柴油吸入致外源性類脂性肺炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

施洋峰 程哲

柴油吸入致外源性類脂性肺炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

施洋峰 程哲

外源性類脂性肺炎(exogenous lipoid pneumonia，ELP)是臨床上一種少見的吸入性肺炎，其臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，易與多種肺部疾病(肺炎、腫瘤、結(jié)核、囊性纖維化等)相混淆，容易誤診[1]。目前國內(nèi)外相關(guān)報道較少，現(xiàn)通過我院收治的1例柴油吸入致外源性類脂性肺炎診治經(jīng)過，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，加強對此疾病的進一步認(rèn)識。

病例資料

患者男，55歲，拖拉車司機，因“咳嗽、咳痰、伴胸悶、胸痛14天”于2015年8月31日入院。入院14天前修理拖拉機時，誤吸少量柴油后出現(xiàn)劇烈咳嗽，咳白黏痰，痰中帶血，帶柴油味，伴右側(cè)胸悶、胸痛。無發(fā)熱、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。外院胸部CT提示右上肺實變。給予抗生素、激素等藥物治療后(具體不詳)，癥狀無明顯緩解，復(fù)查胸部CT較前變化不明顯。

入院查體：體溫36.7℃，脈搏86次/min，呼吸18次/min,血壓117/68 mmHg。神志清楚，精神良好，肺部聽診右上肺呼吸音低，可聞及少量濕啰音，無胸膜摩擦音。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示白細(xì)胞10.90×109/L；中性粒細(xì)胞79.7%；淋巴細(xì)胞12.6%；血紅蛋白139 g/L；血小板407×109/L；肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)49 U/L；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)91 U/L；血沉(ESR)21mm/1h；C反應(yīng)蛋白(CRP)11.757 mg/L；降鈣素原(PCT)0.068 ng/mL；尿糞常規(guī)、凝血功能、心肌酶、傳染病四項、真菌葡聚糖(G試驗)及血半乳甘露聚糖(GM試驗)未見明顯異常。胸部CT示雙肺炎癥，雙側(cè)胸膜局限性增厚(圖1,2)。初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎。給予美洛西林(4.0 g，1次/12h，靜脈滴注)、多索茶堿(0.3 g，1次/d，靜脈滴注)及氨溴索(45 mg，1次/d，靜脈滴注)。行支氣管鏡檢查，鏡下可見右主支氣管及所屬支氣管黏膜充血，管腔內(nèi)可見大量白色粘稠膿性分泌物?；颊呖人?、咳痰、胸悶等癥狀有所改善。由于患者院外已抗感染治療2周，炎癥指標(biāo)升高不明顯，胸部CT較院外變化不大。入院第5天行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，病理檢查：鏡下見大量中性粒細(xì)胞為主的炎性滲出，其中局部可見少量異型的上皮細(xì)胞團(圖3)。為進一步明確病情，2015年9月7日行PET-CT檢查，報告示：右肺中葉大片軟組織影不均勻代謝活躍，內(nèi)伴壞死及氣體影，左肺上葉斑片狀軟組織影代謝活躍，多考慮感染性病變；左肺上葉及右肺下葉多發(fā)條索狀高密度代謝未見異常，考慮慢性炎癥(圖4)。入院第12天再次行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，病理檢查：肺組織重度慢性炎伴肉芽腫性炎及少量膿性壞死、纖維組織增生，符合炎性病變(圖5)。至此結(jié)合患者柴油誤吸病史，診斷為：外源性類脂性肺炎?？紤]合并感染，繼續(xù)抗感染治療10天，2015年9月27日復(fù)查胸部CT雙肺病灶較前稍有好轉(zhuǎn)，患者仍間斷有咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀，再次行支氣管鏡檢查，鏡下可見右中葉支氣管管腔可見大量粘稠膿性分泌物，給予生理鹽水灌洗，清理分泌物后見右中葉支氣管充血水腫嚴(yán)重，管腔稍狹窄?；颊呖人浴⒖忍?、胸悶等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2015年10月9日復(fù)查胸部CT較前變化不大。因癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于2015年10月10日出院，出院口服乙酰半胱氨酸泡騰片(600mg，2次/天)、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊(300mg，3次/天)。2015年11月23日復(fù)查胸部CT雙肺病灶較出院時稍有吸收，院外繼續(xù)觀察。2016年9月26日復(fù)查胸部CT雙肺病灶較前明顯吸收(圖6,7)。隨訪至今未加重。

