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    運(yùn)動干預(yù)對自閉癥患兒行為改善的研究進(jìn)展

    2017-07-19 10:50:06張顧問
    體育科研 2017年3期
    關(guān)鍵詞:自閉癥運(yùn)動體育

    張顧問,徐 凱,高 潤,瞿 濤,葉 強(qiáng)*

    運(yùn)動干預(yù)對自閉癥患兒行為改善的研究進(jìn)展

    張顧問1,徐 凱1,高 潤2,瞿 濤3,葉 強(qiáng)1*

    檢索 2000 年 1 月 -2015 年 12 月間有關(guān)文獻(xiàn),通過分析自閉癥運(yùn)動干預(yù)已有研究,探討運(yùn)動干預(yù)促進(jìn)自閉癥行為改善的方法和原則。 研究表明,除了對健康狀況和身體活動水平的明顯改善,運(yùn)動干預(yù)對于自閉癥患者的行為改善也具有積極正向效果,主要集中在重復(fù)性行為、社交行為和問題行為等方面。 研究認(rèn)為運(yùn)動干預(yù)可有效輔助傳統(tǒng)成熟的行為干預(yù)方法,如果實(shí)施得當(dāng)、合理地增加體育活動對自閉癥進(jìn)行干預(yù)可以幫助他們克服許多困難,提高生活的整體質(zhì)量。

    自閉癥;運(yùn)動干預(yù);運(yùn)動處方;療效分析

    自閉癥是一種復(fù)雜的神經(jīng)發(fā)育障礙,雖然病因和發(fā)病機(jī)制仍然未知,但有效的行為治療可顯著改善 自 閉 癥 患 者 的 癥 狀[1],己 形 成 共 識 。自 閉 癥 主 要 表現(xiàn)為溝通障礙、行為能力發(fā)育遲緩、刻板行為、攻擊行為等。目前治療中常用的健康行為干預(yù)方式主要集中在溝通、社交和認(rèn)知行為的發(fā)展上,缺乏對身體機(jī)能和應(yīng)激能力的綜合治療。近年來的研究發(fā)現(xiàn),自閉癥患者最主要的健康風(fēng)險在于體重超重,而超重可引起更多的健康問題,包括糖尿病、心血管、骨及關(guān) 節(jié) 問 題 、 消 化 不 良 甚 至 抑 郁 癥 等[2,3]。 既 往 研 究 同時證實(shí),在飲食模式和使用抗精神病處方藥同時,運(yùn)動缺乏也是導(dǎo)致自閉癥患者健康風(fēng)險加重的主要因素[2,4,5],然 而 , 現(xiàn) 有 自 閉 癥 干 預(yù) 方 法 中 并 沒 有 措 施 解決與肥胖有關(guān)的風(fēng)險預(yù)測問題,因此有必要針對自閉癥兒童進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)等輔助治療。

    目前,越來越多的研究關(guān)注運(yùn)動干預(yù)自閉癥患者。 一方面,自閉癥患病率逐年增加,已達(dá)到一個無法 忽 視 的 水 平[6], 如 何 通 過 運(yùn) 動 改 善 他 們 的 生 活 狀況,吸引著越來越多的關(guān)注。 另一方面,由于相關(guān)研究較少且零散,有必要對自閉癥運(yùn)動干預(yù)已有研究進(jìn)行梳理,尤其是通過運(yùn)動對自閉癥行為改善方面的 影 響[7]。 因 此 , 本 文 通 過 分 析 自 閉 癥 運(yùn) 動 干 預(yù) 已 有研究,探討運(yùn)動干預(yù)促進(jìn)自閉癥行為改善的方法和原則。

    1 運(yùn)動干預(yù)

