超聲造影增強(qiáng)模式在低位膽道梗阻定性診斷中的應(yīng)用價(jià)值

危 安 陳紅天 劉 亮 申建華 向力群

超聲造影增強(qiáng)模式在低位膽道梗阻定性診斷中的應(yīng)用價(jià)值

危 安 陳紅天 劉 亮 申建華 向力群

目的 探討超聲造影增強(qiáng)模式在低位膽道梗阻病灶良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析我院53例經(jīng)病理診斷的低位膽道梗阻患者的超聲造影診斷結(jié)果及其增強(qiáng)模式，計(jì)算超聲造影診斷低位膽道梗阻惡性病灶的準(zhǔn)確率、特異性、敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，總結(jié)良惡性超聲造影特點(diǎn)。結(jié)果超聲造影診斷惡性病灶的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為94.3%、92.3%、96.3%、96.0%及92.9%。惡性病灶超聲造影增強(qiáng)模式多表現(xiàn)為動(dòng)脈相非均勻高增強(qiáng)（21例）或等增強(qiáng)（3例），并在靜脈相有明顯消退；良性病灶多表現(xiàn)為動(dòng)脈相等增強(qiáng)（21例），并在靜脈相與周圍組織同步（12例）或稍快消退（9例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論超聲造影對(duì)低位膽道梗阻定性診斷有一定參考價(jià)值。

超聲檢查；造影劑；低位膽道梗阻；定性診斷

低位膽道梗阻病因復(fù)雜，既包括炎癥等良性疾病，也包括膽總管下段癌、壺腹癌等惡性病變［1］，且這些病變臨床表現(xiàn)常相似，起病隱匿不典型［2］，因此，如何通過(guò)影像學(xué)檢查做出早期診斷，對(duì)治療方案的選擇具有重要意義。本研究回顧性分析低位膽道梗阻患者超聲造影特征并與病理診斷結(jié)果進(jìn)行比較，探討超聲造影技術(shù)在低位膽道梗阻術(shù)前定性診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2013年4月至2016年10月我院經(jīng)病理診斷的低位膽道梗阻患者53例，其中男27例，女26例，年齡34～77歲，平均（61.4±8.7）歲。其中，惡性病變26例，包括膽總管下段癌9例，胰腺導(dǎo)管腺癌3例，胰腺淋巴上皮瘤1例，十二指腸乳頭癌12例，壺腹部低分化癌1例；良性病變27例，包括胰腺炎累及膽總管末端4例，十二指腸乳頭炎12例，膽總管下段炎7例，十二指腸乳頭憩室4例，其中1例合并十二指腸乳頭炎。所有患者檢查前均簽署超聲造影知情同意書(shū)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①常規(guī)腹部超聲能夠顯示出病灶；②結(jié)節(jié)最大徑≥5 mm；③能夠進(jìn)行有效的呼吸配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)病理診斷結(jié)果；②年齡＜18歲；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并重要臟器疾病，如心、腎、肺功能不全；⑤嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)，不適合或不耐受靜脈注入造影劑者。

二、儀器與方法

使用Aloka α 10及GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.0～4.0 MHz；使用低機(jī)械指數(shù)造影軟件，機(jī)械指數(shù)＜0.2；超聲造影劑為SonoVue（意大利Bracco公司）。先行常規(guī)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)病灶，確定超聲造影檢查切面，盡量放大圖像，確?；颊咂届o呼吸時(shí)病灶均能持續(xù)清晰顯示，并對(duì)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練以減少呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)病灶增強(qiáng)早期特點(diǎn)觀察時(shí)的影響；然后進(jìn)入造影模式，注入造影劑1.5 ml后的10～30 s為動(dòng)脈相，注射造影劑后30～120 s為靜脈相［3-4］。

所有患者影像資料均由兩位醫(yī)師診斷及評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：病灶超聲造影的增強(qiáng)水平及分布特征。以病灶內(nèi)部最高回聲較周圍正常組織回聲高判斷為高增強(qiáng)；較周圍組織回聲低判斷為低增強(qiáng)；與周圍組織回聲相等判斷為等增強(qiáng)。增強(qiáng)分布特征以動(dòng)脈相為準(zhǔn)，一般分為均勻或非均勻，病灶內(nèi)部增強(qiáng)處于同一水平為均勻增強(qiáng)，內(nèi)部可見(jiàn)不同增強(qiáng)水平的區(qū)域?yàn)榉蔷鶆蛟鰪?qiáng)。有變化即病灶動(dòng)脈相到靜脈相有增強(qiáng)強(qiáng)度改變，包括高增強(qiáng)到等增強(qiáng)，高增強(qiáng)到低增強(qiáng)，等增強(qiáng)到低增強(qiáng)；無(wú)變化即病灶動(dòng)脈相到靜脈相無(wú)增強(qiáng)強(qiáng)度改變，包括等增強(qiáng)到等增強(qiáng)，低增強(qiáng)到低增強(qiáng)，以相鄰膽管壁作為等增強(qiáng)參照。以膽管癌超聲造影表現(xiàn)為靜脈相明顯消退作為鑒別低位膽道梗阻良惡性的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-4］。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、常規(guī)超聲情況分析