討 論

外源性類脂性肺炎(ELP)是吸入性肺炎的一種特殊類型，由Laughlen于1925年首次報道，并于20世紀(jì)中葉多次報道其與石蠟油滴鼻治療肺結(jié)核有關(guān)[2-3]。ELP通常是由于吸入礦物油、植物油或者動物油引起，可分成急性和慢性兩類[4]。兒童通常由于吸入魚肝油、牛奶以及使用治療呼吸道疾病的油性藥物而導(dǎo)致本病。在成人，主要因便秘而經(jīng)常軟組織影不均勻代謝活躍，內(nèi)伴壞死及氣體影 圖5 HE高倍放大；光鏡下可見重度慢性炎伴肉芽腫性炎及少量膿性壞死、纖維組織增生 圖6,7 2016年9月26日胸部CT可見右肺炎癥明顯吸收使用油性瀉藥(如石蠟油、橄欖油)，其次是因慢性鼻咽部疾病而經(jīng)常使用油脂類潤鼻劑進行滴鼻或鼻腔噴霧[5-6]。其他的原因包括從事噴漆、潤滑油生產(chǎn)等行業(yè)，過度使用潤唇膏及凡士林保濕霜等[4]。嬰幼兒及老人、咽喉部及食管解剖結(jié)構(gòu)的異常、神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響吞咽能力及咳嗽反射的患者，也會增加外源性類脂性肺炎的風(fēng)險[4]。礦物油和植物油通常引起輕至中度的炎癥反應(yīng)，使表面活性物質(zhì)減少，肺泡內(nèi)的油滴可以匯聚并被纖維組織包裹形成結(jié)節(jié)，形似腫瘤。動物油通常因肺脂肪酶分解產(chǎn)生游離脂肪酸而引起重度的炎癥反應(yīng)，例如局部的肺水腫、肺泡出血[7]。肺泡巨噬細(xì)胞不能代謝脂類物質(zhì)，因此進入肺泡的油脂在巨噬細(xì)胞凋亡后會反復(fù)釋放到肺泡內(nèi)[8]。油脂的釋放會引起局部炎癥反應(yīng)，形成脂質(zhì)肉芽腫、慢性炎癥、間質(zhì)纖維化[9]。值得注意的一點是礦物油刺激性小，很容易流到支氣管樹卻不引起正常的保護性咳嗽反射，而且能損害纖毛的擺動功能，使其清理呼吸道的能力減弱。

圖1,2 2015年9月1日胸部CT可見右肺上葉實變，伴低密度影及積氣影 圖3 HE高倍放大；光鏡下可見大量以中性粒細(xì)胞為主的炎性滲出，局部可見少量異型上皮細(xì)胞團 圖4 PET-CT可見右肺中葉大片

礦物油所致的ELP臨床表現(xiàn)不具有特異性，通常與患者的年齡、吸入時間的長短、吸入油的種類和量有關(guān)。慢性炎癥患者多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣促，部分患者則無臨床癥狀。單次吸入量較多時，尤其是動物油，可出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，往往伴有咳嗽、發(fā)熱、咯血、胸痛，進行性加重的呼吸困難，部分出現(xiàn)呼吸衰竭甚至危及生命[4]。這些臨床表現(xiàn)與細(xì)菌性肺炎類似，但通?？垢腥拘Ч患?，病情遷延者則出現(xiàn)消耗性癥狀，如體重下降、乏力、低蛋白血癥、貧血等[10]。ELP偶爾也會同時合并非結(jié)核分枝桿菌及諾卡氏菌的感染，反復(fù)的吸入可能導(dǎo)致肺纖維化、呼吸衰竭，也可并發(fā)高鈣血癥[4]。常見的肺外癥狀有嘔吐、腹痛、吞咽困難、眩暈、暈厥等。通?；颊叩挠跋駥W(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀不相符，絕大部分無臨床癥狀而影像學(xué)上卻有著明顯的改變[4]。ELP的血常規(guī)、炎癥指標(biāo)通常是正常的，合并感染時才升高[11]。本例患者表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶等慢性炎癥反應(yīng)的癥狀，胸部CT示右上肺實變，經(jīng)抗感染治療后，影像學(xué)改變不明顯，且炎癥指標(biāo)不高，結(jié)合患者柴油誤吸的病史，需警惕ELP的可能。