    運(yùn)動干預(yù)是提倡體育運(yùn)動的方法輔助疾病治療。 由于運(yùn)動是一種具有計劃性、組織性、對抗性以及 目 的 性 的 身 體 活 動[2,3],因 此 運(yùn) 動 能 促 進(jìn) 健 康 的 生活方式,并以特有方式使包括自閉癥在內(nèi)的個體受益?,F(xiàn)有研究及證據(jù)表明,運(yùn)動干預(yù)是一種有效的輔助 行 為 干 預(yù) 方 式[2,4], 可 協(xié) 助 改 善 患 者 的 癥 狀 、 行 為和 生 活 質(zhì) 量[8]。

    本文選取中文關(guān)鍵詞:“運(yùn)動干預(yù)”、“體育活動”、“體育游戲”、“自閉癥”檢索中國知網(wǎng)、萬方等數(shù) 據(jù) 庫 ,選 取 英文關(guān) 鍵 詞 :“Autism”、“Exercise”、“Intervention” 檢 索 WOS、PubMed、Science Direct 等 數(shù) 據(jù)庫,年份限制在 2000 年 1 月—2015 年 12 月;然后進(jìn)行全文下載閱讀,基于以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選:(1)研究的對象必須是真實(shí)的自閉癥患者;(2)研究使用運(yùn)動相關(guān)的方式進(jìn)行干預(yù);(3) 實(shí)驗(yàn)方案設(shè)計合理;(4)干預(yù)的時間、強(qiáng)度等描述清楚;(5)干預(yù)效果結(jié)果表述明確。 最終遴選出符合要求的 11篇文獻(xiàn)。

    文獻(xiàn)中研究對象均為臨床確診自閉癥患者,年齡跨度從 2~21 歲,以青少年自閉癥患者為主,其中1篇文獻(xiàn)研究的是 3歲以下的幼兒自閉癥患者,有 2篇涉及 18歲以上成年患者。 研究主要為個案研究,均表現(xiàn)為對患者治療的積極意義。

    1.1 干預(yù)模式

    當(dāng)前國際上權(quán)威認(rèn)可的干預(yù)模式是北卡羅來納大學(xué)的 TEACCH 體系[9],TEACCH 體系是孤 獨(dú)癥及相關(guān) 交 往 性 障 礙 兒 童 的 治 療 與 教 育 (Treatment and Education for Autistic and related Communication handicapped Children) 的 縮 寫 。 作 為 一 種 以 學(xué) 校 為 背 景 的特殊教育干預(yù)方案,結(jié)構(gòu)化的交際能力教學(xué)或訓(xùn)練是它的主要特點(diǎn)。該體系強(qiáng)調(diào)干預(yù)必須基于自閉癥患者個體的需要、興趣和學(xué)習(xí)風(fēng)格,注重教學(xué)的結(jié)構(gòu)化。基于這一理念,已有相關(guān)研究均采用的基本干預(yù)策略是:首先,在干預(yù)過程中不斷地鼓勵患者,并進(jìn)行針對性的表揚(yáng),對部分表現(xiàn)差強(qiáng)人意的患者進(jìn)行及時糾正;然后,根據(jù)患者的自身情況設(shè)置合理強(qiáng)度,最后,通過建模進(jìn)行鞏固強(qiáng)化,同時對患者進(jìn)行監(jiān)控和自我監(jiān)控。建立適宜的模型是干預(yù)的核心和關(guān)鍵 , 以 此 才 能 進(jìn) 行 針 對 性 的 有 效 干 預(yù) 。 Schultheis等人研究證實(shí)通過建模,構(gòu)建高度結(jié)構(gòu)化和高度監(jiān)控下的運(yùn)動干預(yù),在治療效果上明顯優(yōu)于普通的 體 育 課 程[10], 自 閉 癥 患 者 的 攻 擊 性 行 為 顯 著 減 少了 87%~99%。

