肺真菌感染的CT征象分析

張麗 劉斌

肺真菌感染的CT征象分析

張麗 劉斌

目的 探討肺部真菌感染CT影像表現(xiàn)，以便提高早期檢出率，及時(shí)有效治療，降低不良預(yù)后。方法 對(duì)86例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、病理及臨床確診的肺真菌感染患者的CT影像資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 86例患者中，雙肺病變56例，單肺病變30例。腫塊型2例，實(shí)變型8例，結(jié)節(jié)及斑片型40例，曲菌球15例，混合型14例，支氣管擴(kuò)張伴粘液栓7例。其他CT征象如暈征、充氣支氣管征、毛刺征、空洞或空泡征、胸膜凹陷征、分葉征、鈣化、胸膜肥厚、胸腔積液及縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大。結(jié)論 肺真菌影像表現(xiàn)各異，典型征象少，診斷時(shí)應(yīng)密切關(guān)注臨床病史、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查。

肺部感染；真菌性；體層攝影術(shù)；螺旋計(jì)算機(jī)；影像診斷

隨著臨床上抗生素、免疫抑制藥物、糖皮質(zhì)激素及放、化療制劑的大量使用，以及器官移植手術(shù)的增加，肺部受真菌侵襲機(jī)率較以往大幅度增加，若不能早期對(duì)癥治療，往往會(huì)加重病情發(fā)展，降低治愈率，同時(shí)加重病人軀體痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)鸩∪怂劳觥Ｋ?，正確診斷、及時(shí)對(duì)癥治療，從而提高病人生存率，降低不良并發(fā)癥及危害[1-2]。本文通過對(duì)84例肺真菌感染的CT影像征象分析歸納，以提高對(duì)肺真菌疾病診斷的準(zhǔn)確性。

資料與方法

一、一般資料

本研究共86例患者，男性患者39例，女性患者47例，年齡分布在7-90歲，平均年齡59歲。86例患者臨床上均有咳嗽、咳痰、同時(shí)伴隨程度不同的發(fā)熱癥狀。25例患者伴有呼吸系統(tǒng)疾病，包括慢阻肺13例、支擴(kuò)8例、間質(zhì)性肺病4例；15例患者伴有血液疾病，包括各種白血病10例、其他血液疾病5例；4例患者伴有風(fēng)濕免疫疾病；9例患者伴糖尿病；6例患者伴腫瘤術(shù)后放化療病史；5例患者伴慢性腎??；22例患者無基礎(chǔ)疾病。經(jīng)病理確診9例(其中5例經(jīng)纖支鏡、2例經(jīng)皮肺穿刺、2例經(jīng)手術(shù))；多次痰直接涂片檢到真菌并經(jīng)抗真菌有效18例，多次GM或G實(shí)驗(yàn)陽性并經(jīng)抗真菌有效16例；經(jīng)臨床綜合分析同時(shí)抗真菌藥物有效43例，其中7例為變態(tài)反應(yīng)性肺曲霉菌病(ABPA)。

二、檢查方法

使用東芝Aquilion 16排螺旋CT或GE LightSpeed VCT機(jī)，所有病人行常規(guī)胸部CT檢查或治療后復(fù)查及定期隨診檢查(行2次及以上CT掃描24例，行1次CT檢查62例)，其中3例行平掃加增強(qiáng)檢查，5例行高分辨率CT掃描，78例行平掃檢查。所有患者均從頸根部掃描至膈肌以下水平，層厚5 mm，層距為5mm。掃描參數(shù)：120kV，160-260mA，層厚5mm，螺距1.375，矩陣512×512，骨算法重建。肺窗及縱隔窗窗寬分別為1500Hu、350Hu，窗位分別為-700Hu、40Hu。采用碘海醇注射液(300mgI/mL)作為增強(qiáng)對(duì)比劑，劑量范圍為1.5-2mL/kg，以3mL/s高壓流速注射，延時(shí)掃描時(shí)間為30s。

