(nèi)營養(yǎng)耐受佳緩慢增量直至1500 kcal/d。

1.3 觀察指標 2組患者一般臨床資料采用中心自行設(shè)計的問卷收集，其中疾病活動指數(shù)依據(jù)CD疾病活動指數(shù)(Crohn’s disease activity index，CDAI)評定,CDAI<150分為臨床緩解期，150～220分為輕度活動期，221～450分為中度活動期、>450分為重度活動期[8]。比較2組患者術(shù)后首次腸道通氣時間、獨立行走時間、首次飲水進水時間、全量腸內(nèi)營養(yǎng)時間(exclusive enteral nutrition, EEN)按25～30 kcal/kg/d、術(shù)后住院時間，術(shù)后并發(fā)癥參照與CD相關(guān)的Clavien-Dindo classification分類標準執(zhí)行[9]。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料情況比較 2組患者在年齡、性別、既往手術(shù)史、CD疾病活動指數(shù)、病變部位、病程、病變類型、體質(zhì)指數(shù)差異等均無無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

組別對照組(n=30)康復組(n=30)P值年齡(歲)31．90±10．0630．83±9．070．668性別(例)0．417 男2118 女912既往手術(shù)史0．793 有1213 無1817CDAI(分)287．74±61．28274．65±42．460．340病變部位0．822 末端回腸911 結(jié)腸42 回結(jié)腸1514 上消化道23病程(月)15．63±8．9423．70±15．420．393病變類型0．155 狹窄1513 穿透1414 非狹窄非穿透13BMI(kg/m2)17．28±1．3319．51±2．280．084

2.2 術(shù)后康復指標比較 2組患者首次下床時間、首次飲水時間、首次腸道通氣時間,差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

組別首次腸道通氣時間(h)首次下床時間(h)首次飲水時間(h)術(shù)后住院日(d)對照組62 73±16 8319 50±2 2924 23±3 538 13±1 52康復組60 93±12 6413 57±3 2118 16±2 247 33±1 47t/t′值0 4683 3437 9432 068P值0 6410 0240 0000 043

2.3 EEN比較 康復組EEN與對照組比較[(6.90±1.84)dvs(8.83±1.01)d]明顯縮短(P<0.05)。2.4 術(shù)后疼痛評分比較 采用數(shù)字等級評分法評估，康復組與對照組術(shù)后第1天、第2天疼痛分值[(3.29±1.63)分vs(4.88±1.84)分]、[(2.46±1.78)vs(3.56±1.91)分] 比較，均明顯降低(P<0.05)。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥比較 χ2檢驗結(jié)果顯示2組患者術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、術(shù)后早期腸梗阻、尿路感染、下肢深靜脈血栓、腹瀉、死亡的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

組別n傷口感染術(shù)后早期腸梗阻肺部感染下肢深靜脈血栓腹瀉死亡對照組304(13 3)1(3 3)2(6 6)1(3 3)3(10 0)0康復組302(6 6)0005(16 6)0P值0 66710 47210 704-

3 討 論

加速康復外科是采用一系列優(yōu)化圍手術(shù)期處理等措施，減少或降低手術(shù)患者生理或心理應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，使患者獲得快速康復[10]。CD具有終生復發(fā)傾向和不可治愈性，患者承擔巨大的精神心理壓力和經(jīng)濟負擔，因此加速患者康復應(yīng)用在這一疾病中顯得更為重要。其提倡的術(shù)前飲用碳水化合物、減少引流管的使用、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期進食和早期下床活動等已證實安全有效。術(shù)后24 h內(nèi)活動是加速康復外科理念之一[11]，Rodgers等[12]研究術(shù)后早期活動使術(shù)后下肢深靜脈血栓導致肺栓塞死亡率減少30%，夏燦燦等[13]研究表明基于護士指導的術(shù)后早期活動有效改善患者的睡眠時間，且患者首次下床活動時間、通氣、通便時間均少于對照組，與本研究結(jié)果相一致。最新危重患者臨床營養(yǎng)指南提出外科大手術(shù)患者建議24 h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，這與加速康復外科早期進食理念相一致[14]。因此，我中心在加速康復外科理念指導下重在加速CD患者腸功能的恢復取得一定成效，通過正確的疼痛評估，及時有效的止痛技術(shù)、科學的功能鍛煉和早期積極腸內(nèi)營養(yǎng)，患者首次下床活動時間、進水時間、EEN時間、術(shù)后住院日均有改善，盡管首次通氣時間無統(tǒng)計學差異，值得注意的是康復組通氣時間較對照組也有所提前。一系列康復優(yōu)化策略促進CD患者腸道功能盡早恢復，從而達到快速康復的目的。

