留守對(duì)兒童行為問(wèn)題影響的Meta分析

趙 蕾，李先賓， 溫玉杰，侯文鵬，王傳躍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院，精神疾病診斷與治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京腦重大疾病研究院精神分裂癥研究所，國(guó)家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100088

留守對(duì)兒童行為問(wèn)題影響的Meta分析

趙 蕾，李先賓， 溫玉杰，侯文鵬，王傳躍*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院，精神疾病診斷與治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京腦重大疾病研究院精神分裂癥研究所，國(guó)家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100088

目的 探討中國(guó)留守兒童行為問(wèn)題狀況，為留守兒童的心理干預(yù)及心理健康教育提供參考。方法 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、萬(wàn)方、維普、Cochrane Library及PubMed，收集公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于我國(guó)留守兒童行為問(wèn)題的病例對(duì)照研究，由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 共納入病例對(duì)照研究9篇，NOS文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)7～9分，均為高質(zhì)量文獻(xiàn)。Achenbach兒童行為量表(CBCL)薈萃分析：6～11歲男童體訴因子得分留守組高于非留守組(MD=0.99，95%CI：0.20～1.77，P=0.01)；6～11歲女童分裂強(qiáng)迫因子得分留守組高于非留守組(MD=1.52，95%CI：1.44～1.60，P<0.01)。兒童長(zhǎng)處與困難問(wèn)卷(SDQ)薈萃分析：留守組的情緒癥狀、品行問(wèn)題、多動(dòng)/注意不能、同伴交往及困難總分得分均高于非留守組(P均<0.01)，而親社會(huì)行為得分低于非留守組(P<0.01)。Rutter兒童行為問(wèn)卷(Rutter)薈萃分析：留守組行為問(wèn)題的發(fā)生率高于非留守組(OR=3.94，95%CI：2.30～8.43，P<0.01)。結(jié)論 留守可增加兒童行為問(wèn)題的發(fā)生；留守可能是通過(guò)影響兒童的情緒、行為方式及人格特征，從而導(dǎo)致留守兒童行為問(wèn)題的發(fā)生，且留守對(duì)低齡兒童的影響可能更大。