結(jié) 果

一、病灶分布及大體形態(tài)分型

本組86例患者中，雙側(cè)病變56例(占65%)，單側(cè)病變30例(占35%)。病灶大體形態(tài)分型如下(見表1)。

表1 病灶分布及大體形態(tài)分型

1 腫塊型2例(占2.3%)(見圖1 A,B)，病灶直徑>3cm，密度均勻或不均勻，1例位于肺門處，呈深分葉狀，密度均勻一致，周圍肺野見環(huán)形磨玻璃影，相應(yīng)肺葉及肺段支氣管走行通暢；1例表現(xiàn)為肺外野類圓形軟組織塊，邊緣見多發(fā)細(xì)長(zhǎng)毛刺，其內(nèi)見多發(fā)大小不等空洞及空泡影，空洞內(nèi)壁光滑，病灶鄰近胸膜粘連、肥厚，局部胸膜牽拉凹陷。(見圖1)。

圖1 右肺中葉胸膜下見團(tuán)塊狀軟組織腫塊影，呈多發(fā)淺分葉狀，腫塊周緣見多發(fā)短小毛刺，周圍肺野見暈征，與鄰近胸膜粘連，手術(shù)病理確診為真菌感染

2 實(shí)變型8例(占9.3%)(見圖2 A,B)，單肺或兩肺同時(shí)出現(xiàn)，多發(fā)病灶占多數(shù)，少數(shù)局限于一處肺葉或肺段，多為楔形實(shí)變影，近側(cè)密度高、遠(yuǎn)側(cè)密度淡，邊界模糊，密度多不均，其內(nèi)可見正常支氣管走行，部分病灶內(nèi)見多發(fā)空洞形成，呈蜂窩樣改變，病灶周圍肺野見片狀磨玻璃樣密度影，多與鄰近胸膜以寬基底相連。(見圖2)。

3 結(jié)節(jié)及斑片型40例(占46.5%)(見圖3 A,B)，單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)伴肺內(nèi)斑片狀、云絮狀致密影，其中以多發(fā)散在大小不等結(jié)節(jié)為主，結(jié)節(jié)最大者直徑<3cm，多數(shù)結(jié)節(jié)周圍可見暈征，部分結(jié)節(jié)內(nèi)見空泡或空洞形成，邊緣不光整，見多發(fā)細(xì)長(zhǎng)或粗短毛刺，部分斑片影中見點(diǎn)狀及絲狀結(jié)構(gòu)。

圖2 A：右肺見大片狀楔形實(shí)變影，尖端指向肺門，基底位于肺野外周，實(shí)變影內(nèi)見正常含氣支氣管走行，病灶局部周圍繞以小片狀磨玻璃樣密度影，即“暈征”，B:抗真菌治療后病灶明顯吸收

圖2 A:右肺外野見多發(fā)結(jié)節(jié)樣軟組織影，呈淺分葉狀，邊緣見毛刺，結(jié)節(jié)周圍見暈征，其中兩枚結(jié)節(jié)與鄰近胸膜粘連,B:抗真菌治療后明顯吸收、好轉(zhuǎn)

4 曲菌球15例(占17.4 %)，其中單發(fā)12例，多發(fā)霉菌球4例，均可見空洞，邊緣光整，多數(shù)洞壁菲薄且光滑，少數(shù)為不規(guī)則的厚壁，洞內(nèi)均出現(xiàn)類圓形或結(jié)節(jié)狀軟組織塊影，洞壁與腔內(nèi)結(jié)節(jié)之間見弧形或環(huán)形氣體密度影，呈“空氣新月征”或“氣環(huán)征”，1例曲菌球密度不均，內(nèi)見點(diǎn)狀透亮影，呈“球中含氣征”，大部分病灶周圍見暈征，其中1例患者表現(xiàn)為擴(kuò)張支氣管內(nèi)多個(gè)曲菌球聚集成團(tuán)，1例曲菌球與胸膜粘連。(見圖4 A,B，C，D)

