穩(wěn)定期慢阻肺家庭無創(chuàng)通氣管理模式的初步研究

程克文 馬佳韻 梁麗 康瑩

穩(wěn)定期慢阻肺家庭無創(chuàng)通氣管理模式的初步研究

程克文1馬佳韻2梁麗2康瑩1

目的 探討社區(qū)醫(yī)生-患者-家屬相結(jié)合的模式對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)合并高碳酸血癥患者使用無創(chuàng)通氣(NIV)的影響。 方法 選擇穩(wěn)定期慢阻肺合并高碳酸血癥患者100例(每組50例),隨機分為管理組和對照組。比較兩組患者NIV的使用依從性、不良反應(yīng)、病情變化及因慢阻肺急性加重住院次數(shù)的不同。結(jié)果 與對照組相比，管理組NIV的使用依從率較高，而不良反應(yīng)發(fā)生、CAT評分、PaCO2、治療一年中因C O P D急性加重住院次數(shù)均較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.05)。 結(jié)論 社區(qū)醫(yī)生-患者-家屬相結(jié)合的模式可以顯著提高穩(wěn)定期慢阻肺長期家庭N I V治療的依從性，有效地改善其病情和生活質(zhì)量，并且可以減少其因慢阻肺急性加重住院的次數(shù)，值得在臨床中推廣。

慢性阻塞性肺疾病; 無創(chuàng)通氣; 高碳酸血癥

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,慢阻肺)是嚴(yán)重影響人類健康的疾病之一,預(yù)計2020 年將成為全球死因第四[1]。 重度慢阻肺患者往往會伴有高碳酸血癥，需要反復(fù)及昂貴的醫(yī)療干預(yù)，預(yù)后較差，與健康相關(guān)的生活質(zhì)量較低[2]。無創(chuàng)通氣(non-invasive ventilation, NIV)技術(shù)用于慢阻肺急性加重所致急性呼吸衰竭的治療得到了廣泛的研究，大量隨機對照研究顯示NIV可改善慢阻肺急性加重患者的血氣結(jié)果，降低插管率、病死率，減少住院時間和住院費用[3-5]。然而，關(guān)于長期NIV治療在穩(wěn)定期慢阻肺合并高碳酸血癥患者中的療效，國內(nèi)外的報道具有較多的爭議。國內(nèi)NIV治療雖在臨床經(jīng)過十幾年應(yīng)用，積累了一些經(jīng)驗，但進(jìn)入家庭治療仍處于初級階段，穩(wěn)定期慢阻肺合并高碳酸血癥患者家庭NIV治療目前國內(nèi)相關(guān)資料甚少。本研究旨在探討社區(qū)醫(yī)生-患者-家屬相結(jié)合的模式對穩(wěn)定期慢阻肺合并高碳酸血癥患者家庭NIV的使用依從性、不良反應(yīng)、病情變化及因慢阻肺急性加重住院次數(shù)等方面的影響。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2013年7月-2015年6月于上海市部分區(qū)縣二級、三級醫(yī)院診治的穩(wěn)定期慢阻肺合并高碳酸血癥患者100例。研究對象均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會制定的《 慢性阻塞性肺疾病診療指南》(以下簡稱《 指南》) 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，動脈血氣分析(未吸氧狀態(tài)下)滿足：動脈氧分壓(PaO2)< 60 mmHg、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)> 50 mmHg 。排除充血性心力衰竭、嚴(yán)重支氣管哮喘、支氣管擴張、間質(zhì)性肺疾病、肺癌等其他疾病導(dǎo)致的肺功能及血氣異?；颊遊6]。應(yīng)用NIV的排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①不能耐受；② 面部手術(shù)創(chuàng)傷或畸形無法滿意佩戴鼻 (面) 罩;③嚴(yán)重的肺大皰；④有嚴(yán)重高血壓、心力衰竭、青光眼、急性心肌梗死、神經(jīng)肌肉病變及胸廓畸形等疾病；⑤幽閉恐懼癥患者。

將研究對象隨機分為NIV社區(qū)管理模式組和對照組，即管理組和對照組，各50例。其中，管理組男 32 例， 女18 例；平均年齡 (63.54±9.51) 歲；對照組男33 例，女 17 例；平均年齡 (66.66±9.94) 歲；兩組患者在年齡,性別,病程 、肺功能和疾病嚴(yán)重程度等基礎(chǔ)資料方面均無統(tǒng)計學(xué)意義 (均P>0.05) 。

二、方法

1 治療方法：所有患者均接受穩(wěn)定期常規(guī)用藥、適當(dāng)氧療、康復(fù)鍛煉等。長期家庭氧療的指征參照《指南》。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行家庭NIV治療。選擇雙水平氣道正壓通氣(BiPAP),選用S/T模式，根據(jù)患者住院期間無創(chuàng)呼吸機參數(shù)及病情調(diào)整通氣壓力,吸氣壓力(IPAP) 12-20 cmH2O，呼氣壓力(EPAP) 4-6cmH2O 。