留守兒童；行為問(wèn)題；薈萃分析

前2位作者對(duì)本文有同等貢獻(xiàn)，均為第一作者

留守兒童已是伴隨我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一種特殊社會(huì)現(xiàn)象，我國(guó)現(xiàn)有農(nóng)村留守兒童約6 100萬(wàn)[1]。有研究顯示留守可致個(gè)體出現(xiàn)嚴(yán)重的心理和行為問(wèn)題[2]，充分了解留守兒童的行為問(wèn)題，對(duì)留守兒童的心理干預(yù)有十分重要的意義。目前尚未檢索到關(guān)于留守兒童行為問(wèn)題的薈萃分析，且既往采用各類(lèi)量表探討留守兒童行為問(wèn)題的研究結(jié)果存在諸多爭(zhēng)議，如留守對(duì)不同年齡段兒童發(fā)生行為問(wèn)題的影響是否有差異，以及雖使用同一量表評(píng)估，但結(jié)果卻不盡相同。針對(duì)這些爭(zhēng)議，本研究首次對(duì)留守兒童行為問(wèn)題進(jìn)行薈萃分析，通過(guò)增大樣本含量，提高檢驗(yàn)效能，以期提供關(guān)于留守對(duì)兒童行為問(wèn)題發(fā)生影響的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)研究目的及PICOS原則，納入標(biāo)準(zhǔn)：①各研究留守組為留守兒童，對(duì)于“留守兒童”的定義中包括6～18歲兒童，父母雙方至少有一個(gè)長(zhǎng)期在外，無(wú)法與兒童共同生活；②對(duì)照組為來(lái)自同一人群的非留守兒童；③采用標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷，如Achenbach兒童行為量表(Achenbach Child Behavior Checklist，CBCL)、兒童長(zhǎng)處與困難問(wèn)卷(Strengths and Difficulties Questionnaire，SDQ)及Rutter兒童行為問(wèn)卷(Rutter Child Behavior Questionnaire，Rutter)評(píng)估行為問(wèn)題；④病例對(duì)照研究；⑤可提取有效數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)的文獻(xiàn)； ②無(wú)法提取研究所需有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；③Newcastle-Ottawa Scale(NOS)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)分<6分。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索CNKI、萬(wàn)方、維普、Cochrane Library及PubMed，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2017年3月。收集公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于我國(guó)留守兒童行為問(wèn)題的病例對(duì)照研究。中文采用關(guān)鍵詞檢索，檢索詞包括“留守兒童”“留守孩”“留守子女”“留守幼兒”“留守”“行為問(wèn)題”“行為”；英文采用自由詞檢索，檢索詞包括“l(fā)eft-behind”“stay at home”“child*”“adolescent*”“student*”“behavior problem”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由兩名研究者(趙蕾和溫玉杰)根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)，并交叉核對(duì)，若不一致則向第三方(李先賓)征求意見(jiàn)。使用EndNote X7軟件管理并篩選文獻(xiàn)，根據(jù)自制資料表收集納入文獻(xiàn)的一般特征(如第一作者、發(fā)表時(shí)間)，研究對(duì)象的主要特征(如平均年齡、樣本量等)。其中較為特殊的是，不同年齡段及性別所使用的CBCL因子不同，需分別提取數(shù)據(jù)。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)NOS文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量。該工具針對(duì)病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究，用于評(píng)價(jià)病例對(duì)照研究的內(nèi)容包括3個(gè)方面共8個(gè)條目：①研究人群的選擇(病例的定義是否充分、病例的代表性、對(duì)照的選擇、對(duì)照的定義)；②組間可比性(基于設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析得到的病例與對(duì)照的可比性)；③暴露因素的測(cè)量(暴露的確定、病例和對(duì)照的暴露是否采用了相同的確定方法、無(wú)應(yīng)答率)?？傇u(píng)分9分，總評(píng)分越高，提示文獻(xiàn)質(zhì)量越高[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。合并效應(yīng)指標(biāo)采用均數(shù)(Mean difference，MD)及其95%可信區(qū)間(95%CI)。無(wú)法合并的條目進(jìn)行描述性分析。采用χ2檢驗(yàn)并結(jié)合I2值分析各研究結(jié)果間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，當(dāng)P<0.1和/或I2≥50%時(shí)，提示研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之則采用固定效應(yīng)模型分析。當(dāng)研究個(gè)數(shù)≥10時(shí)，用漏斗圖法評(píng)估發(fā)表偏倚。通過(guò)依次逐一剔除納入研究進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)706篇，經(jīng)逐層篩選最終納入9篇病例對(duì)照研究。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

該薈萃分析共納入9個(gè)文獻(xiàn)共10 339名兒童(留守組5 837例，非留守組4 502例)。樣本分別來(lái)自安徽、江西、湖南、山東、寧夏、云南、廣東、湖北地區(qū)，年齡范圍6～17歲，共使用三種量表評(píng)估兒童行為，分別為CBCL、SDQ、Rutter。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 留守兒童行為問(wèn)題病例對(duì)照研究一般情況

注：CBCL，Achenbach兒童行為量表；SDQ，兒童長(zhǎng)處與困難問(wèn)卷；Rutter，Rutter兒童行為問(wèn)卷

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

根據(jù)NOS文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表，所有納入研究均對(duì)留守兒童有明確的定義，兩組屬同一人群，具有可比性；8個(gè)研究采用整群抽樣方法獲得樣本；對(duì)照組能明確無(wú)留守史；納入文獻(xiàn)均提及問(wèn)卷調(diào)查的應(yīng)答率；但未提及是否采用盲法面談的方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。所有文獻(xiàn)NOS總評(píng)分>6分，均為高質(zhì)量。具體質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(分)

