肺癌合并肺栓塞危險(xiǎn)因素及預(yù)后的臨床分析

唐開華

肺癌合并肺栓塞危險(xiǎn)因素及預(yù)后的臨床分析

唐開華

目的 本研究通過患者臨床資料和治療詳細(xì)記錄等分析探討肺癌合并肺栓塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素并分析預(yù)后 。方法 通過我院收治的32例肺癌且合并肺栓塞患者(作為研究組)的臨床資料進(jìn)行分析，另外64例肺癌但沒有患肺栓塞的患者作對照組。先經(jīng)過單因素分析，再通過logistic回歸分析危險(xiǎn)因素。最后用Kaplan-Meier進(jìn)行生存分析患者的預(yù)后情況。結(jié)果 單因素分析結(jié)果為血紅蛋白>150g/L、癌癥處于Ⅲ-Ⅳ期即中晚期、血氧分壓<70mmHg、腺癌四個(gè)因素。預(yù)后結(jié)果則顯示，肺癌合并肺栓塞患者(研究組)的生存時(shí)間明顯比不伴有肺栓塞的患者(對照組)更短。結(jié)論 腺癌、血紅蛋白、血氧分壓以及Ⅲ-Ⅳ期是肺癌合并肺栓塞的危險(xiǎn)因素。并且肺癌伴有肺栓塞的患者生存時(shí)間更短。

肺癌；合并肺栓塞；預(yù)后；危險(xiǎn)因素

靜脈血栓栓塞(VTE)癥包括深靜脈血栓栓塞(DVT)和肺血栓栓塞(PTE)[1]，但是兩者的差異很明顯，其中DVT會導(dǎo)致靜脈炎后綜合癥[2]，然而PTE則影響更為劇烈，會導(dǎo)致肺動脈高壓甚至致死[3]?，F(xiàn)今， 由于越來越多的研究報(bào)道肺栓塞是癌癥的常見并發(fā)癥之一，對人體傷害巨大，并且以肺癌合并肺栓塞患者居多。肺栓塞的主要因素是下肢靜脈血栓，腫瘤進(jìn)展以及化療次數(shù)和肺部感染。因此通過以往的臨床資料和數(shù)據(jù)分析找出與之相關(guān)的信息非常有必要。并且在很早就有報(bào)道發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的形成原因與腫瘤也有一定關(guān)系。惡性腫瘤患者發(fā)生血栓栓塞的概率較之常人高達(dá)數(shù)倍[4]。為了更清楚地認(rèn)識肺栓塞，我們將從32例肺癌合并肺栓塞(以下用LC&PTE表示)患者與64例肺癌不伴有肺栓塞患者(以下用LC表示)的臨床資料的詳細(xì)分析相關(guān)危險(xiǎn)因素以及預(yù)后結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、 研究對象

本院7年間收集802例各類癌癥患者的臨床資料，經(jīng)篩選出肺癌患者共96例，再經(jīng)確診，其中有32例肺癌患者合并有肺栓塞，作為研究組，剩余的64例肺癌患者就為對照組。每1位研究對象均有2位同期對照。對這96名患者的性別、年齡、既往患病和治療史、吸煙飲酒習(xí)慣，以及血常規(guī)、腫瘤標(biāo)記物、肝腎功能、心電圖，確診記錄和病理類型及臨床分期證據(jù)、末次隨訪和死亡時(shí)間等資料采集、記錄、后續(xù)分析。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)組織細(xì)胞學(xué)證實(shí)為肺癌。肺癌合并肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)為：① 存在危險(xiǎn)因素。② 臨床體征有暈厥休克、不明原因呼吸困難或者胸痛。③ 實(shí)行D-Dimer檢測并結(jié)合心電圖和動脈血?dú)饧癤線胸片作排除性診斷[6]。④ 磁共振肺動脈造影、螺旋CT肺動脈造影等確診。以往有過血栓栓塞病史的患者排除。肺癌的分期采用國際抗癌聯(lián)盟(UICC)制定的肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行詳細(xì)準(zhǔn)確分期[5]。對照組64名患者均符合病例標(biāo)準(zhǔn)予納入。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、 一般信息記錄分析

患者的一般資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果(見表1)。符合標(biāo)準(zhǔn)并參與本研究的32名肺癌合并肺栓塞患者，其中男性18例，女性14例，年齡范圍42-73歲，平均年齡60.03歲。64名肺癌不伴有肺栓塞患者當(dāng)中，男性41例，女性23例，年齡跨度從35歲至69歲，平均年齡為58.94歲。三期至四期患者數(shù)眾多，研究組高達(dá)81.2%，實(shí)驗(yàn)組52.5%。腺癌占研究組65.6%。此兩項(xiàng)因素P值均小于0.2，我們將對其進(jìn)行進(jìn)一步的分析處理。32例研究組病患，30例通過影像學(xué)資料確診，其余2例通過D-Dimer和血?dú)夥治龃_診?？尚哦冗_(dá)到研究所需標(biāo)準(zhǔn)。

