肺保護(hù)性通氣策略在肺結(jié)核毀損肺機(jī)械通氣中運(yùn)用的研究

劉智 雷琳 李劍 楊梁梓 柯學(xué) 傅佳鵬 劉志超 傅向東 李國保

肺保護(hù)性通氣策略在肺結(jié)核毀損肺機(jī)械通氣中運(yùn)用的研究

劉智 雷琳 李劍 楊梁梓 柯學(xué) 傅佳鵬 劉志超 傅向東 李國保

目的 探討肺保護(hù)性通氣策略在結(jié)核性毀損肺機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用價(jià)值及其對患者預(yù)后的影響。方法 選取86例行機(jī)械通氣治療的結(jié)核性毀損肺患者為研究對象，用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(n=43)和對照組(n=43)。研究組予以肺保護(hù)性通氣策略下機(jī)械通氣療法[潮氣量為6-8mL/kg，呼氣末正壓通氣(PEEP)為5-9cmH2O]，對照組予以常規(guī)機(jī)械通氣療法(潮氣量為10-12mL/kg，PEEP為0-4cmH2O)。觀察對比兩組受試者通氣前后血?dú)庵笜?biāo)變化情況，并比較二者平均通氣時(shí)間、肺氣壓傷發(fā)生率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、死亡率差異。結(jié)果 通氣后，兩組患者PaCO2水平均較通氣前顯著降低，兩組患者PH值水平、氧合指數(shù)與PaO2水平則較通氣前顯著提升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且組間比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組平均通氣時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組通氣后死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組肺氣壓傷發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 本研究發(fā)現(xiàn)肺保護(hù)性通氣策略在改善肺結(jié)核毀損肺患者機(jī)械通氣治療效果，降低肺氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，縮短上機(jī)時(shí)間等方面優(yōu)于常規(guī)通氣策略，值得臨床應(yīng)用和推廣。

結(jié)核性毀損肺；機(jī)械通氣；肺保護(hù)策略；PEEP；潮氣量

肺結(jié)核是一種嚴(yán)重的呼吸道傳染病，嚴(yán)重影響我國廣大人民群眾的生命健康。原發(fā)耐藥結(jié)核分枝桿菌感染、不規(guī)范治療、結(jié)核防治意識(shí)低下等諸多因素造成部分活動(dòng)性肺結(jié)核長期得不到有效控制進(jìn)而毀損肺發(fā)生率增加[1]。單葉或多葉肺毀損的肺結(jié)核,患者常造成慢性呼吸衰竭,是肺結(jié)核患者死亡的主要原因。機(jī)械通氣已成為呼吸衰竭最重要的支持和治療手段。但毀損肺患者部分或大部肺組織呈纖維化，鈣化，空洞，肺大皰形成等不可逆病理改變，機(jī)械通氣時(shí)易發(fā)生呼吸機(jī)所致肺損傷(ventilator-induced lung injury,VILI)。[2]

本研究通過比較結(jié)核性毀損肺患者在兩種通氣策略下行機(jī)械通氣的血?dú)庵笜?biāo)、通氣時(shí)間、肺氣壓傷和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率及死亡率差異，分析肺保護(hù)性通氣策略在結(jié)核性毀損肺機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2012年1月-2016年12月于我院就診且接受機(jī)械通氣治療的86例肺結(jié)核毀損肺患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)納入治療組和對照組。其中治療組43例，男性28例，女性15例，年齡20-78歲，平均(60.3±4.8)歲。病側(cè)：雙肺16例，單肺27例(左肺12例，右肺15例)；呼吸衰竭分型[3]：Ⅰ型13例，Ⅱ型30例。對照組43例，男性29例，女性14例，年齡18-76歲，平均(60.5±4.3)歲。病側(cè)：雙肺13例，單肺30例(左肺16例，右肺14例)；呼吸衰竭分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型28例。兩組性別、年齡、病側(cè)、呼吸衰竭分型等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

收住在深圳市第三人民醫(yī)院重癥結(jié)核病房的肺結(jié)核毀損肺需機(jī)械通氣治療的患者，包括經(jīng)鼻、經(jīng)口、氣管切開插管通氣。所有患者均符合《肺結(jié)核病診斷和治療指南》[4]中結(jié)核性肺損毀相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，包括活動(dòng)性及陳舊性肺結(jié)核，且符合有創(chuàng)機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的CO2潴留表現(xiàn),意識(shí)障礙或昏迷；②呼吸頻率>30-40次/min或呼吸淺慢、有呼吸抑制的表現(xiàn)；③嚴(yán)重低氧、吸氧情況下PaO2<6.1kPa(45mmHg)，④痰量多而無力咳出，隨時(shí)有窒息可能。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