2.4 薈萃分析結(jié)果

2.4.1 CBCL的Meta分析結(jié)果

共3個(gè)研究采用CBCL進(jìn)行評(píng)估[4-5,15]，因?qū)Σ煌挲g段及性別采用的CBCL因子不同，根據(jù)不同年齡段(6～11歲，12～16歲)和性別進(jìn)行Meta分析。兩個(gè)研究[4-5]報(bào)道了6～11歲男童社會(huì)退宿和體訴兩個(gè)因子的有效數(shù)據(jù)，Meta分析結(jié)果顯示：留守組與非留守組社會(huì)退縮因子評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.61，95%CI：-0.07～1.28，P=0.08，I2=0%)；留守組體訴因子得分高于非留守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.99，95%CI：0.20～1.77，P=0.01，I2=0%)；而僅1篇文獻(xiàn)[4]報(bào)道了抑郁、攻擊性、違紀(jì)、多動(dòng)、交往不良、強(qiáng)迫性因子的有效數(shù)據(jù)，該研究顯示，上述因子評(píng)分留守組均高于非留守組。兩個(gè)研究[4-5]報(bào)道了6～11歲女童分裂強(qiáng)迫因子的有效數(shù)據(jù)，Meta分析結(jié)果顯示：留守組評(píng)分高于非留守組(MD=1.52，95%CI：1.44～1.60，P<0.01，I2=0%)；僅1篇文獻(xiàn)[4]報(bào)道了社會(huì)退縮、體訴、抑郁、攻擊性、違紀(jì)、多動(dòng)、交往不良、強(qiáng)迫、性問(wèn)題、殘忍因子評(píng)分的有效數(shù)據(jù)，該研究顯示，上述因子評(píng)分留守組均高于非留守組。兩個(gè)研究[5,15]報(bào)道了12～16歲男童強(qiáng)迫性和敵意因子的有效數(shù)據(jù)，Meta分析結(jié)果顯示：留守組與非留守組的強(qiáng)迫性和敵意因子評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(強(qiáng)迫性：MD=59.51，95%CI：-57.11～176.12，P=0.32，I2=100%；敵意：MD=36.53，95%CI：-35.01～108.07，P=0.32，I2=100%)；僅1個(gè)研究[15]報(bào)道了其他因子的有效數(shù)據(jù)，該研究顯示，上述因子評(píng)分留守組均高于非留守組。兩個(gè)研究[5,15]報(bào)道了12～16歲女童體訴、分裂樣、殘忍及不成熟性多動(dòng)因子的有效數(shù)據(jù)，留守組與非留守組上述因子評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(體訴：MD=12.54，95%CI：-19.80～44.87，P=0.45，I2=100%；分裂樣：MD=92.54，95%CI：-88.75～273.84，P=0.32，I2=100%；殘忍：MD=49.02，95%CI：-43.10～141.14，P=0.30，I2=100%；不成熟性多動(dòng)：MD=31.52，95%CI：-28.26～91.30，P=0.30，I2=100%)；僅1個(gè)研究[15]報(bào)道了攻擊性和違紀(jì)因子的有效數(shù)據(jù)，該研究顯示，留守組攻擊性和違紀(jì)因子評(píng)分均高于非留守組。

2.4.2 SDQ的Meta分析結(jié)果

共3個(gè)研究采用SDQ進(jìn)行評(píng)估[6-8]，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各因子的異質(zhì)性均較小。SDQ中社會(huì)行為因子得分越高，長(zhǎng)處越明顯[7]，余因子得分越高，困難越多。3個(gè)研究均報(bào)道了SDQ各條目的有效數(shù)據(jù)。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，留守組的情緒癥狀、品行問(wèn)題、多動(dòng)/注意不能、同伴交往及困難總分評(píng)分均高于非留守組(P均<0.01)，而親社會(huì)行為評(píng)分低于非留守組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組SDQ評(píng)分的Meta分析結(jié)果