2 社區(qū)NIV管理模式和方法:對對照組給予常規(guī)健康指導(dǎo)及宣教。對管理組，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生工作制度的優(yōu)勢，采用社區(qū)醫(yī)生-患者-家屬相結(jié)合的模式來管理患者NIV的使用，每位患者督導(dǎo)時間至少1年。每周通過電話或網(wǎng)絡(luò)督導(dǎo)患者 1 次，了解患者應(yīng)用 NIV的依從情況，反復(fù)多次對其疾病及呼吸機應(yīng)用的相關(guān)知識進(jìn)行宣教,指導(dǎo)其并發(fā)癥的預(yù)防與處理，隨時給予心理疏導(dǎo)及支持。每月上門家庭督導(dǎo) 1 次,觀察患者應(yīng)用 NIV的情況,指導(dǎo)其有效配合呼吸機治療,及時根據(jù)病情調(diào)整呼吸機參數(shù)及使用時間，協(xié)助儀器的維護(hù)和消毒，根據(jù)患者治療中出現(xiàn)的問題相應(yīng)指導(dǎo),使患者能在家中實現(xiàn)長期、有效、個體化的NIV治療。

3 觀察指標(biāo):① NIV使用依從性、出現(xiàn)的不良事件(如面部壓傷、腹脹等并發(fā)癥、儀器損壞等)；② NIV治療一年前后慢阻肺評估測試(COPD Assessment Test，CAT)和動脈血氣分析的變化；③ NIV治療一年中出現(xiàn)因慢阻肺急性加重住院次數(shù)。

結(jié) 果

一、NIV使用情況

管理組應(yīng)用呼吸機7.74±3.21小時/日，對照組應(yīng)用呼吸機5.98±2.60小時/日，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察兩組患者對NIV治療的依從率,根據(jù) Janssens JP 的研究，以年內(nèi)每天應(yīng)用呼吸機<3.5 小 時為依從性差[7]。 管理組對無創(chuàng)通氣治療的依從率高于對照組，而無創(chuàng)通氣治療時發(fā)生不良反應(yīng)(如咽干、胃腸脹氣、面部壓傷、腹脹等并發(fā)癥、儀器損壞等)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05,(見表1)。

表1 兩組患者對NIV治療的依從率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

二、NIV治療一年前后病情變化

分別于應(yīng)用NIV治療前及一年后對兩組患者記錄CAT評分、采集動脈血氣分析，其中血氣分析于停止吸氧和無創(chuàng)輔助通氣一小時后采集 。結(jié)果顯示：管理組和對照NIV治療前的CAT評分、血氣指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而NIV治療一年后，管理組CAT評分低于對照組、PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PaO2與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

三、兩組NIV治療一年中因慢阻肺急性加重住院次數(shù)比較。

NIV治療一年中，管理組因慢阻肺急性加重住院次數(shù)為(1.0±0.4)次，對照組因慢阻肺急性加重住院次數(shù)為(2.1±0.3)次。管理組顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。

討 論

隨著人口老齡化，慢阻肺發(fā)病率逐年增加，同時隨著家庭經(jīng)濟條件的不斷改善和醫(yī)療保障的日益完善，NIV已作為重度穩(wěn)定期慢阻肺伴高碳酸血癥治療的一種重要手段,在我國特別是上海市經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)用日益增多。因此做好家庭NIV管理模式至關(guān)重要。

表2 兩組NIV治療一年前后CAT評分和動脈血氣分析的變化

NIV對穩(wěn)定期慢阻肺患者的療效與治療的依從性密切相關(guān)。然而，由于患者對于慢阻肺疾病本身或者NIV缺乏全面的了解，導(dǎo)致患者的依從性較差,療效受限。我們的研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)生-患者-家屬相結(jié)合的模式來管理患者NIV的使用，可以不斷強化患者對疾病和呼吸機正確認(rèn)識，及時處理治療中出現(xiàn)的心理、生理問題，有效減少不良反應(yīng)(如咽干、胃腸脹氣、面部壓傷、腹脹等并發(fā)癥、儀器損壞等)的發(fā)生，提高患者治療的依從性。

定期隨訪以及醫(yī)患之間面對面的交流是影響患者對長期家庭治療依從性的主要因素，一個設(shè)計精良的家庭治療方案可以顯著提高患者治療的順應(yīng)性和適應(yīng)性[8]。社區(qū)醫(yī)生-患者-家屬相結(jié)合的模式能夠發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生的特色，使患者和家屬在離開醫(yī)院的環(huán)境中仍然能夠得到與住院相似的教育和指導(dǎo)，也激發(fā)了家屬的參與意識，為長期NIV家庭治療提供有力保障。

