肺鞭毛蟲感染影像和氣管鏡表現(xiàn)個(gè)案報(bào)道

胡蕓倩 朱曉萍 劉鴻宇 雷撼

肺鞭毛蟲感染影像和氣管鏡表現(xiàn)個(gè)案報(bào)道

胡蕓倩1,2朱曉萍1劉鴻宇2雷撼1,2

超鞭毛蟲是一種昆蟲(蟑螂、白蟻)腸道內(nèi)的寄生蟲，感染人類呼吸道罕見[1]。國內(nèi)陳樹鑫等1993年報(bào)道第一例[2]，數(shù)十年來先后報(bào)道確診數(shù)十例[1-5]，國外未見相關(guān)報(bào)道?，F(xiàn)結(jié)合我院收治的肺鞭毛蟲感染患者的影像和氣管鏡下表現(xiàn)分析其臨床診治。

病例資料

患者女，16歲，稍有咳嗽、咳痰，痰少，不易咳出，未重視，高考體檢攝胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺病灶。因患者平素?zé)o低熱、盜汗，無活動(dòng)后胸悶氣短，未及時(shí)至醫(yī)院診治。4個(gè)月后患者才至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院常規(guī)抗感染治療，2周后復(fù)查肺部病灶無變化，遂至我院進(jìn)一步診治。入院體檢：體型偏瘦，右上肺可聞及少許濕啰音，未聞及哮鳴音，余查體未見明顯異常。

胸部CT(見圖1)右肺上葉后段密度增高的實(shí)變影，周圍有斑片狀滲出和顆粒樣結(jié)節(jié)影，支氣管腔存在不同程度的擴(kuò)張，內(nèi)有痰液填充，中間可見氣泡樣結(jié)構(gòu)。行氣管鏡檢查(見圖2)，鏡下見右肺上葉后段有白色膿性分泌物，吸除后黏膜稍充血水腫，管腔通暢。肺泡灌洗液送檢低倍鏡下見成堆的呈圓形或卵圓形的活蟲體其鞭毛不停擺動(dòng)。當(dāng)時(shí)室溫25度，活蟲體在肺泡灌洗液中存活2小時(shí)后開始陸續(xù)死亡，離心涂片干燥后存活時(shí)間不到5分鐘，常規(guī)培養(yǎng)未能成功(無法完成原蟲的藥敏試驗(yàn))。

圖1 肺CT示a)大小不等的斑片狀滲出影，周圍見多個(gè)肺大皰，尤其在近胸膜處；b)沿支氣管走形分布的小結(jié)節(jié)影，擴(kuò)張的支氣管腔內(nèi)被密度增高的痰液填充，中間可見大小不等的氣泡樣結(jié)構(gòu)；c)密度較高的實(shí)變影，縱隔窗中密度欠均勻，但無液化與鈣化，其內(nèi)可見空洞，周圍有少許滲出影、短毛刺和分葉征。

圖2 a)右肺上葉后段開口處黏膜稍充血水腫，管腔通暢。右肺上葉后段內(nèi)有白色膿性分泌物，呈泡沫狀；吸除白色膿性分泌物后，仍有白色分泌物隨呼吸慢慢涌出，管腔內(nèi)黏膜蒼白水腫明顯；b)濕片鏡檢，肺泡灌洗液內(nèi)見大量白細(xì)胞及成堆的圓形或卵圓形活超鞭毛蟲蟲體，半透明，在蟲體的前端有一簇呈毛刷樣不停擺動(dòng)的鞭毛，蟲體可借助鞭毛的擺動(dòng)隨意游動(dòng)；c)革蘭氏染色后見滿視野死亡的蟲體，呈紫色；高倍鏡下見鞭毛呈刷狀排列于蟲體前端，胞核呈紫藍(lán)色位于胞質(zhì)內(nèi)。

確診為肺鞭毛蟲感染后，予阿奇霉素0.5g 1次/天靜滴5天聯(lián)合甲硝唑100mL 2次/天靜滴10天后復(fù)查氣管鏡，肺泡灌洗液內(nèi)活蟲體量明顯減少，蟲體大小也有所縮小，游動(dòng)活力明顯下降。序貫甲硝唑0.2g 3次/天口服同時(shí)甲硝唑10mL 2次/天霧化吸入一月，復(fù)查肺CT示病灶明顯縮小，周圍片狀滲出影基本吸收，局部見少量纖維條索影。

討 論

超鞭毛蟲屬原蟲動(dòng)物門，鞭毛蟲綱，動(dòng)鞭亞綱。其原蟲常棲居在東方蠊(蟑螂的一種)的結(jié)腸內(nèi)，形態(tài)類似滴蟲，所以也稱蠊纓滴蟲。蟲體5-40um[1, 6]，前端有鞭毛。國內(nèi)報(bào)道肺鞭毛蟲感染病例呈散發(fā)，都居住在氣候溫暖潮濕的南方，適宜蟑螂、白蟻生長繁殖[6]。傳播途徑可能為其排泄物污染食物，經(jīng)咽部誤入呼吸道或吸入含超鞭毛蟲的粉塵，當(dāng)機(jī)體抵抗力差時(shí)，在肺內(nèi)生長繁殖[7-8]。本例患者家住農(nóng)村，家中蟑螂較多，病程較長，常規(guī)抗感染治療無效，雖入院后細(xì)胞和體液免疫檢查均正常，但她形體消瘦，營養(yǎng)狀況欠佳，加之準(zhǔn)備高考學(xué)習(xí)勞累，抵抗力肯定較常人下降。臨床上稍有咳嗽、咳痰等肺病感染表現(xiàn)。