    1.2 干預(yù)內(nèi)容

    世界衛(wèi)生組織一直倡導(dǎo)基于運(yùn)動處方進(jìn)行健康管理,隨著其應(yīng)用的范圍和領(lǐng)域延伸,研究者們均接受運(yùn)動處方的形式,進(jìn)行自閉癥患者的結(jié)構(gòu)化運(yùn)動干預(yù)。 運(yùn)動處方通過規(guī)定運(yùn)動種類、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時間及運(yùn)動頻率,進(jìn)而有目的、有計劃和科學(xué)地指導(dǎo)患者運(yùn)動,從而促進(jìn)健康狀況。由于目前自閉癥患者干預(yù)的核心目標(biāo)是社會溝通和學(xué)習(xí)障礙問題改善,現(xiàn) 有 干 預(yù) 內(nèi) 容 以 久 坐 于 課 桌 前 的 ABA 方 式 為 主[11],ABA 的核心就是強(qiáng)調(diào)把每個能力分成細(xì)小的、簡單的單元后再進(jìn)行教學(xué)。而運(yùn)動干預(yù)不僅可以解決自閉癥患者特定的行動障礙,而且能在降低肥胖風(fēng)險同時增強(qiáng)體質(zhì)。根據(jù)美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)會的建議,自閉癥的運(yùn)動處方應(yīng)該基于患者行為改善和發(fā)育目標(biāo)障礙,干預(yù)中進(jìn)行有氧、抗阻、神經(jīng)肌肉訓(xùn)練等形式(見表 1)[12]。

    表1 運(yùn)動處方的結(jié)構(gòu)化建議Table I Constructive Advices of Exercise Prescription

    在運(yùn)動種類上,較早的研究大多以簡單易行的有氧運(yùn)動形式為主,如慢跑、戶外騎行、戶外單車等。隨著研究的深入和發(fā)展,延伸到體育舞蹈、戶外運(yùn)動、體育游戲等有氧運(yùn)動,搏擊、跳遠(yuǎn)等抗阻運(yùn)動和瑜伽、太極等神經(jīng)肌肉運(yùn)動,干預(yù)運(yùn)動種類變得更加多元化。

    1.3 干預(yù)效果的測量與評價

    在實(shí)際干預(yù)治療中,大多采用評定量表的方式進(jìn)行干預(yù)效果測量評價。目前較常用的包括兒童孤獨(dú)癥評定量表(CARS)、孤獨(dú)療效評定量表(ATEC)和自閉癥兒童行為評定量表(ABC)等。 其中,CARS量表已被廣泛應(yīng)用于自閉癥兒童的診斷中,由于測試 簡 單 快 速 ,主 要 適 用 于 學(xué) 齡 前 兒 童[13-15]。 實(shí) 際 應(yīng) 用表明,CARS 是一種篩查自閉癥的有效工具。ATEC量 表 主 要 用 于 衡 量 患 者 在 干 預(yù) 前 后 的 變 化 效 果[14],它使用 77 個項(xiàng)目、4 個分量表,從分量表總分和總量表總分以百分位區(qū)間的方式,通過查表得到癥狀嚴(yán)重程度評價。 ABC 量表列出 57 項(xiàng)自閉癥兒童的行 為 特 征[16],從 感 覺 、交 往 、 運(yùn) 動 、語 言 和 自 理 5 個 方面進(jìn)行行為評價,但完成該量表耗時較長,測試人員需同患者相處3周以上,教師需同患者相處 6個月以上。

    理想的測量評價應(yīng)以客觀評價為主,而現(xiàn)有以量表為主的評價主要依賴觀察者對患者過往行為的主觀回憶和估計,評價過程中會產(chǎn)生偏差。對自閉癥患者干預(yù)前后身體活動水平的定量測量是一種客觀的評價方法,它通過評估生活方式改善從而豐富現(xiàn)有 的 評 價 結(jié) 論[2]。 身 體 活 動 水 平 的 測 量 手 段 包 括 心率監(jiān)測、加速度測量、計步、軀干傾角等。通過定量和定性評價的有效結(jié)合能對患者健康行為進(jìn)行更客觀、更可靠的測量與評價。

    2 運(yùn)動干預(yù)的療效評價

    絕大多數(shù)實(shí)驗(yàn)研究表明,除了對健康狀況和身體活動水平的明顯改善,運(yùn)動干預(yù)對于自閉癥患者的行為改善也具有積極正向效果,主要集中在重復(fù)性 行 為 、社 交 行 為 和 問 題 行 為 等 方 面[17]。