5 混合型14例(占16.3%)，表現(xiàn)為一個(gè)患者肺部同時(shí)出現(xiàn)腫塊影伴斑片、結(jié)節(jié)影或?qū)嵶冇鞍榘咂Y(jié)節(jié)影，密度多不均，邊界不清，多個(gè)肺葉或肺段同時(shí)受累，多種形態(tài)并存，部分病灶周圍環(huán)繞磨玻璃密度影。

6. 支氣管擴(kuò)張伴高密度粘液栓7例(占8.2%)，均為變態(tài)反應(yīng)性肺曲霉菌病患者，影像表現(xiàn)為肺野內(nèi)2/3區(qū)域支氣管不同程度擴(kuò)張，可為囊狀、柱狀或靜脈曲張樣擴(kuò)張，同時(shí)擴(kuò)張支氣管內(nèi)見不同形狀的高密度粘液栓嵌插，表現(xiàn)為指套樣、牙膏狀、Y形等多形態(tài)改變，其中1例表現(xiàn)為中心性支氣管擴(kuò)張且見指套樣粘液栓形成，同時(shí)遠(yuǎn)端多發(fā)細(xì)小支氣管亦見輕度擴(kuò)張，呈樹芽狀分布。(見圖5 A,B)。

圖4 A、B、C、D為同一患者，右上肺見一空洞，其內(nèi)見結(jié)節(jié)樣軟組織密度影，結(jié)節(jié)與空洞之間見弧形透亮氣體密度影，即“空氣新月征”，抗霉菌治療后，復(fù)查胸部CT見上述病灶體積顯著縮小，縱隔窗病灶消失

圖5 右肺內(nèi)中2/3肺野支氣管擴(kuò)張，其內(nèi)見高密度粘液栓形成，呈指套樣，遠(yuǎn)端細(xì)支氣管呈樹芽征

二、病灶伴隨征象分析

① 暈征35例(41%)，表現(xiàn)為病灶邊緣小片狀或環(huán)形稍高密度或磨玻璃影；② 充氣支氣管征35例(41%)，表現(xiàn)為斑片狀或?qū)嵶兎谓M織中見透亮含氣支氣管影；③ 毛刺征30例(35%)，多出現(xiàn)在結(jié)節(jié)邊緣，毛刺纖細(xì)，稍高密度，以結(jié)節(jié)為中心呈放射狀向周圍肺野分布，極少數(shù)為粗短毛刺；④ 空洞或空泡征23例(27%)，表現(xiàn)為軟組織密度影中類圓形透亮區(qū)，直徑1-3mm；⑤ 胸膜凹陷征9例(11%)，表現(xiàn)為病灶所屬肺段胸膜呈局限性向肺組織內(nèi)牽拉、凹陷，此征象多出現(xiàn)于腫塊型或結(jié)節(jié)型肺真菌感染患者；⑥ 分葉征11例(13%)，病灶為淺分葉或深分葉狀，多數(shù)呈淺分葉狀，結(jié)節(jié)病灶多見，1例腫塊型病灶表現(xiàn)為深分葉狀；⑦ 鈣化26例(30%)，單發(fā)或散在分布，位于病灶內(nèi)或其鄰近肺葉、肺段，呈斑點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)樣致密影，邊界清晰；⑧ 胸膜肥厚26例(30%)，單側(cè)或雙側(cè)胸膜呈不同程度增厚，部分與鄰近肺組織粘連；⑨ 胸腔積液26例(30%)，單側(cè)或雙側(cè)胸腔見新月形或弧形水樣密度影；⑩ 縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大18例(21%)，多為中等大小淋巴結(jié)，分布于主-肺動(dòng)脈窗間隙、氣管前大血管后間隙，多個(gè)淋巴結(jié)不融合，少數(shù)淋巴結(jié)直徑可達(dá)1.1cm，位于肺門者表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)肺門少許軟組織密度影。(見表2)。