表1 所有患者的一般資料

二、 不同臨床表現(xiàn)分析

根據(jù)患者的臨床癥狀和體征的記錄分析結(jié)果來看，在研究組患者中，不明原因的呼吸困難以及咳嗽是最常見的，分別達(dá)到78.1%和71.9%。而在對照組患者中，咳嗽依然是最流行癥狀，但是不明原因的呼吸困難卻不如咳血的癥狀常見。咳血癥狀高達(dá)39.1%。除此之外，肺癌合并肺栓塞患者組中，還有胸痛、心悸和煩躁不安等。(見表2)。

表2 患者的臨床表現(xiàn)

三、 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)指標(biāo)

影像學(xué)檢查主要是強(qiáng)化胸部CT,提示肺動脈內(nèi)密度充盈不夠，有一定缺損，包含32例患者當(dāng)中的30例(93.8%)。剩余2例通過肺通氣時(shí)的血流灌注進(jìn)行掃描，結(jié)果提示雙肺葉的多發(fā)血流灌注有很顯著的降低。此外，心電圖檢查結(jié)果竇性心動過速6位(18.8%)患者。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)當(dāng)中出現(xiàn)Q波和T波的形狀倒置，并且在I導(dǎo)聯(lián)觀察到S波過于寬大的患者有3例(9.4%)。并且15例(46.9%)患者合并有下肢的深靜脈血栓栓塞(DVT)。

實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果：由于結(jié)果當(dāng)中有服從正態(tài)分布的計(jì)量資料和不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，因此對不同性質(zhì)的資料采取了不同的表示方法，但最終結(jié)果均選擇P<0.2的單因素作進(jìn)一步的logistic回歸分析。(見表3)。

表3 所有患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

RBC：紅細(xì)胞；HB：血紅蛋白；PLTB：血小板計(jì)數(shù)；ALB：白蛋白；WBC：白細(xì)胞；PaO2：氧分壓；CEA：癌胚抗原；ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)移酶; AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶; D-Dimer：D-二聚體。

四、PTE確診時(shí)間

肺栓塞確診時(shí)間距離肺癌確診時(shí)間前后的中位數(shù)是4.02個(gè)月。32例患者中，5例(15.6%)確診肺栓塞后24小時(shí)內(nèi)死亡，被界定為急性高危肺癌合并肺栓塞，20例生存時(shí)間在2個(gè)月內(nèi)，生存時(shí)間最長僅有10.2個(gè)月。在本研究的確診時(shí)間結(jié)果顯示，僅有1例患者在確診肺癌之前就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了肺栓塞，其余31例均發(fā)生在確診肺癌之后，時(shí)間長短不定，最長甚至超過30個(gè)月。在臨床資料詳細(xì)記錄分析的時(shí)候發(fā)現(xiàn)甚至有的患者在尸檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)，不過因不符合本研究標(biāo)準(zhǔn)，暫時(shí)不納入分析。

五、 危險(xiǎn)因素單因素法以及l(fā)ogistic分析

納入單因素分析的因素主要是有合并癥中的糖尿病和慢性阻塞性肺病，生活方式中的吸煙、飲酒，治療類型中的化療，組織學(xué)類型中的腺癌，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)中的血紅蛋白(Hemoglobin>150g/L)、癌胚抗原(CEA>10ng/mL)、白細(xì)胞(WBC>11×109/L)、D-二聚體檢測(D-Dimer>500 ng/mL)、血氧分壓(PaO2<70 mmHg)、以及腫瘤分期中的Ⅲ-Ⅳ期等因素納入單因素分析。單因素分析的結(jié)果我們選取了P<0.2的因素用logistic回歸多變量檢驗(yàn)，作進(jìn)一步的分析確認(rèn)，結(jié)果顯示與單因素分析結(jié)果大致相當(dāng)，說明高白細(xì)胞血癥、高D-Dimer、以及高白蛋白等癥狀都會使得肺癌合并肺栓塞的患病風(fēng)險(xiǎn)大大增高。血紅蛋白高于150g/L、血氧分壓低于70mm/Hg、組織學(xué)類型為腺癌以及Ⅲ-Ⅳ這四個(gè)因素是最明顯的危險(xiǎn)因素。暫時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)慢阻肺、吸煙飲酒史、糖尿病等其他指標(biāo)的危險(xiǎn)系數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(見表4)。

表4 對所有患者PTE發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析

六、LC患者和LC&PTE患者生存分析

采用Kaplan-Meier方法對兩組患者進(jìn)行生存分析，其中LC患者的生存時(shí)間為489天(95%CI 為271-703 days), LC&PTE患者的生存時(shí)間為246天(95%CI為189-386 days)，經(jīng)比較，肺癌合并肺栓塞患者的生存時(shí)間顯著低于不伴有肺栓塞肺癌患者的生存時(shí)間，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(見圖1)。