    2.1 運(yùn)動干預(yù)能顯著改善重復(fù)性行為

    自 1982 年 Lynn Kern 教 授 采 用 了 自 閉 癥 患 者20 min 慢 跑 后 , 觀 察 分 析 患 者 重 復(fù) 性 行 為[18], 此 后越來越多的研究人員選擇運(yùn)動干預(yù)用于改善自閉癥 患 者 的 重 復(fù) 性 行 為[19]。Kern 發(fā) 現(xiàn) 患 者 在 20 min 慢跑后,注意力更加集中,同時課堂互動也明顯增多。值得注意的是,Kern 在慢跑和追蹤對比研究中 發(fā)現(xiàn)15 min 的 慢 跑 對 自 閉 癥 的 自 律 性 改 善 不 明 顯 。 Anderson Hanley 在 Kern 的 研 究 基 礎(chǔ) 上 , 采 用 有 氧 單車的干預(yù)方式進(jìn)行了 12 周的實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)患者重復(fù)性行 為 下降 了 24%~47%, 同時 執(zhí) 行 能 力 提 升了20%~22%[13]。 Jalili 等 人 運(yùn) 用 Kata 課 程 對 自 閉 癥 患者進(jìn)行運(yùn)動干預(yù),實(shí)驗(yàn)組的重復(fù)性行為下降了42.54%[15]。 中 國 學(xué) 者 洪 曉 敏 針 對 自 閉 癥 患 者 的 重 復(fù)性 行 為 進(jìn) 行 了 3 個 月 的 慢 跑 個 案 研 究[20],其 研 究 結(jié)果顯示,該患者的重復(fù)性行為下降了 32%。 所有研究結(jié)果表明運(yùn)動干預(yù)能顯著減少自閉癥患者的重復(fù)性行為。

    2.2 運(yùn)動干預(yù)能明顯提高溝通能力

    左秋芳對一名自閉癥評估量表分值為 47的患者進(jìn)行了為期2個月的水療個案研究,實(shí)驗(yàn)后患者的溝通能力明顯提高,并且 30 d 之后的隨訪中,這種積極的溝通能力還可保持[21]。 湯廣全 對 8 名自 閉癥 患者進(jìn)行了對照試驗(yàn)研究,運(yùn)用有氧運(yùn)動和牽拉進(jìn)行運(yùn)動干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者的溝通能力明顯提高,焦 慮 程度明顯 下 降 ,侵 略 感 下 降 了 87%~99%[22]。 張 志勇采用了體育游戲的干預(yù)方式對2名自閉癥患者進(jìn)行了為期 3個月的研究,2名患者在實(shí)驗(yàn)后語言交流能 力 均 明 顯 提 升[23]。 甘 文 韜 對 6 名 自 閉 癥 患 者 進(jìn) 行了4個月的戶外運(yùn)動干預(yù),實(shí)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)患者的言語溝 通 障 礙 均 得 到 了 明 顯 改 善[24]。 雖 然 目 前 尚 缺 乏 更多的研究證據(jù),但既往研究很可能提示運(yùn)動干預(yù)能明顯提高自閉癥患者的溝通能力并改善社交行為。

    2.3 運(yùn)動干預(yù)能幫助降低問題行為

    郭劍華對3名患者進(jìn)行了 8周的體育舞蹈干預(yù)研 究[25], 在 實(shí) 驗(yàn) 之 初 實(shí) 驗(yàn) 對 象 的 問 題 行 為 比 較 嚴(yán) 重的,而在實(shí)驗(yàn)之后溝通能力有所提升,問題行為明顯減少。丹豫晉等對 8名自閉癥患者進(jìn)行了 2個月的運(yùn) 動 干 預(yù)[26],干 預(yù) 方 式 采 用 跑 步 、 游 泳 、 游 戲 結(jié) 合 的方式。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示患者的自理能力整體提高,問題行為明顯減少。盡管相關(guān)研究較少,但有可能運(yùn)動干預(yù)能幫助降低自閉癥患者的問題行為。