CAT評分可以對慢阻肺患者的健康狀況進(jìn)行簡便、可靠的評價，包含了癥狀、活動能力等其他各方面信息。該問卷操作程序簡單，對患者的文化層次及理解能力要求不高，耗時短，適合于病人日常使用，監(jiān)測自己的疾病狀態(tài)及治療療效[9]。本研究結(jié)果顯示，NIV治療一年后，管理組CAT評分低于對照組，說明管理組患者癥狀和生活質(zhì)量的改善明顯優(yōu)于對照組。國外研究報道，PaCO2的下降與無創(chuàng)通氣治療的順應(yīng)性有關(guān)，即與每晚NIV使用時間長短有關(guān)，每晚使用無創(chuàng)通氣治療5小時以下的患者PaCO2下降幅度明顯低于每晚使用5小時以上的患者[2]。我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NIV治療一年后，管理組CAT評分低于對照組、PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。通過定期進(jìn)行CAT評分、動脈血氣分析檢查，監(jiān)測使用無創(chuàng)機械通氣的療效。然而管理組PaO2與對照組比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示NIV治療在家庭康復(fù)治療時對改善缺氧作用有限。管理組癥狀改善及PaCO2糾正療效明顯高于對照組，主要原因可能主要由于其依從性強，每晚使用NIV時間長于對照組。當(dāng)然，其他原因可能還有：社區(qū)醫(yī)生-患者-家屬相結(jié)合的模式使家庭無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用更加個體化；在患者氣道阻力發(fā)生變化時，可依據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)能使呼吸機更適合患者的呼吸生理特點，從而達(dá)到更好的治療效果。此外，國外也有研究報道，NIV壓力越高，PaCO2下降越明顯，高強度無創(chuàng)通氣可以更有效地通過改善氣體交換、肺功能、運動耐量及健康相關(guān)的生活質(zhì)量而促進(jìn)伴有高碳酸血癥穩(wěn)定期慢阻肺患者肺功能的恢復(fù)[10]。吸氣圧力超過18 cmH2O，治療的依從性會更好，基礎(chǔ)的PaCO2水平越高，治療后PaCO2下降越明顯[1]。而我們的研究尚未對不同NIV壓力對療效的影響進(jìn)行研究，這是我們的不足之處。

在我國， NIV治療之所以未能得到廣泛接受，醫(yī)療費用是主要原因之一。事實上，一些研究發(fā)現(xiàn)家庭無創(chuàng)通氣聯(lián)合氧療治療重度穩(wěn)定期慢阻肺，并不比單純使用家庭氧療醫(yī)療費用高[11]。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，在NIV治療一年中，管理組出現(xiàn)慢阻肺急性加重住院次數(shù)明顯低于對照組。雖然購買無創(chuàng)呼吸機費用比較昂貴，但從長遠(yuǎn)效益來看，這種管理模式可以減少因慢阻肺急性加重住院的次數(shù)，從而減少慢阻肺總體醫(yī)療費用。

總之，社區(qū)醫(yī)生-患者-家屬相結(jié)合的管理模式可以顯著提高穩(wěn)定期慢阻肺合并高碳酸血癥長期家庭NIV治療的依從性，更有效地改善其病情和生活質(zhì)量，并且可以減少其因慢阻肺急性加重住院的次數(shù)，降低慢阻肺總體醫(yī)療費用，值得在臨床進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

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A preliminary study on the management mode of family noninvasive mechanical ventilation for stable COPD

CHENG Ke-wen, MA Jia-yun, LIANG Li, TANG Ying.

Department of Respiratory Medicine, Renhe Hospital of Baoshan District of Shanghai, Shanghai 200431, China

Objective To investigate the effect of community doctors-patients-families combined model on non-invasive ventilation (NIV) for COPD patients complicated with hypercapnia. Methods 100 stable COPD patients complicated with hypercapnia were randomly divided into the management group and the control group, 50 cases in each group. The compliance or the adverse reactions of NIV, the change of illness and the number of hospitalizations due to acute exacerbations of COPD were compared between the two groups. Results Compared with the control group, the compliance of NIV was higher, the adverse reactions, CAT scores, PaCO2, and the number of hospitalizations due to acute exacerbations of COPD during one year were lower in the management group. The difference was statistically significant (P<0. 05). Conclusion The community doctors-patients-families combined model can significantly improve the compliance of long-term family NIV therapy for stable chronic COPD complicated with hypercapnia, improve the conditions and quality of life, and reduce the number of hospitalizations due to acute exacerbations of COPD, which is worthy of promotion in clinic.

chronic obstructive pulmonary disease; non-invasive ventilation; hypercapnia

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.003

上海市寶山區(qū)科委研究項目(12-E-32)

1. 200431 上海,上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院呼吸科 2. 201999 上海，上海市第九人民醫(yī)院北院呼吸科

馬佳韻，E-mail：jiayunma@163.com

2017-03-21]