重視無癥狀高尿酸血癥的危害

武東

隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)及人民生活水平的提高，高尿酸血癥發(fā)病率呈顯著增高的趨勢(shì)。20世紀(jì)80年代的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)男性高尿酸血癥的患病率約為1.4%，女性約為1 3%。而目前保守估計(jì)，我國(guó)至少有高尿酸血癥患者1.2億，其中以中老年男性和絕經(jīng)后女性高發(fā)，且近些年呈年輕化的趨勢(shì)，在中青年男性中的患病率也顯著增加?？梢?，高尿酸血癥累及人群的龐大。

無癥狀高尿酸血癥患者雖然無關(guān)節(jié)腫痛等痛風(fēng)發(fā)作的表現(xiàn)，似乎對(duì)患者的生活沒有造成顯著影響，但切不可忽視其危害性，應(yīng)高度重視高尿酸血癥對(duì)這部分人群的危害。

仍有發(fā)生痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)

有研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀高尿酸血癥人群中，有5%～12%的患者最終仍將發(fā)展為痛風(fēng)。此外，高尿酸血癥協(xié)同高血脂、高血壓、高血糖等危險(xiǎn)因素，對(duì)患者的動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管系統(tǒng)和腎臟等重要臟器均會(huì)造成嚴(yán)重的影響。

導(dǎo)致腎臟損害

高尿酸血癥對(duì)腎臟的損害主要有3種臨床表現(xiàn)形式。

1.慢性高尿酸血癥腎病：主要為尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎髓質(zhì)及腎問質(zhì)造成的慢性腎損害，可表現(xiàn)為夜尿增多、蛋白尿、血尿，后期可出現(xiàn)腎功能減退。

2.腎結(jié)石：尿酸結(jié)石雖然多數(shù)較小，但個(gè)別患者也可較大，且易發(fā)生梗阻性腎病及尿路感染?；颊呖沙霈F(xiàn)血尿，繼發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞增多。尿路x線平片檢查結(jié)石是透光的，通常不顯影，靜脈腎盂造影、B超檢查可以幫助診斷。結(jié)石定性分析顯示晶體成分為尿酸或其鹽類。

3.急性高尿酸血癥腎?。憾嘁娪诠撬柙鲋敌约膊』驉盒阅[瘤放療、化療后，起病急，表現(xiàn)為少尿或無尿，可發(fā)展為急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸鹽結(jié)晶。

此外，越來越多的研究表明，高尿酸血癥還與多種腎小球疾病如IgA腎病等有著密切的關(guān)系。高尿酸血癥是否是腎臟疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前尚存在爭(zhēng)論，但有多項(xiàng)研究顯示降尿酸治療能夠延緩腎臟疾病的進(jìn)展。

與高血壓互為因果

高尿酸血癥是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有研究顯示血尿酸水平每增加59.5微摩爾/升，患高血壓的相對(duì)危險(xiǎn)度增加25%。高尿酸血癥可能通過激活腎素一血管緊張素系統(tǒng)，減少血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合成，刺激血管平滑肌增殖，進(jìn)而導(dǎo)致血管重構(gòu)等多種機(jī)制，促進(jìn)高血壓的發(fā)生和發(fā)展。此外，長(zhǎng)期高血壓也通過腎小球動(dòng)脈硬化等途徑影響尿酸代謝，加重高尿酸血癥。

與糖尿病關(guān)系密切

高尿酸血癥患者發(fā)生糖尿病的概率約為正常人的兩倍。高尿酸血癥不但可以直接損害胰島β細(xì)胞功能，影響胰島素分泌，導(dǎo)致糖尿??；還會(huì)加重糖尿病患者的代謝紊亂和胰島素抵抗，促進(jìn)糖尿病患者大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，糖尿病腎病和胰島素抵抗也可導(dǎo)致高尿酸血癥加重。與血脂代謝異常相關(guān)

高尿酸血癥與代謝綜合征的各組分關(guān)系都密切，與血脂代謝異常尤其相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥患者的高甘油三酯、高低密度脂蛋白的發(fā)生率都要顯著高于對(duì)照組，同時(shí)發(fā)現(xiàn)高脂血癥患者高尿酸血癥的發(fā)生率也高。尿酸代謝與脂代謝之間存在相互影響的關(guān)系，高尿酸血癥會(huì)導(dǎo)致脂蛋白酶活性下降，進(jìn)而影響脂質(zhì)代謝。