    3 存在的問題和研究方向

    3.1 執(zhí)行能力和認(rèn)知能力的研究較少

    雖然運(yùn)動干預(yù)對自閉癥患者的行為改善有積極影響,但對自閉癥患者認(rèn)知功能和執(zhí)行能力發(fā)展的運(yùn)動干預(yù)研究較少。由于規(guī)律性運(yùn)動能塑造人的運(yùn)動動機(jī),因此在今后的運(yùn)動干預(yù)研究設(shè)計上應(yīng)注重增加患者的主觀參與和維持運(yùn)動可持續(xù)性,從而在提升患者運(yùn)動能力的同時提高患者的執(zhí)行能力和認(rèn)知能力。只有解決這些問題,才能幫助患者形成真正的生活自理能力,從而融入社會,進(jìn)而達(dá)到對自閉癥患 者 進(jìn) 行 有 效 干 預(yù) 的 最 終 目 標(biāo)[27]。

    3.2 短期個案研究較多,長期對照研究較少

    現(xiàn)有相關(guān)研究,大多為 2~6 個月的短期研究,目前尚未見長期觀察研究。研究也主要以個案研究或者是小樣本研究為主, 缺乏 30例以上的大樣本研究,尤其缺乏正交對照實(shí)驗(yàn)研究,所得出的結(jié)論說服力有限。 例如,已有研究中鮮有對運(yùn)動強(qiáng)度的研究,以中等強(qiáng)度為主的運(yùn)動干預(yù)是否一定優(yōu)于低強(qiáng)度的運(yùn)動干預(yù)等。此外,對研究對象的遴選主要依據(jù)患者的癥狀,性別、父母的教育程度或者文化差異與自閉癥 的 癥 狀 存 在 某 種 關(guān) 系[20], 也 需 要 進(jìn) 一 步 的 研 究 證實(shí)。由于自閉癥的病因仍不明確,目前尚缺乏有行之有效的治療方法,自閉癥卻基本伴隨患者終生,許多相關(guān)影響因素有待進(jìn)一步研究查明,這都給自閉癥運(yùn)動干預(yù)研究帶來了極大挑戰(zhàn)。

    3.3 加強(qiáng)環(huán)境改造

    盡管現(xiàn)有運(yùn)動干預(yù)手段多樣,但自閉癥患者難以像普通人一樣訓(xùn)練。有研究顯示聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練中特定的頻率的聲音對自閉癥患兒起到系統(tǒng)脫敏的作用,但這需要一定的治療環(huán)境的支持,因此未來的自閉癥研究中,環(huán)境改造必定會是一種趨勢。為自閉癥患者量身定制的專門輔助裝置及其研發(fā)應(yīng)用也很有可能成為熱門趨勢,這些裝置包括視覺上的特殊眼鏡,這種眼鏡可以幫助患者集中注意力;特殊的助聽器,在其中加入特殊頻率的聲音從而讓患者逐漸適應(yīng)正常的語言環(huán)境,減少焦慮。 同時,重視自閉癥患者的特殊性,營造適宜的生活氛圍也值得關(guān)注。由于自閉癥患者的認(rèn)知功能有限,Kern 等人發(fā)現(xiàn)以往研究重心往往放在了個體運(yùn)動技能或者行為改善上,忽 略 了 自 閉 癥 患 者 的 個 體 差 異 性[18], 因 此 團(tuán) 體 干 預(yù)難以實(shí)施。Geier 等通過小組干預(yù)的方式認(rèn)為患者可以在同類中找到相似的氛圍,從而提高患者參與治療 的 積 極 性[19],因 此 自 閉 癥 患 者 之 間 通 過 相 互 認(rèn) 同 ,在相互合作中建立彼此的聯(lián)系,從而構(gòu)建一個他們所信賴的環(huán)境,將有助于自閉癥患者盡快重返社會。