該患者發(fā)病部位為右上葉后段，與吸入含超鞭毛蟲的粉塵相關(guān)，這與通過飛沫傳播的肺結(jié)核發(fā)病部位相似，都在肺通氣較好的部位。

肺鞭毛蟲感染對肺組織有一定的破壞性，患者年僅16歲，在圖1的a、b中發(fā)現(xiàn)病灶所在的右肺上葉后段有多發(fā)肺大皰，尤其在近胸膜處，而其他部位未見肺大皰，而且比較治療前后肺CT發(fā)現(xiàn)肺大皰數(shù)量有一定程度增加，提示鞭毛蟲可破壞正常肺組織結(jié)構(gòu)造成肺大皰及支氣管擴(kuò)張，進(jìn)而使患者日后易發(fā)生氣胸、反復(fù)支氣管擴(kuò)張感染和活動(dòng)耐力下降，從而影響生活質(zhì)量。

肺鞭毛蟲感染CT下表現(xiàn)多種多樣[1]，本例患者表現(xiàn)為團(tuán)塊狀密度增高影、沿支氣管分布的小結(jié)節(jié)影、斑片狀滲出影，發(fā)病部位多發(fā)的肺大皰、繼發(fā)支氣管擴(kuò)張等等。在(圖1c)中見密度增高影周圍有少許滲出影、短毛刺和分葉征，與腫瘤有相似征象，必要時(shí)可做增強(qiáng)CT以助鑒別。

氣管鏡下表現(xiàn)為病灶對應(yīng)葉段急性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)[9]，管口黏膜稍充血水腫，分泌增多，管腔內(nèi)黏膜較蒼白。提示管腔內(nèi)因炎癥時(shí)間長而表現(xiàn)為慢性炎癥表現(xiàn)，而管口因炎癥未控制不斷外延黏膜為急性炎癥改變。痰或氣管鏡灌洗液中找到活的原蟲可確診。

治療：目前大部分病例都選用甲硝唑[1]，但亦有效果欠佳，需合用其他藥物(呋喃唑酮片、米帕林等)的報(bào)道[3]。本病例考慮到患者有混合感染可能，故早期聯(lián)用阿奇霉素加強(qiáng)抗感染。

總之，在南方，胸部影像學(xué)提示炎性病灶，形態(tài)多樣，常規(guī)抗感染無效，應(yīng)積極行氣管鏡肺泡灌洗液鏡檢，對確診肺鞭毛蟲感染至關(guān)重要[10]。對確診病例應(yīng)積極行甲硝唑治療，靜滴、支氣管鏡肺泡灌洗結(jié)合局部灌藥、霧化吸入、口服序貫等多種聯(lián)合給藥方式，提高療效。

[1] 茅旭平，陸建東，謝寶元,等.2例超鞭毛蟲支氣管肺感染的影像學(xué)及臨床表現(xiàn)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007, 23(12):1799-1801.

[2] 陳樹鑫，孟昭霞.人呼吸道發(fā)現(xiàn)蠊纓滴蟲一例報(bào)告[J].中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志,1993,11(1):28.

[3] 姚國忠，曾力強(qiáng)，張波,等.支氣管肺蠊纓滴蟲感染二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華內(nèi)科雜志,2008,47(8):634-637.

[4] 周一平，陳小可，劉慧,等.超鞭毛蟲參與下呼吸道感染32例臨床分析[J].中國感染與化療雜志,2011,11(1):16-18.

[5] Wang Y,Tang Z,Ji S,et al.Pulmonary Lophomonas blattarum infection in patients with kidney allograft transplantation[J].Transpl Int,2006,19(12):1006-1013.

[6] 周一平，朱新建，李明,等.超鞭毛蟲支氣管肺感染二例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(1):23-25.

[7] 劉慧，周一平，陳小可,等,超鞭毛蟲致下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(18):3079-3080.

[8] 劉慧，周一平，陳小可,等.超鞭毛蟲下呼吸道感染的發(fā)病機(jī)制及其免疫功能狀態(tài)的研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(12):918-919.

[9] 周一平，陳小可，劉慧,等.超鞭毛蟲所致呼吸道感染的臨床分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2010,9(6):580-582.

[10] 陸志成，周道銀，陳國英,等.痰和支氣管肺泡灌洗液查見超鞭毛蟲1例[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2007,25(5):394.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.055

1. 200120 上海，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院呼吸科 2. 343000 江西 吉安，上海東方醫(yī)院吉安醫(yī)院呼吸科

雷撼，E-mail: leihan@sina.com

2016-12-23]