①已合并氣胸者。②合并結(jié)核性腦膜炎者。③HIV陽性者。④機(jī)械通氣前明確為急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)者。⑤孕產(chǎn)婦。⑥年齡不足18歲或超過80歲者。⑦中途轉(zhuǎn)院、更改通氣治療方案或隨訪期失聯(lián)者。

四、治療方法

兩組患者均參考《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》[5]中相關(guān)要求，使用PB840型呼吸機(jī)完成機(jī)械通氣治療。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié):研究組予以肺保護(hù)性通氣策略下機(jī)械通氣療法，潮氣量為6-8mL/kg，呼氣末正壓(PEEP)在5-9cmH2O之間調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)至最佳PaO2/FiO2(即最佳PEEP)；對照組予以常規(guī)機(jī)械通氣療法,潮氣量為10-12mL/kg，PEEP為0-4cmH2O。

五、觀察指標(biāo)

觀察對比兩組受試者通氣前后血?dú)庵笜?biāo)(PH值、氧合指數(shù)、PaCO2、PaO2)變化情況，并比較二者平均通氣時(shí)間、肺氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、死亡率差異。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組通氣前后血?dú)庵笜?biāo)比較

通氣后，兩組患者PaCO2水平均較通氣前顯著降低，氧合指數(shù)與PaO2水平則較通氣前顯著提升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且通氣后研究組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；(見表1)。

表1 兩組通氣前后血?dú)庵笜?biāo)比較

注：同組通氣前后比較，各項(xiàng)指標(biāo)P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；通氣后研究組與對照組比較，各項(xiàng)指標(biāo)P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

二、兩組平均通氣時(shí)間比較

研究組平均通氣時(shí)間(12.8±2.9天)顯著短于對照組(18.3±3.4天)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01；(見表2)。

表2 兩組平均通氣時(shí)間比較

注：研究組與對照組比較P<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

三、兩組預(yù)后情況比較

研究組肺氣壓傷發(fā)生率(5.66%)顯著低于對照組(22.64%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率(20.93%)顯著低于對照組(48.84%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組死亡率(20.75%)低于對照組(33.96%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(見表3)。

表3 兩組肺氣壓傷發(fā)生率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及死亡率比較[n(%)]

注：與對照組比較，①P<0.05；②P>0.05

討 論

肺保護(hù)性通氣策略最初是針對急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)提出的[6]。保護(hù)性通氣包括低潮氣量、容許性高碳酸血癥、壓力限制通氣、反比通氣和最佳PEEP[7-8]。迄今為止，全世界進(jìn)行了五項(xiàng)較有影響的有關(guān)肺保護(hù)通氣策略的前瞻隨機(jī)對照研究，其中Amato[9]和NIH[10]的研究結(jié)果顯示出采用肺保護(hù)性策略后能顯著改善急性肺損傷的預(yù)后。但是針對肺結(jié)核毀損肺機(jī)械通氣治療的肺保護(hù)策略的研究，國內(nèi)外尚無大宗臨床對照研究報(bào)道。

本研究發(fā)現(xiàn)，在肺保護(hù)性通氣策略(小潮氣量、最佳PPEP)下予以機(jī)械通氣治療的研究組受試者，血?dú)庵笜?biāo)較通氣前得到顯著改善，且較傳統(tǒng)通氣模式改善情況更理想。陳淑萍等學(xué)者[11]認(rèn)為，PEEP對改善肺泡氧合狀態(tài)及預(yù)防肺泡萎陷傷等具有積極影響。臨床通過肺保護(hù)性通氣策略予以最佳PEEP治療，能降低肺泡萎陷風(fēng)險(xiǎn)，從而維持肺泡與毛細(xì)血管的正常氣體交換過程，以此增加肺泡內(nèi)壓、改善肺組織順應(yīng)性，達(dá)到血?dú)庹{(diào)節(jié)及呼吸調(diào)節(jié)的目的。本研究所得數(shù)據(jù)同時(shí)表明，小潮氣量、最佳PEEP的肺保護(hù)性通氣策略的肺氣壓傷發(fā)生率顯著低于常規(guī)通氣策略，Dreyfuss[12]等的研究表明低壓高容通氣造成的肺損傷要高于高壓低容通氣,因此認(rèn)為氣壓傷實(shí)質(zhì)上為容積性肺損傷。當(dāng)然，PEEP也不宜過高，過高的PEEP也會(huì)增加肺氣壓傷的發(fā)生率，同時(shí)也會(huì)造成回心血量減少，導(dǎo)致血壓下降。我們的經(jīng)驗(yàn)是PEEP宜從5cmH2O開始,逐漸上調(diào)，調(diào)節(jié)至最佳PaO2/FiO2，PEEP最高不宜超過9cmH2O。