ELP的影像學(xué)表現(xiàn)也呈非特異性，高分辨胸部CT是最好的方法[12]。因右主支氣管粗短、 陡直，故多吸入右肺，以中葉和下葉基底段多見。也有報道表現(xiàn)為多灶性及雙肺病變的[13]。常見的CT表現(xiàn)有實變、磨玻璃影、鋪路石征、小葉間隔的增厚、結(jié)節(jié)及腫塊影。還有一些少見的包括肺大皰、縱隔氣腫、氣胸及胸腔積液、支氣管擴張等[5-6]。相對特異的表現(xiàn)是因脂肪衰減而出現(xiàn)的“低密度”不均勻?qū)嵶?CT值在-30～-150 HU之間)[4]。國內(nèi)張黎等[14]報道4例石蠟油所致外源性類脂性肺炎患者胸部CT的動態(tài)改變，發(fā)病初期(5d內(nèi))主要表現(xiàn)為磨玻璃影及鋪路石征，2周后多進展融合成肺葉實變。因此，依據(jù)胸部CT的動態(tài)改變，能更好地識別本病。本例患者入院時已吸入柴油2周，胸部CT主要表現(xiàn)為肺葉實變及實變內(nèi)低密度影(圖1,2)，但肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)易被誤診為腫瘤，因此需行PET-CT或者肺組織活檢進行鑒別。ELP的PET-CT通常顯示為高SUV值，但其特異性低[7]。本例患者第一次肺組織病理示異型的上皮細(xì)胞團，PET-CT的SUVmax為10.5，故不能排除腫瘤，需再次行肺組織穿刺活檢。

經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗或肺組織穿刺活檢或開胸肺活檢是臨床上常見的獲取病理的方法。肺泡灌洗液(BAL)或者肺組織活檢中找到含有脂質(zhì)的肺泡巨噬細(xì)胞，通常提示ELP，但也可見于其他的肺部疾病，若能找到細(xì)胞外的油滴，則更具特異性。ELP中巨噬細(xì)胞的空泡通常較內(nèi)源性類脂性肺炎的大，這也是一個鑒別點。同時可以通過化學(xué)分析、紅外光譜、色譜法等進一步確定吸入油脂的種類。需要注意的是，處理標(biāo)本時不能用石蠟固定，因油脂會溶解于二甲苯，所以經(jīng)常采用冰凍切片[4]。臨床上大多可以通過詳細(xì)詢問而取得病史。但少數(shù)患者吸入量少，誤吸數(shù)月甚至數(shù)年后才出現(xiàn)臨床癥狀及影像學(xué)改變，即使反復(fù)追問也不一定能獲取誤吸史，通常需要經(jīng)支氣管鏡或肺活檢才得以確診。本例患者再次穿刺時因間隔較長，已形成重度慢性炎癥，故未能找到含有脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞，但形成的脂質(zhì)肉芽腫也是ELP慢性炎癥一個特點。ELP的診斷通常包括三個方面：油脂性物質(zhì)的接觸及吸入史，相對特異的影像學(xué)改變，BAL或肺組織病理找到含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞[4, 11]。

