支架影像增強(qiáng)顯影技術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療的作用

賈小偉，張 蛟，李 屹，劉惠亮

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支架影像增強(qiáng)顯影技術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療的作用

賈小偉，張 蛟，李 屹，劉惠亮

目的 探討支架增強(qiáng)顯影技術(shù)在冠脈分叉病變介入治療中的作用。方法 選擇2016-01至2016-06就診于醫(yī)院心內(nèi)科，并行介入治療的37例分叉病變患者臨床資料，支架增強(qiáng)顯影技術(shù)(stent boost subtract, SBS)采用荷蘭PHILIPS AlluraXper FD20/10全數(shù)字血管造影機(jī)完成，根據(jù)支架柱及導(dǎo)絲的可視性將圖像質(zhì)量分為三個(gè)等級(jí)：(1)可視性優(yōu)，即顯影良好；(2)可視性次優(yōu)，即顯影欠佳，但不影響術(shù)者判斷；(3)可視性差，即顯影模糊，影響術(shù)者判斷。結(jié)果 采集并分析了196個(gè)SBS圖像，其中，75.6%的支架柱及導(dǎo)絲的可視性優(yōu)；21.6%的支架柱及導(dǎo)絲的可視性次優(yōu)，2.7%的患者支架柱及導(dǎo)絲的可視性差。結(jié)論 支架增強(qiáng)顯影技術(shù)作為一種簡(jiǎn)捷、快速的成像方式，可通過增強(qiáng)支架柱及導(dǎo)絲的可視性指導(dǎo)優(yōu)化支架精確定位、球囊后擴(kuò)張、邊支導(dǎo)絲再進(jìn)入及球囊對(duì)吻等，在各個(gè)環(huán)節(jié)指導(dǎo)優(yōu)化分叉病變的介入治療。

支架增強(qiáng)顯影；分叉病變；經(jīng)皮冠脈介入

冠狀動(dòng)脈(冠脈)分叉病變的介入治療占經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)總數(shù)的15%～20%[1]。目前，冠脈分叉病變的介入治療策略主要分為必要性支架置入策略和復(fù)雜支架置入策略兩種[2]。盡管近年來介入設(shè)備和支架置入策略有了很大提高，但近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如支架內(nèi)血栓和再狹窄的發(fā)生率仍然很高。支架擴(kuò)張不良和定位不準(zhǔn)確是影響預(yù)后的重要因素[3,4]。冠脈造影是最常用的評(píng)估冠脈病變程度及指導(dǎo)PCI的影像學(xué)技術(shù)，但它存在容易低估病變的嚴(yán)重程度及不能對(duì)支架進(jìn)行充分顯影等局限性[4]。支架增強(qiáng)顯影技術(shù)是近年來出現(xiàn)的一種增強(qiáng)支架可視化水平的新技術(shù)[5,6]。本研究旨在初步探索該技術(shù)在指導(dǎo)優(yōu)化冠脈分叉病變介入治療中的應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2016-01至2016-06就診于我院心內(nèi)科，并行SBS檢查的患者37例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)冠脈造影明確為分叉病變，即主支或分支的直徑狹窄程度大于70%，且有PCI的臨床指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在PCI禁忌證或未行SBS檢查。分叉病變的分型采用Median分型法。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 成像技術(shù) 冠脈造影采用荷蘭PHILIPS AlluraXper FD20/10全數(shù)字血管造影機(jī)。支架增強(qiáng)顯影技術(shù)的操作與冠脈造影相似，但需要用兩端帶有不透光標(biāo)記的球囊作為標(biāo)記物。具體操作過程為：首先將球囊置于支架內(nèi)，先在不注入對(duì)比劑時(shí)空踩曝光2～3 s，再注入對(duì)比劑曝光2～3 s，SBS儀將會(huì)自動(dòng)根據(jù)動(dòng)態(tài)補(bǔ)償采集的連續(xù)幀圖像疊加轉(zhuǎn)換成數(shù)字電影來顯示支架，隨后圖像將自動(dòng)轉(zhuǎn)入工作站并進(jìn)行在線SBS圖像分析，實(shí)時(shí)指導(dǎo)支架置入。當(dāng)冠脈造影圖像不足以指導(dǎo)分叉病變PCI時(shí)，術(shù)者將根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行SBS檢查。SBS主要用于評(píng)估支架的擴(kuò)張情況，指導(dǎo)導(dǎo)絲再置入雙支架策略時(shí)的支架及球囊定位等。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)支架柱及導(dǎo)絲的可視性將SBS的圖像質(zhì)量分為3個(gè)等級(jí)：(1)可視性優(yōu)，支架柱及導(dǎo)絲增強(qiáng)顯影良好，分辨率高；(2)可視性次優(yōu)，支架柱及導(dǎo)絲的增強(qiáng)顯影欠佳，但不影響術(shù)者判斷；(3)可視性差，各種結(jié)構(gòu)或器械相互重疊，支架柱及導(dǎo)絲顯影模糊，影響術(shù)者判斷。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料及臨床特征 共納入37例，基線資料及臨床特征見表1。平均年齡為(62.1±13)歲，24.3%為女性。臨床表現(xiàn)為急性ST段抬高型心肌梗死6例(16.2%)，非ST段抬高型急性冠脈綜合征26例(70.2%)，穩(wěn)定性心絞痛為5例(13.5%)。術(shù)中共對(duì)37處分叉病變進(jìn)行處理并應(yīng)用SBS進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.2 分叉病變的特征 大多數(shù)病變都包含主支血管(97.3%)，30處病變包含側(cè)支(81.0%)。大多數(shù)病變均為Medina 1,1,1型(70.2%)，僅累及主支的分叉病變18.9%。主支血管為前降支的占56.8%，左主干占21.6%，回旋支占16.2%，右冠占5.4%。