表2 病灶伴隨征象出現(xiàn)例數(shù)及頻率

討 論

肺真菌感染為條件性致病，多發(fā)生于機(jī)體免疫力低下以及慢性臟器衰竭患者，并成為這些慢性肺部疾病和慢性全身性疾病的并發(fā)病。最近幾年來，由于不恰當(dāng)?shù)拇髣┝繎?yīng)用廣譜抗生素以及糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥物、細(xì)胞毒制劑等在臨床疾病中的普遍使用，加上器官移植的逐漸普及，使不敏感的真菌得以繁殖，真菌感染日益增多[3]。真菌侵入肺組織后會(huì)引起肺部的急性炎癥，導(dǎo)致肺組織凝固性壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、甚至形成膿腫，長(zhǎng)期遷延不愈者，會(huì)引發(fā)肺組織局部或廣泛纖維化及慢性肉芽組織形成，造成慢性肺部浸潤(rùn)[4]，CT較X線的優(yōu)點(diǎn)為空間分辨率和密度分辨率高，能較好的觀察上述基本病理變化的影像表現(xiàn)[5]。不同真菌感染造成的肺組織病理過程不同，相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)也常常有所區(qū)別，并且真菌感染常導(dǎo)致多種不同形態(tài)的病變同時(shí)出現(xiàn)，部分與普通炎癥感染重疊，無特殊之處，尤其當(dāng)原發(fā)肺部疾病與真菌感染共存時(shí)，難以將原發(fā)疾病與肺真菌感染病灶鑒別出來，從而加大診斷難度，誤診及漏診率增高，耽誤病人對(duì)癥治療,有文獻(xiàn)報(bào)道， 治療不及時(shí)的肺真菌感染患者病死率增加，甚至高達(dá)30%-80%。