圖1 生存分析

討 論

隱形癌或者某種癌常常會引起靜脈血栓栓塞并發(fā)癥的出現(xiàn)[7]，但是靜脈栓塞同樣也可以發(fā)生在其他疾病的治療過程中，比如住院期間，外科手術(shù)后等時(shí)期。而肺栓塞為其中危害性最大的一種，是癌癥患者住院期間死亡的除癌癥本身以外的第二大原因。栓塞不僅影響抗腫瘤治療，抗凝治療也會引起大出血[8]，因此，需增加對肺栓塞危險(xiǎn)因素的了解和認(rèn)識，特別是診治過程中提早預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，就顯得格外重要。肺癌合并肺栓塞的病理成因在很大程度上是因?yàn)闄C(jī)體的血凝狀態(tài)非常高而導(dǎo)致的。具體如下：① 癌變的腫瘤細(xì)胞可分泌表達(dá)促凝素，刺激因子X， 使得因子X在不需要依賴于其他凝血成分的同時(shí)，將血液中的纖維蛋白相關(guān)產(chǎn)物升高，從而出現(xiàn)了血液的高凝狀態(tài)[8]。② 腫瘤細(xì)胞通過激活淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，從而在最大程度上激活凝血系統(tǒng)。③ 化療、深靜脈置管以及外科手術(shù)等會不同程度地破壞血管內(nèi)皮，凝血途徑可能在不經(jīng)意間被觸發(fā)[9]。④ 在抗癌治療的藥物中含有促血紅蛋白生成素以及促粒細(xì)胞集中脫落等行為也會刺激凝血因子發(fā)揮功能作用等[10]。

本研究中，發(fā)現(xiàn)類似胰腺癌等腺癌中栓塞并發(fā)癥相比較其他組織學(xué)類型的腫瘤明顯更易出現(xiàn)，并且肺癌也是增加肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素。早前有研究報(bào)道，認(rèn)為腺癌可分泌一種不明機(jī)理的黏蛋白成分，從而激活促凝因子，使得血液長期處于高凝狀態(tài)，從而引發(fā)血栓[11]。并且隨著腫瘤的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，使得分泌蛋白量增加，栓塞的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也就隨之增加。而血紅蛋白高則會改變血液的血流動力學(xué)，使血液更加粘稠、流動阻力增大，速度緩慢，凝血異常，進(jìn)而發(fā)展為血栓栓塞。

本研究進(jìn)行的生存分析結(jié)果顯示，合并肺栓塞的患者，生存時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于不伴有栓塞患者的生存時(shí)間。并且肺栓塞一旦發(fā)現(xiàn)，難治愈、成本高、生存時(shí)間短，死亡率高、病殘率高等問題都仍未解決[12]。所以，最理想的方法仍然是以預(yù)防為主。例如在藥物或化療以及手術(shù)治療腫瘤的過程當(dāng)中增加預(yù)防性抗凝治療[13]。而且癌癥患者尤其是腺癌類型應(yīng)該多掌握相關(guān)知識，多自我觀察，例如發(fā)現(xiàn)煩躁不安、不明原因呼吸困難，咳嗽或者心悸等癥狀，及時(shí)返院做血液常規(guī)或影像學(xué)檢查，提高肺栓塞的診療意識，早發(fā)現(xiàn)早治療。

本研究詳細(xì)闡述了肺癌合并肺栓塞患者的危險(xiǎn)因素以及預(yù)后生存分析，旨在能夠?yàn)榻窈蟮呐R床治療提供參考，也為患者全面展現(xiàn)肺栓塞并發(fā)癥的原理、危險(xiǎn)因素，提高患者的診療意識，為更好地治療腫瘤合并癥具有積極的意義。

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Risk Factors and prognosis of lung cancer complicated with pulmonary embolism

TANG Kai-hua

Department of Respiratory Medicine, Liugang Hospital, Liuzhou, Guangxi 545002, China

Objective To investigate the risk factors associated with pulmonary embolism in patients with lung cancer by analyzing clinical data and treatment details. Methods The clinical data of 32 patients with lung cancer and pulmonary embolism (as the treatment group) were analyzed with statistics, and at the same period, 64 patients only with lung cancer were treated as the control group. First, it used univariate factor analysis to identify some high risk factors. Then, conditional logistic regression analysis was applied to filter out the related risk factors. Finally, their prognosis was also compared with matched controls via Kaplan-Meier survival analysis. Results The results of univariate factor analysis included serum hemoglobin> 150g/L, stage Ⅲ-Ⅳ, partial pressure of oxygen< 70mmHg, respectively. The survival time in patients with pulmonary embolism was remarkably lower than that in patients without pulmonary embolism. The survival time in patients undergoing chemotherapy was longer than without undergoing chemotherapy. Conclusion Adenocarcinoma, late stage disease and high serum hemoglobin are important risk factors for lung cancer patients with concomitant pulmonary embolism. The survival time in patients without chemotherapy is lower.

lung neoplasms; pulmonary thromboembolism; risk factor; prognosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.035

545002 廣西 柳州，柳州市柳鋼醫(yī)院呼吸內(nèi)科

2017-01-12]