2.3 手術(shù)相關(guān)特征 81.1%的患者首選必要性支架術(shù)(provisional technique)，其中16.7%的患者最終進(jìn)行了支架跨越分支技術(shù)(cross over)并置入了雙支架。雙支架置入術(shù)首選Crush技術(shù)，16.2%的患者采用了該術(shù)式，其次是T支架術(shù)，2.7%的患者采用該術(shù)式。32.4%的患者置入了雙支架，術(shù)中共置入54枚支架，平均每例1.4枚。

2.4 圖像質(zhì)量分析 共對(duì)196個(gè)SBS圖像進(jìn)行采集和分析。75.6%的患者支架柱和導(dǎo)絲增強(qiáng)顯影良好，可視性優(yōu)(圖1A、B)；21.6%的患者支架柱及導(dǎo)絲增強(qiáng)顯影欠佳，但不影響術(shù)者判斷(圖1C)；2.7%的患者支架柱及導(dǎo)絲增強(qiáng)顯影模糊，可視性差(圖1D)。該研究中SBS最常應(yīng)用于指導(dǎo)優(yōu)化支架定位及是否需要進(jìn)行支架后擴(kuò)張(100%)，其次為指導(dǎo)導(dǎo)絲再置入(81.1%)及球囊對(duì)吻(59.4%)。

表1 37例冠脈分叉病變患者基線資料及臨床特征 ±s)

注：ACS.急性冠脈綜合征; CABG.冠脈搭橋術(shù); PCI.經(jīng)皮冠脈介入

圖1 支架影像增強(qiáng)顯影技術(shù)指導(dǎo)優(yōu)化分叉病變介入治療

A.SBS指導(dǎo)支架后擴(kuò)張及導(dǎo)絲再置入，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)；B.SBS指導(dǎo)支架精確定位，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)；C.SBS指導(dǎo)球囊對(duì)吻，圖像質(zhì)量次優(yōu)，不影響術(shù)者判斷；D.SBS指導(dǎo)球囊對(duì)吻，圖像質(zhì)量差，影響術(shù)者判斷

3 討 論

Silva等[7]對(duì)97例行PCI治療的分叉病變患者進(jìn)行分析后得出：SBS作為一種新的成像技術(shù)，術(shù)中79.6%的患者成像質(zhì)量?jī)?yōu)，可顯著改善支架柱及導(dǎo)絲的可視性；19.4%的患者圖像質(zhì)量次優(yōu)，1%的患者圖像質(zhì)量差，系出現(xiàn)器械重疊及導(dǎo)絲移位所致，無法精確評(píng)估支架膨脹。本研究得出了相似的結(jié)果，SBS可很好地顯示支架結(jié)構(gòu)及其與周圍組織的關(guān)系，僅1例因偽影及器械重疊圖像質(zhì)量較差，影響判斷。