肺部真菌感染在CT上常表現(xiàn)為肺部同時(shí)出現(xiàn)多種不同形態(tài)病灶，例如散在結(jié)節(jié)、腫塊或者實(shí)變影、斑片影中的兩種及其以上病灶同時(shí)出現(xiàn)在同一患者肺部，其他征象如“暈征”，“新月征”，空洞或空泡，網(wǎng)格或線狀影也可隨機(jī)組合同時(shí)出現(xiàn)等[6]，上述的一種或兩種征象出現(xiàn)率較為普遍，也可同時(shí)合并上述未提及的其它征象。文獻(xiàn)報(bào)道，40%-69%的早期肺真菌浸潤(rùn)患者肺部影像表現(xiàn)為結(jié)節(jié)+“暈征”，結(jié)節(jié)伴有暈征對(duì)診斷早期肺部真菌感染有所幫助 。謝麗璇、陳友三等人的研究也表明肺真菌浸潤(rùn)患者影像中結(jié)節(jié)及實(shí)變影最為常見[7]。本組研究中肺真菌感染影像學(xué)表現(xiàn)以多發(fā)結(jié)節(jié)及斑片型為多，占46.5%，暈征出現(xiàn)率41%，與文獻(xiàn)描述較為符合，可能與收集的病人處于肺真菌感染早期階段有關(guān)?！皶炚鳌?，是指腫塊或結(jié)節(jié)周圍肺野出現(xiàn)的片狀或環(huán)形磨玻璃樣密度影，密度介于結(jié)節(jié)、腫塊與正常肺組織密度之間，是由于真菌侵犯肺部中、小血管，局部血液高凝，形成血栓，局部肺組織缺血導(dǎo)致凝固性壞死，形成結(jié)節(jié)或腫塊，結(jié)節(jié)周圍肺組織受真菌侵犯引起肺泡出血，形成影像上所見的磨玻璃密度影。早期的侵襲性肺曲菌病多數(shù)出現(xiàn)暈征，但此征象特異性不高，其他微生物感染如念珠菌、軍團(tuán)菌、巨細(xì)胞病毒，或某些腫瘤如Kaposi肉瘤等也可出現(xiàn)暈征。曲菌球有“空氣新月征”、“球中含氣征”或“氣環(huán)征”等特異征象，CT上較容易診斷。真菌易寄生于空洞或空腔性病變中，菌絲常與粘液、纖維素及脫落壞死的細(xì)胞碎片混合在一起，形成結(jié)節(jié)或腫塊。文獻(xiàn)報(bào)道，早期侵襲性肺曲菌病影像上還可表現(xiàn)為發(fā)生于胸膜下的楔形實(shí)變影[8]，主要是由于肺部小血管受到真菌侵犯引發(fā)血管破裂出血導(dǎo)致局部的肺梗死。本組研究中，1例患者雙肺可見多發(fā)楔狀實(shí)變影，分布于近胸膜處，其遠(yuǎn)端實(shí)變多，近端實(shí)變少，可能與真菌最先侵犯胸膜下血管有關(guān)，病灶邊緣見環(huán)形磨玻璃樣稍高密度影。免疫力低下或受抑制患者肺部同時(shí)出現(xiàn)胸膜下楔形實(shí)變影及其周圍的“暈征”，可能高度提示其肺部受到真菌感染[9]。肺真菌，特別是放線菌感染進(jìn)展到晚期時(shí)，可侵犯胸膜引起胸膜反應(yīng)性增生或胸腔積液[10]，也可侵犯縱隔或肺門引起相應(yīng)淋巴結(jié)腫大，本組胸腔積液者26例，胸膜增厚者26例，縱隔或肺門淋巴結(jié)輕中度腫大者18例(淋巴結(jié)短軸最大直徑為1.1cm)。本組病例中鈣化出現(xiàn)率為30%，以前文獻(xiàn)未見提及，可能與肺真菌感染為慢性遷延病程有關(guān)。

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(ABPA)實(shí)質(zhì)是一種免疫性疾病，主要是曲霉菌抗原(尤其是煙曲霉菌)與支氣管上皮發(fā)生抗原-抗體反應(yīng)，氣道受到曲霉菌抗原持續(xù)刺激，分泌物大量增加，適于煙曲霉菌繁殖，易形成高密度粘液栓，阻塞局部支氣管，導(dǎo)致鄰近支氣管代償性擴(kuò)張[11]。曲霉菌可引起肺組織反復(fù)或者長(zhǎng)期炎癥浸潤(rùn)，導(dǎo)致不可再生性肺組織破壞，從而肺間質(zhì)纖維化[12]。1-2%的哮喘和10%肺囊性纖維化患者中[13]。CT上表現(xiàn)為中心性支氣管(指位于內(nèi)中2/3肺野的支氣管)呈囊狀、柱狀或靜脈曲張樣擴(kuò)張，而外周支氣管不擴(kuò)張。同時(shí)，擴(kuò)張支氣管腔內(nèi)常完全或局部充填不同形態(tài)的高密度粘液栓，形似指套、牙膏，部分粘液栓中可混雜結(jié)節(jié)樣或者斑點(diǎn)狀鈣化灶。本組共7例表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張伴粘液栓嵌插，臨床上均確診為ABPA患者，CT可見多發(fā)囊狀、柱狀或靜脈曲張樣擴(kuò)張的支氣管，主要位于肺野中央?yún)^(qū)域，同時(shí)擴(kuò)張支氣管腔內(nèi)見粘液栓填充，呈指套狀或牙膏樣。其中1例病例伴發(fā)遠(yuǎn)端細(xì)支氣管輕度擴(kuò)張，呈樹芽狀散在分布，另有1例平掃誤診為血管畸形，行胸部增強(qiáng)CT后，同一病灶未見明顯強(qiáng)化，與強(qiáng)化的畸形血管容易鑒別，診斷為粘液栓。