此外，高尿酸血癥和高脂血癥均是動(dòng)脈硬化和高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

與肥胖密切相關(guān)

高尿酸血癥患者中有50%～70%合并超重或肥胖。肥胖特別是腹型肥胖與尿酸水平有很好的相關(guān)性，是高尿酸血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是無癥狀高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素。

是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素

首先，可溶性尿酸可直接損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，尿酸濃度越高對(duì)內(nèi)皮影響越大。其次，患高尿酸血癥時(shí)尿酸鹽結(jié)晶可析出并沉積于血管壁，并通過誘發(fā)炎癥反應(yīng)損害血管內(nèi)皮。再次，高尿酸血癥還與高血壓、高血脂、高血糖等相互聯(lián)系共同促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。有研究發(fā)現(xiàn)降尿酸治療則可延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。

是冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

近年的研究結(jié)果提示，高尿酸血癥與冠心病密切相關(guān)。血尿酸大于6毫克/分升，是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血尿酸水平還和冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)，有研究顯示，冠狀動(dòng)脈病變?cè)街氐娜巳?，其血尿酸水平越高，兩者呈正相關(guān)。此外，高尿酸血癥還與冠心病患者死亡相關(guān)，對(duì)于已確診的冠心病患者，血尿酸大于7.5毫克/分升組的死亡率是血尿酸小于5毫克/分升組的5倍；血尿酸每升高1毫克/分升，死亡危險(xiǎn)男性增加48%，女性增加126%。高尿酸血癥是冠心病人群全因死亡和冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

是心衰的危險(xiǎn)因素

心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿。高尿酸血癥是心衰的危險(xiǎn)因素，與其發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后均密切相關(guān)。心力衰竭患者中高尿酸血癥的患病率高達(dá)55%～60%，且心力衰竭越嚴(yán)重，患者的血尿酸水平越高。

心力衰竭患者發(fā)生血尿酸升高的機(jī)制較為復(fù)雜。一方面，心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)興奮，腎小球入球小動(dòng)脈收縮，腎小管濾過率下降，導(dǎo)致尿酸排泄減少；同時(shí)，心衰時(shí)無氧代謝增加，乳酸生成增多，競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸排出，也影響了尿酸的排泄；此外，利尿劑的應(yīng)用也影響尿酸的排泄，導(dǎo)致高尿酸血癥。另一方面，心衰時(shí)無氧酵解增加，三磷酸腺苷耗竭，促使更多的腺嘌呤降解為腺苷、黃嘌呤和尿酸，導(dǎo)致內(nèi)源性尿酸生成增多。

血尿酸水平還是急/慢性心力衰竭死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。高尿酸血癥對(duì)心臟結(jié)構(gòu)及功能均有損害，升高的血尿酸可以尿酸鹽結(jié)晶的形式沉積于血管內(nèi)皮、心臟內(nèi)外膜、心肌細(xì)胞、心臟瓣膜、傳導(dǎo)系統(tǒng)等部位，進(jìn)一步加重心衰。多數(shù)的研究結(jié)果認(rèn)為，降尿酸治療可以降低心衰患者的病死率，改善其預(yù)后。

與腦血管事件的發(fā)生及預(yù)后均相關(guān)

研究顯示，血尿酸水平越高，腦梗死發(fā)病率也越高，血尿酸每升高99.96微摩爾/升，發(fā)生腦血管疾病的危險(xiǎn)增加1.27倍，血尿酸大于7毫克/分升是腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，伴高尿酸血癥的腦卒中患者預(yù)后差。有研究顯示，伴高尿酸血癥的腦卒中患者病死率明顯高于對(duì)照組。

高尿酸血癥導(dǎo)致腦血管病的機(jī)制目前尚未明確，可能包括：高尿酸血癥與高血壓、高血脂等傳統(tǒng)因素相互影響，共同促進(jìn)包括頸動(dòng)脈在內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化形成；尿酸鹽結(jié)晶沉積誘發(fā)炎癥反應(yīng)，從而激活血小板和凝血過程；高尿酸血癥還可能會(huì)促進(jìn)血栓形成等。對(duì)2型糖尿病患者的研究也發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥是2型糖尿病患者腦卒中的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。

總而言之，鑒于高尿酸血癥與高血壓、高血糖、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化的密切關(guān)系，及其對(duì)腎臟及心腦血管系統(tǒng)的損害，應(yīng)高度重視無癥狀高尿酸血癥對(duì)人體的危害。