全麻與硬膜外麻醉應用于老年冠心病患者肺葉切除手術(shù)的比較

周章 阮云丹 宋俊 王雪松

全麻與硬膜外麻醉應用于老年冠心病患者肺葉切除手術(shù)的比較

周章 阮云丹 宋俊 王雪松

目的 比較全麻與硬膜外麻醉應用于老年冠心病患者肺葉切除手術(shù)的臨床效果，更好地指導臨床應用。方法 選取2015年2月至2016年6月于我院進行肺葉切除手術(shù)伴有冠心病的老年患者60例，隨機分為A,B兩組，每組30人，A組行全身麻醉，B組行全麻復合硬膜外麻醉。觀察比較兩組患者麻醉不同階段平均動脈壓MAP、心率HR、血氧飽和度SpO2、腦電雙頻指數(shù)BIS，測定麻醉時Ramsay鎮(zhèn)靜評分、VAS評分及兩組患者手術(shù)時間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 B組患者麻醉不同階段MAP、HR、SpO2及BIS值與B組相比更平穩(wěn)，更接近于正常水平,療效更持久(P<0.05)；A組Ramsay鎮(zhèn)靜評分為(2.9±0.8)分顯著低于B組(3.8±1.2)分(P<0.05)；A組VAS疼痛評分為(3.7±1.3)分顯著高于B組(1.6±0.8)分(P<0.05；兩組患者手術(shù)時間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比均不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 結(jié)論 全麻復合硬膜外麻醉應用于老年冠心病患者肺葉切除手術(shù)的臨床效果較全麻好，值得在臨床推廣使用。

肺葉切除；老年冠心病；全麻；硬膜外麻醉

全身麻醉[1]是指從呼吸道吸入或靜脈注射麻醉藥物，出現(xiàn)可逆性意識喪失、痛覺消失的狀態(tài)。硬膜外麻醉屬于局部麻醉。手術(shù)麻醉有一定的危險性，若病人存在一些其他的合并癥[2]如心肺疾病，高血壓，冠心病，糖尿病等，這些常見合并癥增加了全身麻醉和外科手術(shù)的風險。本文主要研究全麻與硬膜外麻醉應用于老年冠心病患者肺葉切除手術(shù)的臨床效果。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2015年2月至2016年6月收治的伴有冠心病的肺葉切除術(shù)老年患者60例為研究對象，將其隨機分為A、B兩組，每組30人，A組患者行全身麻醉；B組患者行全麻復合硬膜外麻醉。A組男性19人，女性11人，平均年齡為(64.5±12.7)歲；B組男性17人，女性13人，平均年齡為(65.2±11.9)歲。依據(jù)WHO心功能分級[3]，A組患者中Ⅰ級有11人，Ⅱ級有14人，Ⅲ級有5人，Ⅳ級無；B組患者中Ⅰ級有10人，Ⅱ級有15人，Ⅲ級有4人，Ⅳ級1人，兩組患者一般資料相比差異較小(P>0.05)，具有可比性。(見表1)。

表1 兩組患者基礎(chǔ)特征比較

二、方法

① 術(shù)前準備：術(shù)前禁食至少8h，禁飲至少2h；麻醉前禁止使用鎮(zhèn)靜藥物，避免干擾；

② 全麻：A組患者行全身麻醉，首先進行靜脈誘導，所需藥物及劑量為，味唑安定(4mg)，芬太尼(2mg/Kg)，異丙酚(1.0-2.0mg/Kg)，琥珀酰膽堿(1.0-2.0mg/Kg)；插入氣管導管，進行機械通氣，同時吸入含1.0%-2.5%異氟醚及50%氧化亞氮的氧氣；按常規(guī)要求進行補液，使用芬太尼及維庫溴銨維持麻醉效果。

③全麻聯(lián)合硬膜外麻醉：B組患者行全麻復合硬膜外麻醉，硬膜外穿刺、置管、測定麻醉平面。全麻要求同A組。在維持全麻的基礎(chǔ)上，每隔60min經(jīng)硬膜外導管注入0.25%布比卡因5-10mL維持硬膜外麻醉，間歇靜脈滴注潘庫溴銨保持肌肉松弛。

三、觀察指標

①測定患者平均動脈壓MAP、心率HR、血氧飽和度SpO2、腦電雙頻指數(shù)[4]BIS，各指標正常值如下：平均動脈壓MAP正常值為70-105mmHg，心率HR正常值為 60-100次/分，血氧飽和度SpO2正常值為95%-99%，腦電雙頻指數(shù)BIS在70-80之間為正常。②測定麻醉時VAS疼痛評分[5]、Ramsay鎮(zhèn)靜評分[6]。VAS疼痛評分標準如下：無痛記為0分；依據(jù)輕度疼痛程度記為1-3分；依據(jù)中度疼痛程度記為4-6分；依據(jù)重度疼痛程度記為7-10分。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準如下：患者表現(xiàn)為不安靜、煩躁，記為1分；患者表現(xiàn)為安靜、合作，記為2分；患者表現(xiàn)為嗜睡、但能聽從命令，記為3分；患者表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)、但可喚醒，記為4分；患者表現(xiàn)為呼吸反應遲鈍，記為5分；患者表現(xiàn)為深睡狀態(tài)、不可喚醒，記為6分。③比較兩組患者手術(shù)時間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、兩組患者生理體征變化情況比較