病灶呈結(jié)節(jié)型者50例，均位于膽總管下段壺腹周圍，其中8例病灶與胰頭及胰腺鉤突分界欠清，超聲顯示病灶大小為6 mm× 5 mm×5mm～44 mm×33 mm×33 mm，最大直徑6～44 mm，平均（15.9±9.5）mm，其中惡性病灶平均最大直徑（21.0±8.6）mm，良性病灶平均最大直徑（15.9±8.9）mm。病灶呈等回聲2例，稍高回聲6例，低回聲42例。膽總管下段病灶為厚壁型者3例，病灶厚度2.2～4.0 mm，均為低回聲。

惡性病灶呈等回聲或稍高回聲3例，呈低回聲23例；良性病灶中稍高回聲5例，呈低回聲22例。

二、超聲造影診斷情況

超聲造影診斷為惡性25例，其中經(jīng)病理證實(shí)24例，漏診2例；超聲造影診斷為良性28例，其中經(jīng)病理證實(shí)26例，1例誤診為惡性；超聲造影診斷惡性病灶的敏感性為92.3%（24/26），特異性為96.3%（26/27），正確診斷指數(shù)為88.6%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為96.0%（24/25）、92.9%（26/28），診斷準(zhǔn)確率為94.3%（50/53）。見(jiàn)表1。

表1 超聲造影診斷低位膽道梗阻良惡性情況 例

三、超聲造影增強(qiáng)模式

惡性病灶中表現(xiàn)為動(dòng)脈相非均勻性高增強(qiáng)21例，其中靜脈相消退較快而呈低增強(qiáng)者17例，與周圍組織同步消退呈等增強(qiáng)的4例；動(dòng)脈相呈非均勻性等增強(qiáng)3例，至靜脈相消退為低增強(qiáng)者2例，1例無(wú)明顯變化呈等增強(qiáng)；動(dòng)脈相呈非均勻性低增強(qiáng)2例，靜脈相仍為低增強(qiáng)（圖1），其中1例靜脈相較動(dòng)脈相有所消退。良性病灶中表現(xiàn)為動(dòng)脈相均勻高增強(qiáng)6例，其中靜脈相均與周圍組織同步消退呈等增強(qiáng)者5例，較周圍組織消退快而呈低增強(qiáng)者1例；動(dòng)脈相呈均勻等增強(qiáng)者21例，其中靜脈相與周圍組織同步消退仍呈等增強(qiáng)，但與周圍組織分界清晰者12例（圖2），靜脈相較周圍組織消退快而呈稍低增強(qiáng)者9例。良惡性病灶在超聲造影增強(qiáng)模式方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

圖1 同一膽管癌患者超聲造影圖

圖2 同一膽管炎患者超聲造影圖

表2 膽總管下段壺腹周圍良惡性病灶超聲造影特點(diǎn)比較 例

討論

低位膽道梗阻特指膽總管遠(yuǎn)側(cè)段，即十二指腸上緣至Vater’s壺腹之間的病變引起的梗阻，由于壺腹區(qū)解剖分辨較困難［2］，且引起膽道梗阻癥狀時(shí)病灶往往較小，因此梗阻病因診斷一直是外科診斷的一個(gè)難點(diǎn)。對(duì)于最大直徑＜1 cm的病灶，常規(guī)CT及MRI由于層距的原因及患者呼吸的影響，容易漏診；而超聲由于無(wú)輻射、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便等顯著優(yōu)勢(shì)，已成為膽道疾病診斷及治療中首選的影像學(xué)手段之一［3］。但常規(guī)超聲易受腸氣干擾、肥胖、操作者經(jīng)驗(yàn)不足等多種因素影響，對(duì)膽道解剖結(jié)構(gòu)的顯示能力有限，鑒別診斷仍存在困難，通過(guò)飲水充盈胃腸及改變體位結(jié)合腹部加壓等手法雖然可提高低位膽道病變的顯示率，但常需結(jié)合X線膽道造影、增強(qiáng)CT及增強(qiáng)MRI等進(jìn)一步檢查手段。