注：MD，各因子評(píng)分均數(shù)差；P，合并效應(yīng)量檢驗(yàn)；I2，異質(zhì)性檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量

2.4.3 Rutter的Meta分析結(jié)果

共3個(gè)研究采用Rutter進(jìn)行評(píng)估[9-11]。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=80%，存在較大異質(zhì)性。3個(gè)研究均報(bào)道了行為問(wèn)題發(fā)生率的有效數(shù)據(jù)。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，留守組行為問(wèn)題的發(fā)生率高于非留守組(OR=3.94，95%CI：2.30～8.43，P<0.01)。

2.5 發(fā)表偏倚

由于該薈萃分析納入的以CBCL、SDQ及Rutter為評(píng)價(jià)量表的研究數(shù)均少于10個(gè)，無(wú)法通過(guò)漏斗圖法檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，提示可能存在潛在的發(fā)表偏倚。

3 討 論

兒童行為發(fā)育與家庭結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，家庭不完整的幼兒其行為問(wèn)題發(fā)生率較正常家庭兒童顯著增高[12-14]。留守是家庭結(jié)構(gòu)異常的一種特殊形式[15]，既往諸多學(xué)者對(duì)留守兒童心理健康狀況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示留守兒童的心理健康狀況令人擔(dān)憂[16-17]，行為問(wèn)題則是其最常見(jiàn)、最直觀的部分，對(duì)于學(xué)習(xí)、生活乃至社會(huì)的影響顯著。本文系國(guó)內(nèi)首次針對(duì)留守兒童行為問(wèn)題的薈萃分析，從三種量表及其不同的維度較為全面地進(jìn)行分析。既往多個(gè)使用SDQ作為評(píng)價(jià)量表的單個(gè)研究結(jié)果不盡相同，可能與各研究樣本量、標(biāo)準(zhǔn)化、地區(qū)等因素的差異相關(guān)。本研究SDQ評(píng)分的薈萃分析結(jié)果顯示，留守兒童的情緒癥狀、品行問(wèn)題、多動(dòng)、同伴交往、親社會(huì)行為及困難總分方面均差于非留守兒童；對(duì)Rutter評(píng)分的薈萃分析結(jié)果顯示，留守組的行為問(wèn)題發(fā)生率高于非留守組。這可能是由于發(fā)育早期不良事件影響個(gè)體的腦發(fā)育[18-19]，腦發(fā)育異常指標(biāo)包括HPA軸過(guò)度激活、多巴胺與5-羥色胺異常及海馬等大腦結(jié)構(gòu)改變[20-21]，而留守則是嚴(yán)重的發(fā)育早期不良事件，可能通過(guò)腦發(fā)育缺陷導(dǎo)致兒童行為模式的改變，導(dǎo)致留守兒童表現(xiàn)出各種行為問(wèn)題。

本研究的CBCL評(píng)分薈萃分析結(jié)果顯示，6～11歲留守男童體訴因子評(píng)分留守組高于非留守組，6～11歲女童分裂強(qiáng)迫因子評(píng)分留守組高于非留守組，留守組與非留守組12～16歲男童強(qiáng)迫性和敵意因子評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，留守組與非留守組12～16歲女童體訴、分裂樣、殘忍及不成熟性多動(dòng)因子評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示留守可能影響低齡兒童的性格特征，從而導(dǎo)致留守兒童行為問(wèn)題的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，家庭早期生活是孩子角色培養(yǎng)的重要階段，而父母角色的嚴(yán)重缺位會(huì)給子女對(duì)將來(lái)的角色定位帶來(lái)顯著的不良影響，此外早期恰當(dāng)?shù)慕甜B(yǎng)方式和智力開(kāi)發(fā)可促進(jìn)孩子的智力開(kāi)發(fā)及良好個(gè)性、品德的樹(shù)立，而留守兒童則錯(cuò)過(guò)了該時(shí)期[22]。Qu等[23]的研究結(jié)果顯示，留守與兒童精神疾病的發(fā)生密切相關(guān)，而行為問(wèn)題發(fā)生的背后存在很多精神心理因素，因此通過(guò)關(guān)注留守兒童行為問(wèn)題，對(duì)精神疾病的早期識(shí)別與干預(yù)具有十分重要的意義。但由于納入研究中CBCL大部分條目有效數(shù)據(jù)的缺失，導(dǎo)致可進(jìn)行合并的條目較少，該結(jié)果還需設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯縼?lái)完善。