分別在患者麻醉誘導前5min、麻醉時、麻醉后10min、蘇醒拔管時患者的平均動脈壓MAP、心率HR、血氧飽和度SpO2、腦電雙頻指數(shù)BIS。麻醉誘導前5min兩組患者生理體征差異不大，具有可比性(P>0.05)；麻醉時，B組患者平均動脈壓MAP、心率HR、血氧飽和度SpO2、腦電雙頻指數(shù)BIS較A組略穩(wěn)定，但不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；麻醉后10min、蘇醒拔管時患者的平均動脈壓MAP、心率HR、血氧飽和度SpO2、腦電雙頻指數(shù)BIS硬膜外麻醉組明顯好于全麻組，P<0.05，(見表2)。

表2 兩組患者生理體征變化情況比較

二、疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

A組Ramsay鎮(zhèn)靜評分為(2.9±0.8)分，B組Ramsay鎮(zhèn)靜評分為(3.8±1.2)分，兩者相比，差異較大，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組VAS疼痛評分為(3.7±1.3)分，B組VAS疼痛評分為(1.6±0.8)分，兩者差異顯著，P<0.05。(見表3)。

表3 兩組疼痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

三、兩組患者手術(shù)時間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

A組患者手術(shù)時間平均為(156.9±1.4)min，出血量為(198.3±11.1)mL；B組患者手術(shù)平均時間為(155.1±1.6)min，出血量為(197.6±11.4)mL；兩者差異較小，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組患者術(shù)后有2例患者發(fā)生肺部感染，B組患者無并發(fā)癥，兩者無明顯差異，P>0.05。(見表4)。

表4 兩組患者手術(shù)時間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

討 論

全身麻醉是利用多種藥物[7]如全身麻醉劑、鎮(zhèn)痛類藥物、肌肉松弛藥，達到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛的效果，有利于手術(shù)的順利進行。硬膜外麻醉是應用局部麻醉藥在手術(shù)部位進行局部浸潤、阻滯，阻斷感覺神經(jīng)對疼痛刺激的傳導的麻醉方式[8]。硬膜外阻滯在理論上可用于除頭部以外的任何手術(shù)，但出于安全角度，目前硬膜外阻滯主要用于腹部及以下的手術(shù)，腹部以上主要應用術(shù)后鎮(zhèn)痛或全麻復合硬膜外麻醉[9]。本次研究對全麻及全麻聯(lián)合硬膜外麻醉的麻醉效果進行了比較，發(fā)現(xiàn)全麻聯(lián)合硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果均好于單純?nèi)砺樽?。有資料[10]顯示硬膜外麻醉時使用局部麻醉藥，對非去極化肌松藥和去極化肌松藥的協(xié)同作用較強，不但能增強肌松藥的作用強度，還能延長麻醉效果，而全麻藥中吸入麻醉藥對非去極化肌松藥的增強作用較弱。因此老年冠心病患者行肺葉切除術(shù)時，行全麻聯(lián)合硬膜外麻醉時可使用較少量的麻醉藥和肌松藥而達到更好的麻醉效果，與以往研究結(jié)果相符[11]。

老年冠心病患者常伴有高血壓、高脂血癥、高血糖、纖維蛋白原升高等癥狀[12-13]，會增加手術(shù)麻醉的風險。肺部手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中患者的心率(HR)、血壓(BP)等生命體征波動較大，因此麻醉及手術(shù)中需要密切的監(jiān)護，并維持患者生命體征的穩(wěn)定[14]。肺葉切除手術(shù)危險性較大，胸壁的完整性易受到破壞，對呼吸循環(huán)及生理影響較大，因此麻醉效果的好壞對手術(shù)的成功率及術(shù)后患者的整體情況影響較大。本次研究結(jié)果顯示，麻醉誘導前5min兩組患者生理體征差異不大；麻醉時，B組患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)BIS較A組略穩(wěn)定，但不具有統(tǒng)計學意義；麻醉后10min、蘇醒拔管時患者的生理特征全麻聯(lián)合硬膜外麻醉組明顯好于全麻組。說明全麻聯(lián)合硬膜外麻醉的麻醉時間長，療效更好。與局部麻醉藥協(xié)同極化肌松藥和去極化肌松藥，延長麻醉效果的研究結(jié)果[10]相符。術(shù)中并發(fā)癥也是此類患者選擇麻醉方式的重要基礎(chǔ)[15]，如肺部感染等。本次研究結(jié)果為A組患者術(shù)后有2例發(fā)生肺部感染，B組患者無并發(fā)癥，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率相對較小。肺葉切除手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率較高[16]，這可能是由于病人本身的因素引起，也有可能是麻醉過程中意外損傷造成的[17]。

綜上所述，全麻復合硬膜外麻醉應用于老年冠心病患者肺葉切除手術(shù)的臨床效果較全麻好，值得在臨床廣泛推廣使用。

[1] 王福杰,周英娟.全麻復合硬膜外麻醉對老年患者單肺通氣肺內(nèi)分流及動脈氧合的影響[J].中國衛(wèi)生標準管理,2016,7(4):180-181.