超聲造影是經(jīng)外周靜脈引入造影劑后增加組織的血管顯像，進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)檢查，可極大地提高超聲診斷能力，目前在肝臟、膽道、胰腺及血管等多領(lǐng)域的臨床應(yīng)用價(jià)值已得到認(rèn)可［5-8］。根據(jù)是否有造影劑灌注顯像能夠有效鑒別膽管內(nèi)的膽泥和腫瘤，同時(shí)由于超聲造影可以顯影腫瘤的微血管，因此有利于微小腫瘤病灶的清晰顯示。本研究病灶直徑＜1 cm者17例，結(jié)節(jié)型最小的僅6 mm×5 mm×5 mm，厚壁型僅2 mm。由于腸氣干擾等因素，將超聲造影運(yùn)用于肝外膽道梗阻的病因診斷，文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究26例惡性病灶中，動(dòng)脈相非均勻高增強(qiáng)（21例）或等增強(qiáng)（3例）而靜脈相有明顯消退者24例，與周圍組織比較表現(xiàn)為靜脈相快速消退的特點(diǎn)，其中2例病理證實(shí)為胰腺癌，其動(dòng)脈相與靜脈相均呈非均勻低增強(qiáng)，造影強(qiáng)度無(wú)明顯變化，與既往文獻(xiàn)［9-11］報(bào)道胰腺癌乏血供的特點(diǎn)相吻合。良性病灶中有6例動(dòng)脈相為高增強(qiáng)，靜脈相等增強(qiáng)；9例動(dòng)脈相為等增強(qiáng)，靜脈相為稍低增強(qiáng)，均提示病灶微血管分布較周圍組織豐富，但與惡性病灶的區(qū)別表現(xiàn)為病灶整體均勻增強(qiáng)，而惡性病灶以非均勻性增強(qiáng)為主。且良性病灶管壁所顯示亮線回聲連續(xù)無(wú)中斷，外壁回聲完整，而惡性病灶管壁毛刺不平整，有時(shí)與周圍組織分界欠清，放大圖像觀察時(shí)管壁內(nèi)側(cè)緣不連續(xù)，有中斷缺損。惡性病灶動(dòng)脈相表現(xiàn)為高增強(qiáng)21例，其中良性病灶僅6例，良性病灶動(dòng)脈相等增強(qiáng)較惡性病灶多（21 vs.3），惡性病灶高增強(qiáng)比例較良性病灶高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），提示膽總管下段壺腹部的惡性病灶以富血供動(dòng)脈相非均勻高增強(qiáng)，靜脈相等增強(qiáng)或低增強(qiáng)的“快進(jìn)快出”較多見(jiàn)。但良惡性病灶增強(qiáng)模式有重疊，本研究1例十二指腸乳頭炎由于超聲造影顯示快速高增強(qiáng)隨后迅速消退，靜脈相呈低增強(qiáng)而誤診為惡性，因此觀察病灶所在管壁的連續(xù)性、完整性，病灶增強(qiáng)的均勻性，同時(shí)結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)有利于進(jìn)一步鑒別診斷。惡性病灶中，超聲造影漏診2例，其中1例動(dòng)脈相與靜脈相均為低增強(qiáng)，且靜脈相與動(dòng)脈相比無(wú)明顯消退，考慮為良性病灶，后經(jīng)病理診斷為胰腺癌；另1例動(dòng)脈相同步等增強(qiáng)，觀察到3 min仍為等增強(qiáng)即停止觀察，認(rèn)為病灶在靜脈相無(wú)明顯消退而診斷為良性病灶，病理診斷為高分化十二指腸乳頭癌，因此對(duì)于呈等增強(qiáng)的病灶尤其要留意其消退特點(diǎn)是否較周圍組織快，觀察時(shí)間也可根據(jù)病灶特點(diǎn)適當(dāng)延長(zhǎng)直至病灶與周圍組織間出現(xiàn)明顯差別或者直至造影劑完全廓清。

綜上所述，超聲造影在低位膽道梗阻定性診斷中具有一定的價(jià)值，可為定性診斷提供有利的診斷信息。

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Application value of contrast-enhanced ultrasonography in diagnosis of lower biliary obstruction

WEI An，CHEN Hongtian，LIU Liang，SHEN Jianhua，XIANG Liqun
Department of Ultrasound，Hu’nan Provincial People’s Hospital，Changsha 410016，China

ObjectiveTo investigate the application value of contrast-enhanced ultrasound（CEUS）in the differential diagnosis of benign and malignant low biliary obstruction lesions.MethodsThe results of contrast-enhanced ultrasound and enhanced pattern of 53 inpatients with low biliary obstruction diagnosed by pathology were retrospectively analyzed.The accuracy，specificity，sensitivity，positive predictive value and negative predictive value of CEUS in the diagnosis of biliary obstruction malignant lesions were calculated，and CEUS characteristics of benign and malignant lesions were summarized.ResultsThe accuracy，sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value of CEUS in the diagnosis of malignant lesions were 94.3%，92.3%，96.3%，96.0%and 92.9%，respectively.The malignant lesions were manifested as inhomogeneous enhancement（21 cases）or equal enhancement（3 cases）in the arterial phase，and a significant decrease in venous phase.The benign lesions were manifested as equal enhancement（21 cases）in the arterial phase，synchronization（12 cases）and slight significant decrease（9 cases）in venous phase，there was significant difference（P＜0.05）.ConclusionCEUS has some reference values in the qualitative diagnosis of low biliary obstruction.

Ultrasonography；Contrast agent；Low biliary obstruction；Qualitative diagnosis

R735.8；R445.1

A

2017-01-12）

湖南省衛(wèi)生計(jì)生委科研計(jì)劃課題（B2016012）

410016 長(zhǎng)沙市，湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)超聲二科（危安）；湖南省人民醫(yī)院天心閣院區(qū)超聲一科（陳紅天、劉亮、申建華、向力群）