經(jīng)陰道彩色多普勒超聲觀測(cè)中藥內(nèi)膜薄方改善薄型子宮內(nèi)膜容受性的研究

胡 紅 付譯漫 魏 薇 江書(shū)碧 曾智鴻 黃曉娟 葉秀英

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲觀測(cè)中藥內(nèi)膜薄方改善薄型子宮內(nèi)膜容受性的研究

胡 紅 付譯漫 魏 薇 江書(shū)碧 曾智鴻 黃曉娟 葉秀英

目的 探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲觀測(cè)中藥內(nèi)膜薄方改善薄型子宮內(nèi)膜容受性的臨床價(jià)值。方法選取我院經(jīng)超聲檢查證實(shí)的子宮薄型內(nèi)膜患者52例，經(jīng)中藥內(nèi)膜薄方治療3個(gè)月，采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲觀察比較治療前后子宮內(nèi)膜厚度、分型及內(nèi)膜血流參數(shù)情況。結(jié)果子宮薄型內(nèi)膜患者內(nèi)膜厚度由治療前的（6．25±0．98）mm治療后增至（9．08±1．31）mm，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．000）。治療后A型內(nèi)膜所占比例由治療前的21．2%增至治療后的59．6%，C型內(nèi)膜比例由治療前的44．2%降至治療后的13．5%，前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．000、0．001）。治療后子宮內(nèi)膜血流分型Ⅰ型所占比例由治療前的17．3%增至治療后的55．8%，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．000）。子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流搏動(dòng)指數(shù)由治療前的1．63±0．58降至治療后的0．98±0．33，阻力指數(shù)由治療前的0．83±0．15降至治療后的0．62±0．09，前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0．000、0．001）。結(jié)論中藥內(nèi)膜薄方的應(yīng)用可增加薄型子宮內(nèi)膜厚度，改善其血供情況，明顯提高內(nèi)膜的容受性；經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可幫助臨床評(píng)估用藥療效，提高妊娠成功率。

超聲檢查，經(jīng)陰道；子宮內(nèi)膜容受性；中藥內(nèi)膜薄方

近年來(lái)，隨著社會(huì)、環(huán)境等因素的影響，我國(guó)不孕癥的發(fā)病率也日益增多，約占育齡期婦女的7%～10%［1］，在妊娠的過(guò)程中，胚胎著床種植是非常重要的環(huán)節(jié)，子宮內(nèi)膜的容受性是指子宮內(nèi)膜接受胚胎時(shí)所存在的一種微環(huán)境的狀態(tài)，此時(shí)，它允許胚胎定位黏附、穿入內(nèi)膜并使內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生利于胚胎種植的變化，導(dǎo)致胚胎著床狀態(tài)。如何改善子宮內(nèi)膜容受性已經(jīng)成為臨床治療不孕癥亟需解決的問(wèn)題［2］。薄型子宮內(nèi)膜是指子宮內(nèi)膜厚度低于能夠順利妊娠的厚度閾值，其容受性較差，不易受孕。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療不孕癥具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，特別是在調(diào)節(jié)內(nèi)膜容受性方面。本研究應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲觀察中藥內(nèi)膜薄方治療前后子宮內(nèi)膜形態(tài)及內(nèi)膜血流的變化，旨在評(píng)估薄型內(nèi)膜容受性改善的效果及其對(duì)臨床結(jié)局的影響。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2015年1月至2016年5月我院經(jīng)婦科及超聲診斷的薄型子宮內(nèi)膜患者52例（薄型內(nèi)膜標(biāo)準(zhǔn)：排卵日子宮內(nèi)膜厚度＜8 mm［3］），年齡22～35歲，中位年齡26.7歲。所有患者身體健康，無(wú)內(nèi)分泌疾病史，月經(jīng)周期規(guī)律，超聲排卵監(jiān)測(cè)均觀察到有正常的卵泡生長(zhǎng)及排卵；在參加本研究前3個(gè)月未行性激素治療，排除子宮畸形、內(nèi)膜異位及肌瘤等可造成宮腔形態(tài)異常者，以及男方不育者等。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Voluson E 8及Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭，頻率為4～9 MHz。用藥前及用藥后3個(gè)月均于月經(jīng)周期10 d開(kāi)始連續(xù)監(jiān)測(cè)排卵，于圍排卵期（卵泡≥18 mm至優(yōu)勢(shì)卵泡消失日）進(jìn)行超聲檢查。囑患者排空小便后，取膀胱截石位，二維超聲于子宮矢狀切面，顯示子宮內(nèi)膜全段時(shí)距宮底10 mm處測(cè)量雙層內(nèi)膜厚度（即子宮前后壁肌層與內(nèi)膜交界面間垂直宮腔中線的最大距離），連續(xù)測(cè)量3次，取其平均值；觀察回聲情況，根據(jù)回聲形態(tài)將子宮內(nèi)膜分型：A型，三線型或多層子宮內(nèi)膜，即外層和中央呈強(qiáng)回聲，宮腔中線回聲明顯，內(nèi)層為低回聲；B型，弱三線型，即宮腔中線回聲不明顯；C型，均質(zhì)高回聲，無(wú)宮腔中線回聲。采用儀器的hdflow功能觀察宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流，根據(jù)血流分布情況將子宮內(nèi)膜分型［4］：Ⅰ型，子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下均有血流信號(hào)；Ⅱ型：子宮內(nèi)膜下有血流信號(hào)顯示，內(nèi)膜未見(jiàn)明顯血流信號(hào)；Ⅲ型，子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下均未見(jiàn)明顯血流信號(hào)顯示。取子宮矢狀切面，加彩后于內(nèi)膜與子宮肌層交界處，即低回聲帶的彩色血流最明亮處獲取多普勒頻譜，測(cè)量搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI），重復(fù)測(cè)量3次，取其平均值，所有血流參數(shù)測(cè)量3～5個(gè)心動(dòng)周期。所有操作由同一名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行。