冠脈分叉病變的介入治療由于操作復(fù)雜，術(shù)后再狹窄，尤其是邊支再狹窄的發(fā)生率較高，一直被認(rèn)為是冠脈介入界的難點(diǎn)之一。藥物洗脫支架的應(yīng)用，T形支架、DK Crush等新技術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)大大改善了分叉病變介入治療的預(yù)后，但支架內(nèi)血栓和再狹窄等近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率仍然很高[8,9]。成像技術(shù)在冠脈介入治療過程中起著至關(guān)重要的作用。支架增強(qiáng)顯影技術(shù)是最近發(fā)展起來的一項(xiàng)新的介入影像技術(shù)，基于其特殊的成像原理能夠?qū)χЪ艿妮喞爸Ъ芘c周圍組織的關(guān)系進(jìn)行清晰顯影。與OCT、IVUS相比，它不需要向冠脈內(nèi)置入額外的器械，術(shù)者也無需經(jīng)過特殊的培訓(xùn)，其圖像能夠自動(dòng)轉(zhuǎn)入工作站并立即呈現(xiàn)在導(dǎo)管室的電子熒屏上，而且不會(huì)顯著增加手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及輻射劑量[10，11]。研究表明，SBS在評(píng)價(jià)支架擴(kuò)張方面與IVUS具有較好的相關(guān)性[6]，且在指導(dǎo)優(yōu)化支架定位方面其支架異位發(fā)生率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)冠脈造影[12]。本研究就SBS在指導(dǎo)優(yōu)化分叉病變介入治療中的作用進(jìn)行闡述，結(jié)果顯示該技術(shù)能在指導(dǎo)優(yōu)化支架定位、導(dǎo)絲再置入、球囊后擴(kuò)張及球囊對(duì)吻等手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)提供重要的信息，同時(shí)沒有圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。通常情況下，單純冠脈造影不能對(duì)支架變形及側(cè)支開口處支架擴(kuò)張不良進(jìn)行充分顯影。SBS技術(shù)恰好彌補(bǔ)了上述不足，而且絕大多數(shù)患者支架的可視性都非常理想。

綜上所述，支架增強(qiáng)顯影技術(shù)作為一種方便、快捷的成像方式，能夠在分叉病變介入治療的各個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)揮重要作用。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，其結(jié)果仍需進(jìn)一步大規(guī)模的前瞻性研究來證實(shí)。

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(2017-01-22收稿 2017-04-13修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

StentBoost Subtract in guiding optimized percutaneous coronary intervention in patients with bifurcation lesions

JIA Xiaowei, ZHANG Jiao, LI Yi, and LIU Huiliang.

Department of Cardiology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

Objective To evaluate the effect of StentBoost Subtract in guiding optimized percutaneous coronary intervention in patients with bifurcation lesions. Methods Between January 2016 and June 2016, clinical data on a total of 37 consecutive patients was collected .SBS was performed using AlluraXper FD10 or FD20.The quality of the images was divided into three grades according to visualization of stent struts and guidewire: optimal(good imaging), suboptimal visualization(not good enough, but does not affect judgment ), and poor visualization(fuzzy imaging that affects judgment).Results A total of 196 images were collected and analyzed in this study. 75.6% of the patients were evaluated as of optimal visualization of stent struts and guidewire, 21.6% as of suboptimal visualization and 2.7% as of poor visualization.Conclusions As a simple and quick means of imaging , StentBoost Subtract can be used to guide optimized PCI in bifurcation lesions step by step via enhancing visualization of stents and guidewire, such as accurate stent positioning, post-dilation, rewiring of the guidewire and kissing balloon technology.

StentBoost Subtract; bifurcation lesions; percutaneous coronary intervention

首都臨床特色應(yīng)用研究與成果推廣資助項(xiàng)目(Z161100000516091)

賈小偉，碩士，醫(yī)師。

100039 北京，武警總醫(yī)院心內(nèi)科

劉惠亮，E-mail:1145269936@qq.com

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