[2] 李慶學,尹震.全身麻醉復合硬膜外麻醉在肺癌患者行肺葉或肺葉部分切除術(shù)中的臨床應用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2016,13(9):138-141.

[3] 朱煊.硬膜外阻滯復合全麻對老年手術(shù)患者蘇醒期躁動的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學,2013,36(4):45，47.

[4] 馮藝,孫穎,楊拔賢.硬膜外阻滯對全麻單肺通氣期間肺內(nèi)分流和氧合的影響[J].中華麻醉學雜志,2002,22(3):143-147.

[5] 孫家韜，紀孝良.全麻對老年全髖置換術(shù)病人血流動力學的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學,2010,33(2):87-88.

[6] 陳曉云,吳新民.硬膜外阻滯對胸科手術(shù)患者血液流變學及凝血功能的影響[J].中華麻醉學雜志,2004,24(6):410-414.

[7] Inoue M, Okumura M. General thoracic surgery for patients with coronary artery or aortic disease[J].Kyobu Geka.2012，65(8):692-696.

[8] Axelsson TA,Sigurdsson MI,Alexandersson A,et al.Intensive care unit admissions following lobectomy or sublobar resections for non-small cell lung cancer[J].Laeknabladid，2012，98(5):271-275.

[9] 郭雪梅.全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應用[J].當代醫(yī)學,2014,20(19):66-67.

[10] 吳劍華.腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)中全麻復合硬膜外麻醉的應用效果[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志,2014,23(22):69，71.

[11] 陳萍,蘇明航.全麻復合硬膜外麻醉在胸腔鏡肺癌手術(shù)中的應用[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2015,36(9):1290-1291.

[12] Mineo TC.Epidural anesthesia in awake thoracic surgery[J].Eur J Cardiothorac Surg，2007，32(1):13-19.

[13] Ichikawa J,Kurata J,Nishiyama K,et al.Case of coronary spasm during thoracic surgery under combined epidural-general anesthesia[J].Masui，2007，56(4):425-428.

[14] 譚洪光,李經(jīng)緯,郭敏,等.全麻復合硬膜外麻醉與單純?nèi)樵诟哐獕夯颊吒骨荤R全子宮切除術(shù)中的應用效果觀察[J]. 中國醫(yī)藥科學,2013,3(2):108-109.

[15] 劉聞.全麻復合硬膜外麻醉與全麻在危重病人膽囊切除術(shù)中的應用效果分析[J].中外醫(yī)療,2013,32(8):67，69.

[16] 萬兆星,劉晶濤.腹腔鏡子宮切除術(shù)應用全麻復合硬膜外麻醉的臨床觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志,2007,28(15):15-16.

[17] 金先紅.全麻聯(lián)合硬膜外麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(14):1543-1544.

Comparison between general anesthesia and epidural anesthesia for lung resection in elderly patients with coronary heart disease

ZHOU Zhang, RUAN Yun-dan, SONG Jun, WANG Xue-song

Department of Anesthesia, Xiangyang Central Hospital, Xiangyang, Hubei 441000, China

Objective To compare the clinical effect of general anesthesia and epidural anesthesia in elderly patients with coronary heart disease for lung resection to better guide clinical application. Methods From February 2015 to June 2016 in our hospital, 60 elderly patients with coronary heart disease were randomly divided into two groups, 30 cases in each group. The A group was under general anesthesia, and the B group

epidural anesthesia. The two groups were observed and compared respectively during different phases of anesthesia in mean arterial pressure, heart rate and oxygen saturation of MAP, HR, SpO2and bispectral index BIS. Their anesthesia Ramsay sedation score, VAS score, operation time, bleeding volume and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results Compared with general anesthesia, epidural anesthesia had stable indexes closer to normal level and longer curative effect (P<0.05). The anesthesia Ramsay sedation score was obviously lower in the A group (2.9±0.8) than in the B group (3.8±1.2), and the VAS score was higher in the A group (3.7±1.3) than in the B group (1.6±0.8) (P<0.05). Their operation time, bleeding volume and the incidence of postoperative complications showed no significant difference between the two groups (P>0.05). Conclusion Epidural anesthesia has better clinical effect than general anesthesia does for lung resection in elderly patients with coronary heart disease, which is worthy of widely clinical application.

pulmonary lobectomy; coronary heart disease; general anesthesia; epidural anesthesia

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.030

441000 湖北 襄陽，襄陽市中心醫(yī)院麻醉科

王雪松,E-mail:ruanyundan@sina.com

2016-12-16]