2.中藥治療方案：采取重慶名老中醫(yī)葉秀英自擬中藥內(nèi)膜薄方，主要中藥：黃芪、黨參、山藥、蓮肉、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、覆盆子、桑葚子、菟絲子、雞血藤、三七花等；用法：中藥每劑煎成每袋200 ml的湯劑3袋，每日一劑，早、中、晚飯前1 h或飯后2 h服，經(jīng)期停用，連續(xù)服用3個(gè)月。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、治療前后子宮內(nèi)膜厚度、分型及內(nèi)膜血流分型比較

治療前后子宮內(nèi)膜厚度、分型及內(nèi)膜血流分型比較見(jiàn)表1，治療后3個(gè)月的子宮內(nèi)膜厚度較治療前明顯增加，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；子宮內(nèi)膜的分型中A型內(nèi)膜所占比例由治療前的21.2%增至治療后的59.6%，C型內(nèi)膜所占比例由治療前的44.2%降至治療后的13.5%（圖1），前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000、0.001）；治療后3個(gè)月的子宮內(nèi)膜血流Ⅰ型所占比例由治療前的17.3%增至治療后的55.8%，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

表1 治療前后子宮內(nèi)膜厚度、分型及內(nèi)膜血流分型比較

二、治療前后子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)比較

52例薄型內(nèi)膜患者排除15例血流分型為Ⅲ型，37例患者可測(cè)量血流參數(shù)（圖2）。治療3個(gè)月后，子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下PI及RI較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前后子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)比較（±s）

表2 治療前后子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)比較（±s）

PI：搏動(dòng)指數(shù)；RI：阻力指數(shù)。

時(shí)間 PI RI治療前 1.63±0.58 0.83±0.15治療后3個(gè)月 0.98±0.33 0.62±0.09

圖1 同一患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較

圖2 同一患者治療前后血流對(duì)比圖

討論

造成薄型子宮內(nèi)膜因素很多，包括反復(fù)的宮腔操作史、宮腔感染、宮腔粘連等，其影響胚胎著床的機(jī)制是基底層螺旋動(dòng)脈血供不夠豐富，而螺旋動(dòng)脈血流豐富才具有高氧張力，其產(chǎn)生的活性自由基影響著胚胎的植入和發(fā)育［5］，有學(xué)者［6］認(rèn)為臨床妊娠率與子宮的內(nèi)膜厚度呈正相關(guān)，Schild等［3］研究提示妊娠所需子宮內(nèi)膜的最小值為6．9 mm。因此，臨床往往通過(guò)增加內(nèi)膜厚度和改善內(nèi)膜血流等方面來(lái)改善子宮內(nèi)膜的容受性。研究［6］表明，補(bǔ)腎中藥可通過(guò)調(diào)節(jié)紊亂的內(nèi)分泌環(huán)境，增加子宮內(nèi)膜血流灌注等來(lái)調(diào)節(jié)內(nèi)膜容受性。我院采用自擬內(nèi)膜薄方治療薄型子宮內(nèi)膜，針對(duì)病因辨證施治，補(bǔ)腎固本，旨在提高最終妊娠率。

目前，子宮內(nèi)膜活檢是評(píng)價(jià)內(nèi)膜狀態(tài)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于創(chuàng)傷性檢查，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲由于其具有價(jià)廉、操作方便、直觀及重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于臨床［7］。Dechaud等［8］研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜的厚度可作為預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性的指標(biāo)，當(dāng)內(nèi)膜厚度≤7 mm時(shí)容受性下降。本研究證實(shí)薄型內(nèi)膜應(yīng)用中藥后內(nèi)膜厚度明顯增加，說(shuō)明其對(duì)內(nèi)膜容受性改善有一定作用。育齡期婦女的子宮內(nèi)膜隨體內(nèi)雌激素變化在月經(jīng)周期表現(xiàn)出不同的影像特征，排卵前為增殖期內(nèi)膜，超聲顯示出內(nèi)膜基底層、宮腔氣線、對(duì)側(cè)內(nèi)膜基底層的三線征（A型）［9］，有學(xué)者［8，10－11］認(rèn)為，卵泡晚期的內(nèi)膜類(lèi)型可以在一定程度上預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，A型內(nèi)膜的結(jié)局較好，C型內(nèi)膜在著床窗口期常伴有胞飲突的發(fā)育障礙。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用中藥后卵泡晚期A型內(nèi)膜所占比例由治療前的22.2%增至治療后的59.6%，C型內(nèi)膜所占比例由治療前的44.0%降至治療后的13.5%，且治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），說(shuō)明中藥內(nèi)膜薄方不僅可明顯改善內(nèi)膜的厚度，還可改善其形態(tài)，促進(jìn)內(nèi)膜向容受性好的方向發(fā)展。通過(guò)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度和對(duì)內(nèi)膜的分型觀察，能較好地反映用藥前后薄型內(nèi)膜容受性的改變情況。