綜上所述，留守可增加兒童行為問(wèn)題的發(fā)生；留守可通過(guò)影響兒童的情緒、行為方式及性格養(yǎng)成，從而導(dǎo)致留守兒童行為問(wèn)題的發(fā)生，且留守對(duì)低齡兒童的影響可能更大。本研究存在一定的局限性：①納入研究較少，可能存在發(fā)表偏倚；②部分研究可提取的有效數(shù)據(jù)缺失；③研究間存在較大的異質(zhì)性，可能與研究對(duì)象來(lái)源及測(cè)量工具規(guī)范化使用的差異等因素相關(guān)。將來(lái)應(yīng)開(kāi)展高質(zhì)量的隨訪研究以進(jìn)一步分析留守對(duì)兒童行為問(wèn)題的影響。

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(本文編輯：唐雪莉)

Effect of left-behind experience on behavior problems in children: a meta-analysis

ZhaoLei,LiXianbin,WenYujie,HouWenpeng,WangChuanyue*

(BeijingAndingHospital,CapitalMedicalUniversity;BeijingKeyLaboratoryofMentalDisorders;BeijingInstituteforBrainDisordersCenterofSchizophrenia;TheNationalClinicalResearchCenterforMentalDisorders;Beijing100088,China*Correspondingauthor:WangChuanyue,E-mail:wang_cy59@163.com)

Objective To compare the behavior problems between left-behind children and non-left-behind children, in order to provide references for psychological intervention and mental health education.Methods A computerized literature search was carried out in several databases including CNKI, Wan Fang Data, VIP, Cochrane Library and PubMed to collect articles concerning the study on the behavior problems of left-behind children in China. We screened literatures according to the inclusion and exclusion criteria, extracted relevant data, assessed the quality of included studies. The data of included studies were processed by RevMan 5.3 software.Results Totally 9 studies were included in this meta-analysis, which quality score were 7～9 and considered to be high quality. Meta-analysis of the Achenbach Child Behavior Checklist (CBCL) showed that left-behind boys whose age range from 6 to 11, had higher score in the factor of physical complaints than non-left-behind boys (MD=0.99, 95%CI: 0.20～1.77,P=0.01); left-behind girls whose age range from 6 to 11, had higher score in the factor of division than non-left-behind girls (MD=1.52, 95%CI: 1.44～1.60,P<0.01). Meta-analysis of the Children's Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) showed that left-behind children had higher scores in all the factors (allP<0.01), except the factor of pro-social behavior. Meta-analysis of the Rutter Child Behavior Questionnaire (Rutter) showed that the left-behind children had a high incidence of behavioral problems (OR=3.94, 95%CI: 2.30～8.43,P<0.01) than non-left-behind children.Conclusion Left-behind experience could increase the incidence of behavioral problems for children. Left-behind experience may be play an important role through affecting children' emotion, behavior and personality. However, the impact of left-behind experience for younger children may be even greater.

Left-behind children; Behavior problems; Meta-analysis;

B844.1

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.03.007

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81601169)；北京市醫(yī)院管理局“青苗計(jì)劃”(QML20161901)；首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)與臨床項(xiàng)目(16JL25)；北京市市委組織部?jī)?yōu)秀人才項(xiàng)目(2015000021469G193)

2017-04-25)

*通信作者：王傳躍，E-mail：wang_cy59@163.com)