本研究發(fā)現(xiàn)研究組平均通氣時(shí)間顯著短于對照組，說明使用肺保護(hù)性通氣策略可有效縮短使用呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間，從而降低長期通氣所引起的肺損傷及繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，縮短入住ICU的時(shí)間，可以大大節(jié)省治療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有顯著的經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益。

本研究發(fā)現(xiàn)以小潮氣量、最佳PPEP為核心的肺保護(hù)性通氣策略，在改善肺結(jié)核毀損肺患者機(jī)械通氣治療效果，降低肺氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，縮短上機(jī)時(shí)間等方面優(yōu)于常規(guī)通氣策略，值得臨床應(yīng)用和推廣。

[1] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組,全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J].中國防癆雜志,2012,34(8):485-508.

[2] 林海,黃秀琴,趙仁國，等.SIMV加PSV/PSV切換結(jié)合高碳酸血癥治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的臨床研究[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,9(11):1459-1460.

[3] 鐘南山,王辰.呼吸內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：215-218.

[4] 張培元.肺結(jié)核診斷和治療指南[S].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2):70-74.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)[S].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(2):65-72.

[6] Hirvela ER.Advances in the management of acute respiratory distress syndrome: protective ventilation[J].Arch Surg,2000,135(2):126-135.

[7] 陳建麗,李爽,靳蓉,等.小潮氣量肺保護(hù)通氣策略在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2012,27(6):436-439.

[8] 何柳,虎春元,李娟,等.肺保護(hù)通氣策略在早產(chǎn)兒重癥呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(15):2240-2242.

[9] Amato MB,Barbas CS,Medeiros DM,et al.Effect of a protective strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med,1998,338(6):347-354.

[10] The Acute Respiratory Distress Syndrome Network．Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome[J]．N Engl J Med，2000，342(18)：1301-1308．

[11] 陳淑萍,于湘友.ALI/ARDS 患者機(jī)械通氣時(shí)最佳PEEP選擇的研究進(jìn)展[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2009,8(5):511-514.

[12] Dreyfuss D,Saumon G.Ventilator-induced lung injury:lessons from experimental studies[J].Am J Respir Crit Care Med,1998,157(1):294-323.

Clinical application and research on lung-protective mechanical ventilation strategies for destructive pneumonophthisis

LIU Zhi, LEI Lin, LI Jian, YANG Liang-zi, KE Xue, FU Jia-peng, LIU Zhi-chao, FU Xiang-dong, LI Guo-bao

the Third People’s Hospital of Shenzhen, Shenzhen, Guangdong 518112, China

Objective To investigate the application and prognosis of lung-protective mechanical ventilation strategies for destructive pneumonophthisis patients. Methods 86 destructive pneumonophthisis patients who were all treated by mechanical ventilation were selected and divided randomly into the study group (n=43) and the control group (n=43). Lung-protective strategies were used in the study group [tidal volume was 5-8 mL/kg, positive end-expiratory pressure (PEEP) was 5-9 cmH2O], while conventional mechanical ventilation (tidal volume was 10-12 mL/kg, PEEP was 0-4cmH2O) was used in the control group. The parameter changes of blood gas analysis were observed before and after ventilation. The differences in the average duration of ventilation, mortality, incidence rates of pulmonary barotrauma and ventilator associated pneumonia (VAP) were compared. Results PH level, oxygenation index and PaO2were higher, while PaCO2level was significantly lower than before ventilation in the two groups (P<0.05), and the difference was statistically significant between the two groups (P<0.05). The average duration of ventilation of the study group was significantly shorter than that of the control group (P<0.05). There was no significant difference in mortality between the two groups after ventilation (P>0.05). The incidence of pulmonary barotrauma and VAP were significantly lower in the study group than in the control group (P<0.05). Conclusion Lung protective ventilation is more worthy of clinical application and promotion than conventional ventilation strategy in improving the effectiveness, reducing the incidence of pulmonary barotrauma and ventilator associated pneumonia, and shortening the average duration of ventilation.

destructive pneumonophthisis; mechanical ventilation; lung-protective strategies; PEEP; tidal volume

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.039

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目(No B2015015)

518112 廣東 深圳，深圳市第三人民醫(yī)院肺三科

2017-03-06]