鑒別診斷 由于肺真菌感染表現(xiàn)各異，典型影像征象者較少，需與一些疾病鑒別。

1. 多發(fā)結(jié)節(jié)型，與肺轉(zhuǎn)移瘤需要鑒別，轉(zhuǎn)移瘤大多伴原發(fā)腫瘤病史，結(jié)節(jié)邊界清晰，毛刺、分葉征象少見、鄰近胸膜少見增厚粘連。

2. 腫塊型，位于肺外周者，易誤診為周圍型肺癌，病灶周圍常見粗短毛刺，胸膜凹陷征多見，空洞壁厚且不光滑，多伴縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大，而真菌感染一般多有暈征，周圍可有胸膜反應(yīng)性增厚粘連，毛刺多為細(xì)長(zhǎng)型，鄰近胸膜凹陷少見，伴有空洞者，洞內(nèi)壁光滑，多數(shù)淋巴結(jié)無腫大。

3. 支氣管擴(kuò)張伴粘液栓形成，需與一般支氣管擴(kuò)張鑒別，一般支氣管擴(kuò)張主要發(fā)生于外周支氣管,多為低密度粘液栓，但真菌感染引起的支氣管擴(kuò)張主要發(fā)生在中央性支氣管，很少累及外周支氣管，粘液栓為高密度，甚至形成鈣化，當(dāng)支氣管擴(kuò)張呈靜脈曲張樣，且被粘液栓全部充填時(shí)，平掃易誤診為肺血管畸形，但是增強(qiáng)后粘液栓不強(qiáng)化可作為鑒別要點(diǎn)。

4. 結(jié)節(jié)及斑片型，有時(shí)不易與肺結(jié)核區(qū)分，但多數(shù)肺結(jié)核癥狀特殊，且病灶周圍常見衛(wèi)星播散病灶及散在纖維化灶，真菌感染很少見衛(wèi)星灶。

綜上所述，肺真菌影像上可以表現(xiàn)為多種形態(tài)，臨床及CT表現(xiàn)多數(shù)無特異之處。典型征象，如暈征、空氣新月征、曲菌球等，較為容易診斷，當(dāng)影像學(xué)無特異性時(shí)，尤其是表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片、實(shí)變或腫塊伴空洞，與腫瘤或一般炎癥性病變或轉(zhuǎn)移瘤難以鑒別，應(yīng)當(dāng)密切結(jié)合患者有無易感因素，臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)仔細(xì)觀察影像資料，有利于提高診斷準(zhǔn)確性，利于早期、及時(shí)的治療。

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Analysis of MSCT images of pulmonary fungal infection

ZHANG Li, LIU Bin

Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei, Anhui 230032, China

Objective To analyze the different CT images of pulmonary fungi in order to detect pulmonary fungal infection early. Methods The clinical data of CT images of 86 patients with pulmonary fungal infection were retrospectively analyzed. Results Of the 86 patients, 56 cases were bilateral lesions and 30 cases were unilateral lesions. The general classification included 2 cases of mass type, 8 cases of consolidation type, 40 cases of nodule and patch type, 15 cases of aspergilloma, 14 cases of mixed type, and 7 cases of bronchiectasis with mucus plug. The CT signs included halo sign, inflatable bronchial sign, burr sign, empty or vacuole sign, pleural indentation, lobulation sign, calcification, pleural thickening, pleural effusion and mediastinal or hilar lymph nodes. Conclusion The imaging findings of pulmonary fungi are diverse and less specific. Typical manifestations such as halo sign, air crescent, etc. Are easy to diagnose. When the imaging is not specific, it should be closely combined with patients’ history and clinical laboratory examination.

pulmonary infection; fungal; tomography; helical computer; image diagnosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.007

230022 安徽 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科

劉斌，E-mail:lbhyz321@126.com

2016-12-07]