本研究結(jié)果顯示，康復組術(shù)后首次下床活動時間較對照組縮短，加速康復外科理念采用多模式止痛技術(shù),加之術(shù)后康復團隊教會患者使用PCA鎮(zhèn)痛泵以及對術(shù)后疼痛進行準確評估及處理，患者術(shù)后疼痛明顯減輕，同時緊張情緒得以緩解敢于早期下床活動。研究結(jié)果顯示，康復組術(shù)后第1天、第2天晨疼痛分值均低于對照組且首次下床活動時間平均提前6 h。相關(guān)研究證實肺部早期功能鍛煉可有效預防術(shù)后肺不張，減少肺部并發(fā)癥[15]。本研究康復團隊指導患者進行“三四五六”肺部物理治療，康復組無1例出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。術(shù)后早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)可促進胃腸道功能恢復，減少手術(shù)并發(fā)癥。但在早期腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中易發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受，本組患者腹瀉發(fā)生率例數(shù)高于對照組、究其原因是較為積極的腸內(nèi)營養(yǎng)供給所導致患者出現(xiàn)短暫時間腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，后經(jīng)過調(diào)整泵入速度、更換營養(yǎng)配方，5例患者腹瀉均有所緩解，EEN使用時間相比對照組提前近1 d時間。本研究結(jié)果對照組與康復組腸道通氣時間比較無差異，而EEN時間使用提前，說明一定程度上加速患者腸功能恢復。在并發(fā)癥方面2組無明顯差異，考慮到本研究樣本量較小，在后續(xù)的研究中應(yīng)增加樣本量進一步論證早期康復實施有利于減少術(shù)后并發(fā)癥。

在醫(yī)療體制改革這一大環(huán)境下，合理優(yōu)化科室內(nèi)人力資源配置，發(fā)揮團隊價值已成為提高工作效率、節(jié)省醫(yī)療資源的重要途徑。在加速康復理念的指導下，加速康復團隊對CD術(shù)后疼痛、營養(yǎng)、運動的干預，取得顯著成效。但受科室人力資源有限、手術(shù)患者較多等客觀條件的制約，團隊干預啟動時間較晚，在以后的工作中，應(yīng)加強全程系統(tǒng)規(guī)范化的康復指導，且不僅是術(shù)后康復，患者從門診到確定住院行手術(shù)治療即對患者行預康復，包括術(shù)前的營養(yǎng)、運動、心理一系列優(yōu)化管理策略，且制定術(shù)前預康復及術(shù)后康復的臨床康復路徑是我們未來工作的目標。其次，目前對于CD 患者開展的加速康復外科更多是在經(jīng)驗性的指導，術(shù)后患者何時啟動飲水、具體飲水量，早期腸內(nèi)營養(yǎng)何時啟動、步行活動量等均無量化指標，未來可基于護士主導下制定適合炎癥性腸病患者的科學化、規(guī)范化、流程化的護理加速康復路徑。

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(本文編輯：劉玉巧)

1.233000蚌埠,蚌埠醫(yī)學院;2.210002南京,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所

彭南海，E-mail：peng.head@163.com

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R473

B

1672-271X(2017)03-0311-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.03.023

2017-02-14;

2017-05-04)