另外，有研究［12］表明，圍排卵期A型子宮內(nèi)膜患者的子宮內(nèi)膜容受性好，可能與激素水平正常、子宮內(nèi)膜血管生成和血管舒張能力較強(qiáng)有關(guān)。Lill＇c等［13］發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流能真正反映內(nèi)膜血流灌注，可作為評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的指標(biāo)。本研究通過(guò)hdflow高分辨率血流顯示，經(jīng)過(guò)中藥治療后，內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流顯示例數(shù)增加，Ⅰ型血流增多，提示子宮內(nèi)膜血流灌注得到明顯改善。既往子宮動(dòng)脈血流常作為評(píng)價(jià)內(nèi)膜容受性的指標(biāo)之一，但近年有研究［14］表明其血流參數(shù)與妊娠結(jié)局無(wú)關(guān)，而內(nèi)膜下血流PI下降，妊娠率會(huì)增加，原因可能為子宮動(dòng)脈在子宮內(nèi)存在許多分支，其血供主要供應(yīng)子宮肌層，它的血流參數(shù)反映的是整個(gè)子宮的血流灌注狀態(tài)，而子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流主要指子宮基底動(dòng)脈和螺旋動(dòng)脈，其血流供應(yīng)內(nèi)膜及內(nèi)膜下，促使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，從而為胚胎著床提供良好環(huán)境。當(dāng)內(nèi)膜血流阻力下降時(shí)，內(nèi)膜血供得以改善，故觀察PI、RI對(duì)評(píng)估內(nèi)膜容受性更為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)中藥內(nèi)膜薄方治療后，子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)PI、RI均明顯降低，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明中藥內(nèi)膜薄方可以改善子宮內(nèi)膜的血供，降低其血流阻力，改善內(nèi)膜容受性。

綜上所述，中藥內(nèi)膜薄方對(duì)改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率有良好作用。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲通過(guò)觀察子宮內(nèi)膜的厚度、分型、內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流參數(shù)的變化，可以指導(dǎo)評(píng)估臨床改善內(nèi)膜容受性的療效，提高薄型內(nèi)膜患者的妊娠率。

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Clinical study on improving endometrial receptivity of thin endometrium treated with traditionalChinesemedicineusingtransvaginalcolorDopplerultrasound

HU Hong，F(xiàn)U Yiman，WEI Wei，JIANG Shubi，ZENG Zhihong，HUANG Xiaojuan，YE Xiuying
Department of Special Examination，Jiangbei Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 400020，China

ObjectiveTo investigate the clinical value of traditional Chinese medicine in improving endometrial receptivity of thin endometrium using transvaginal color Doppler ultrasound．Methods Fifty－two patients with thin endometrium were treated with traditional Chinese medicine for 3 months．The endometrial thickness，endometrial type and blood flow index before and after treatment were measured by transvaginal color Doppler ultrasound．Results Endometrial thickness increased from（6．25± 0．98）mm to（9．08±1．31）mm after treatment（P＝0．000）．The proportion of type A endometrium increased from 21．2%to 59．6%（P＝0．000），while the proportion of type C endometrium decreased from 44．2%to 13．5%（P＝0．001）．TypeⅠblood flow increased from 17．3%to 55．8%（P＝0．000）．PI of endometrial and subendometrial blood flow decreased from 1．63±0．58 to 0．98±0．33（P＝0．000），RI of endometrial and subendometrial blood flow decreased from 0．83±0．15 to 0．62±0．09（P＝0．001）．Conclusion Traditional Chinese medicine may increase the thickness of thin endometrium，augment blood supply，and improve endometrial receptivity significantly．Transvaginal color Doppler ultrasound is an effective modality in evaluation of traditional Chinese medicine treatment in patients with thin endometrium．

Ultrasonography，transvaginal；Endometrial receptivity；Traditional Chinese medicine prescription

R714.1；R445.1

A

2016－08－09）

400020 重慶市江北區(qū)中醫(yī)院特檢科（胡紅、魏薇、江書(shū)碧、曾智鴻、黃曉娟），不孕不育專(zhuān)科（付譯漫、葉秀英）

葉秀英，Email：yxy191919＠126．com