目前ELP國內(nèi)外尚無相關(guān)的指南及共識[4, 11]，主要還是通過個案報道進行經(jīng)驗性治療。本病以預(yù)防為主，最重要的是識別病因和停止接觸[15]。輕癥患者主要是保守支持治療，部分患者在停止接觸后癥狀可自行緩解[16]，對于低氧血癥或并發(fā)ARDS者還需氧療甚至使用機械通氣[4, 15]。柴油本身無菌，但油管、鼻咽部及口腔多帶有細(xì)菌，故可結(jié)合實際情況，經(jīng)驗性地選擇抗生素。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用目前仍存在爭議。部分學(xué)者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素能抑制肺泡和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，降低血管通透性，減少滲出，還能促進肺泡表面活性物質(zhì)的合成，減輕后期肺纖維化及肺容量的喪失[17]，故在吸入早期即可使用。國外有糖皮質(zhì)激素治療成功的案例，尤其是對重癥患者能明顯減輕炎癥反應(yīng)[17]。國內(nèi)何波[18]對一例吸入汽油20mL后持續(xù)高熱的患者給予甲潑尼龍1000mg qd 沖擊治療，逐漸減量，治療11天后終獲痊愈。但在一項犬的實驗中顯示，激素對于煤油吸入的類脂性肺炎無效[19]。在一項糖皮質(zhì)激素治療兒童輕至中度類脂性肺炎的試驗中表明，激素并不能改善其臨床癥狀或影像學(xué)表現(xiàn)[20]。同時激素可能因其免疫抑制作用而導(dǎo)致院內(nèi)感染，因此激素通常用于重癥、難治性患者，并不適用于所有病人[17]。此外也有免疫球蛋白治療取得成功的案例[21]。本例患者肺組織病理示重度慢性炎伴肉芽腫性炎及少量膿性壞死、纖維組織增生，考慮合并感染，為減少糖皮質(zhì)激素使用導(dǎo)致感染擴散的風(fēng)險，采取保守支持治療，1年后復(fù)查胸部CT病灶基本吸收。支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)不僅可作為檢查手段，也是一種治療方法。部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)早期行支氣管鏡肺泡灌洗可減少肺內(nèi)油負(fù)荷,減輕對肺泡細(xì)胞的持續(xù)性損傷,改善肺功能[22]。國外有研究報道，多次的節(jié)段性支氣管肺泡灌洗能顯著改善臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)[23]。柴油是復(fù)雜的烴類混合物，不溶于水，易溶于有機溶劑，然而肺泡灌洗術(shù)通常以生理鹽水作為灌洗液，對于油脂性物質(zhì)，理論上很難將其洗出，且有使病灶擴散的可能。同時在重癥患者中實施起來也很困難[17]，因此其有效性還有待評估。本例患者經(jīng)2次支氣管鏡肺泡灌洗后胸部CT變化不明顯，可見對于慢性的ELP，支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)并不能取得很好的療效。對于基礎(chǔ)情況可,病灶局限于單側(cè)且面積較大者,常規(guī)治療方法難以奏效,尤其是高度懷疑惡性腫瘤時，可選擇手術(shù)切除[24]。因此，對于急性重癥患者，建議全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，同時聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)。對于輕癥患者，建議保守支持治療。效果欠佳者，可根據(jù)實際情況，必要時行手術(shù)切除。本病絕大多數(shù)預(yù)后較好，也有少部分病人即使去除了誘因，仍逐漸加重[15, 25]。

綜上所述，對于急慢性肺炎患者，炎癥指標(biāo)不高，抗感染效果差，需要詳細(xì)詢問有無油脂吸入史，警惕外源性類脂性肺炎的可能。本例患者的特點在于CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺發(fā)現(xiàn)異型上皮細(xì)胞，PET-CT提示SUV值升高，經(jīng)再次穿刺及隨訪排除腫瘤，最終診斷為外源性類脂性肺炎。通過分析本例患者的病史、診治過程，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，以期為今后的外源性類脂性肺炎診治提供經(jīng)驗。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.048

450000 河南 鄭州，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥科

程哲， E-mail：chengzhehi@126.com

2016-11-22]