解讀糞便菌群移植

羅勤

早在公元4世紀(jì)和16世紀(jì)，中國醫(yī)學(xué)先驅(qū)葛洪和李時(shí)珍已先后嘗試使用糞便移植的方法，但直到2010年由美國醫(yī)生Silverman等發(fā)表了一篇概念驗(yàn)證性論文之后，糞便菌群移植才真正開始逐漸走進(jìn)人們的視野。

研究人員在文中描述了7例使用糞便菌群移植方法（家中自行灌腸）成功治愈復(fù)發(fā)性艱難梭狀芽孢桿菌感染（CDI）的病例?；颊叽饲熬闷渌委煼桨笩o效，使用糞便菌群移植治療后，這些患者再?zèng)]有人出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且沒有發(fā)生不良反應(yīng)。研究人員隨即開展了一項(xiàng)多中心、長期隨訪觀察性研究，94例接受結(jié)腸鏡糞便菌群移植治療的CDI患者，隨訪其中77例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糞便菌群移植后3天和5天腹瀉治愈率分別為74%和84%，總體初步治愈率為91%，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

截至2012年9月，美國、歐洲和澳大利亞的十余位臨床醫(yī)生在醫(yī)學(xué)期刊中報(bào)道了300余例糞便菌群移植治療CDI的案例，患者中90%以上的人完全好轉(zhuǎn)。2013年，糞便菌群移植被寫入美國醫(yī)學(xué)指南，用于CDI的治療。此外，該技術(shù)還可治療炎癥性腸病（潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病）、腸易激綜合征、不明原因腹痛、腹瀉、便秘，還有糖尿病、肥胖癥、自身免疫性疾病、腸道過敏性疾病、神經(jīng)發(fā)育異常和神經(jīng)退行性疾病等（這些疾病都存在腸道菌群不足或菌群紊亂的問題）。迄今，全世界已有數(shù)千例患者接受了糞便菌群移棺治療。

在人體腸道內(nèi)寄生著1000多種100萬億個(gè)細(xì)菌，經(jīng)過漫長的進(jìn)化，它們與人類達(dá)到了一種共生共存的狀態(tài)，這就是我們平常所說的“腸道菌群”。腸道菌群與人體有著難舍難分的關(guān)系，在某些異常情況（比如大量抗生素使用）下，會(huì)導(dǎo)致人體腸道菌群的紊亂，從而導(dǎo)致各種各樣復(fù)雜的疾病產(chǎn)生。

糞便菌群移植是將健康人糞便中的功能菌群，移植到患者腸道內(nèi)，重建新的腸道菌群。該操作過程可以使用的移植物包括健康人的新鮮糞便、凍存糞便（現(xiàn)演變?yōu)槟z囊形式）或者從正常糞便菌群中提取、加工和生物合成的微生物組合體，再通過鼻飼管或腸鏡送入病入腸道中。患者腸道內(nèi)有了從健康人糞便中帶來的大量存活的正常菌群，腸道微生態(tài)環(huán)境得到重建，從而使患者對(duì)艱難梭菌的定植具備頑強(qiáng)的抵抗能力。目前雖有多種活菌制劑用于治療腸道疾病，但其含菌量與菌群多樣性遠(yuǎn)非糞便可比。

傳統(tǒng)的制備流程，是將約50克供體新鮮糞便樣本置于攪拌器中，加入250毫升無菌0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行初步均質(zhì)加工；再經(jīng)不銹鋼濾網(wǎng)過濾去除糞便漿體中的大顆粒物質(zhì)，冰上轉(zhuǎn)運(yùn)至實(shí)驗(yàn)室并在采集后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行處理；處理后的樣本在氮?dú)馍锕こ虖N內(nèi)進(jìn)行稱重并在勻漿器中進(jìn)一步勻質(zhì)處理，然后再逐級(jí)經(jīng)過直徑2.0毫米、1.0毫米、0.5毫米和0.25毫米的不銹鋼濾網(wǎng)，過濾以去除未吸收的食物殘?jiān)托☆w粒物質(zhì)；最后將再次過濾的樣本以6000轉(zhuǎn)/分鐘的速率離心15分鐘，并將沉淀再懸浮于0.9%氯化鈉溶液中，得到近無色無味的糞菌液。這種用人工從糞便里分離細(xì)菌方法，效率低，質(zhì)量不可控，糞便中一些成分比如寄生蟲卵，人工很難分離。