    3.4 加強(qiáng)干預(yù)過程的控制

    對自閉癥患者的干預(yù)提倡早期干預(yù),而我國自閉癥篩查體系并不完善,患者其他疾病也在治療干預(yù)過程中被忽視或者弱視,這些都給自閉癥患者的干預(yù)帶來了困難,也給相關(guān)研究帶來挑戰(zhàn)。 例如,許多自閉癥患者同時伴有癲癇等疾病,在運(yùn)動干預(yù)的同時必須服用抗癲癇類藥物,而藥物因素必然會影響 實(shí) 驗(yàn) 的 嚴(yán) 謹(jǐn) 性[28]。 同 時 ,中 國 人 “家 丑 不 可 外 揚(yáng) ”的習(xí)慣 不 僅 導(dǎo) 致患者容 易 錯 失 治 療 的 黃 金 時 期[29],也 給患者及家庭之間帶來心理負(fù)擔(dān),缺乏家庭的配合使得干預(yù)的可持續(xù)性難以維系,從而難免會對干預(yù)過程產(chǎn)生不利的影響。

    4 結(jié)論

    運(yùn)動能提高自閉癥患者一般身體功能和健康水平。運(yùn)動能顯著減少自閉癥患者的問題行為,而不會減少積極行為,進(jìn)而能提供自閉癥患者積極的社會參與機(jī)會。 盡管因?yàn)樯眢w行為受限、動機(jī)意愿低、行為規(guī)劃障礙和自我調(diào)節(jié)困難等原因,增加體育活動對于自閉癥患者存在困難,涉及社交能力的團(tuán)隊(duì)體育活動也給自閉癥個體的干預(yù)帶來更大的不確定性。運(yùn)動干預(yù)可有效輔助傳統(tǒng)成熟的行為干預(yù)方法,如果合理地增加體育活動對自閉癥進(jìn)行干預(yù)可以幫助他們克服許多困難,提高生活的整體質(zhì)量。

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    (責(zé)任編輯:何聰)

    Research Progress of Exercise Intervention in Improving the Behavior of Children with Autism

    ZHANG Guwen1,XU Kai1,GAO Run2,ZHAI Tao3,YE Qiang1*
    (1.Nanjing Institute of Physical Education and Sports,jiangsu nanjing,210014;2.Nanjing brain hospital neurologic and psychiatric institute,jiangsu nanjing,210014;3.Nanjing bright heart children's training center,jiangsu nanjing,210014)

    Searching the related documents published between January 2000 to December 2015 and analyzing the previous researches on exercise intervention of autism,the article tries to explore the means and principle of exercise intervention in improving the behavior of children with autism.The result shows that besides the obvious improvement of health and physical activity level,exercise intervention has positive effects on the improvement of the behavior of the autism sufferers,which can be seen in their repetitive behavior,social behavior and problem behavior.Exercise intervention may effectively assist the traditional mature behavioral intervention means.Physical activities, if used properly and rationally,may help the autism patients overcome many difficulties and improve the overall quality of life.

    autism;exercise intervention;exercise prescription;curative effect analysis

    G804.5

    A

    1006-1207(2017)03-0099-05

    10.12064/ssr.20170316

    2017-04-03

    江蘇省研究生創(chuàng)新計劃課題(SJLX16-0408)。

    張 顧 問 , 男 ,碩 士 在 讀 。 主 要 研 究 方 向 :社 會 體 育 學(xué) 。 E-mail: zgw13913038676@163.com 。

    * 通訊作者簡介: 葉強(qiáng),男,副教授、碩士生導(dǎo)師、博士在讀。 研究方向:運(yùn)動生物力學(xué)。

    1.南京體育學(xué)院運(yùn)動健康科學(xué)系,江蘇 南京,210014;2.南京市腦科醫(yī)院神經(jīng)精神病學(xué)研究所,江蘇 南京,210014;3.南京明心兒童益智教育培訓(xùn)中心,江蘇 南京,210014。

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