2014年，在腸病與糞菌移植學(xué)術(shù)會(huì)議上，有學(xué)者公布第一臺(tái)糞菌智能化分離系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括光電檢測、自動(dòng)控制和與之配套的操作軟件等，用于采集糞便、分離糞菌，獲得高度純化的菌群，再經(jīng)內(nèi)鏡或者引流管將量化的菌液注射到患者十二指腸末端。人工操作需要1～2小時(shí)完成的過程，該系統(tǒng)僅需10～15分鐘，使得糞菌移植能夠?qū)崿F(xiàn)全程質(zhì)量可控，并有望納入標(biāo)準(zhǔn)化糞菌移植的臨床指南當(dāng)中。

捐獻(xiàn)糞便比捐獻(xiàn)血液、捐獻(xiàn)精液的要求還要嚴(yán)格。其最基本條件是要接受醫(yī)院提供的肝功能檢查、甲/乙/丙肝抗體、HIV-1/HIV-2（艾滋?。┛贵w、CMVf巨細(xì)胞病毒）抗體和梅毒篩查，還要提供50克新鮮糞便做蟲卵和寄生蟲檢測、糞便培養(yǎng)、艱難梭菌毒素等檢測。有的醫(yī)院為了醫(yī)療安全考慮，還規(guī)定捐獻(xiàn)糞便的志愿者在上個(gè)世紀(jì)90年代不能去過歐洲，因?yàn)楫?dāng)時(shí)歐洲出現(xiàn)過瘋牛病。

由于人體內(nèi)的細(xì)菌種類和年齡等生理?xiàng)l件有一定關(guān)系，所以從移植的效果上來說，捐獻(xiàn)者以18到50歲年齡段為好。

目前我國糞便捐獻(xiàn)、糞菌移植還處于起步階段，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，終將會(huì)出現(xiàn)“糞便膠囊”等多種形式的藥物。因此，受醫(yī)學(xué)倫理的局限以及社會(huì)現(xiàn)狀，目前多選擇患者的親屬作為糞便的捐獻(xiàn)者。

偽膜性腸炎主要發(fā)生于結(jié)腸.偶見于小腸的急性黏膜壞死性炎癥.并覆有偽膜.因?yàn)榕c抗生素的廣泛使用有關(guān).又稱為“抗生素相關(guān)性腸炎”。起病大多急驟.病情輕者僅有輕度腹瀉.重者可呈爆發(fā)型.伴有發(fā)熱、腹痛等癥狀，病情進(jìn)展迅速.致死率可達(dá)50%。現(xiàn)已證實(shí)大多由艱難梭菌感染引起.使用抗生素治療的治愈率只有三成左右。研究發(fā)現(xiàn).通過“糞菌移植”治療平衡體內(nèi)腸道菌群.治愈率可達(dá)九成以上。

GDI患者之痛一位CDI患者給醫(yī)生描述了患病時(shí)期的痛苦經(jīng)歷：“想象一下.自從患上CDI以后.就開始了頻繁、不受控制腹瀉的痛苦經(jīng)歷：腹瀉時(shí)不能及時(shí)找到廁所方便.腹瀉前沒有任何預(yù)兆.臥床休息時(shí)、吃飯時(shí)、散步時(shí)甚至駕車時(shí)隨時(shí)可能出現(xiàn)便意：你能想象得到那種難堪.有時(shí)不得已弄臟自己、弄污衣服、床單甚至你的家：你能感受到作為一個(gè)家庭成員幫助患者清理時(shí)的內(nèi)心感受嗎……”CDI不僅給患者生活造成極大痛苦.還會(huì)增加患者2倍以上的死亡率。原發(fā)性CDI患者的死亡率約為4%.繼發(fā)性CDI患者的死亡率高達(dá)12%.而相較之下.非CDI的腹瀉患者死亡率僅為2%。