反復(fù)自然流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜容受性的超聲評價(jià)

何培芝 葉 妮 王 蓉 張 敏

反復(fù)自然流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜容受性的超聲評價(jià)

何培芝 葉 妮 王 蓉 張 敏

目的 應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測反復(fù)自然流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜容受性情況，探討其與妊娠結(jié)局的關(guān)系。方法收集我院就診的反復(fù)自然流產(chǎn)患者60例，根據(jù)是否妊娠分為妊娠組22例與非妊娠組38例，測量并比較兩組子宮內(nèi)膜血流分布情況、各血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。結(jié)果22例妊娠組中內(nèi)膜及內(nèi)膜下均有血流分布者13例（59.1%），38例非妊娠組中內(nèi)膜及內(nèi)膜下均有血流分布者5例（13.2%），二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；妊娠組子宮螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)及收縮期峰值血流速度與舒張末期血流速度比值均顯著低于未妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間子宮內(nèi)膜厚度、容積，以及子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)及收縮期峰值血流速度與舒張末期血流速度比值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論彩色多普勒超聲對子宮內(nèi)膜容受性的評價(jià)具有一定作用；子宮內(nèi)膜血流分布情況和螺旋動(dòng)脈血流參數(shù)對妊娠結(jié)局有一定的預(yù)測價(jià)值。

超聲檢查，多普勒，彩色；自然流產(chǎn)，反復(fù)；子宮動(dòng)脈；子宮螺旋動(dòng)脈

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)妊娠的成功有兩個(gè)主要因素，優(yōu)質(zhì)的胚胎和良好的子宮內(nèi)膜容受性。子宮內(nèi)膜容受性是近年研究的熱點(diǎn)，研究［1］發(fā)現(xiàn)25%的反復(fù)流產(chǎn)患者表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜容受性較差。本研究擬在嚴(yán)格界定胚胎“植入窗”的前提下，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測60例反復(fù)自然流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分布，以及子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、子宮螺旋動(dòng)脈血流參數(shù)情況，探討子宮內(nèi)膜容受性的超聲評價(jià)指標(biāo)與妊娠結(jié)局的關(guān)系。

資料與方法

一、研究對象

選取2015年6～12月在我院婦科門診就診的反復(fù)自然流產(chǎn)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤35歲；月經(jīng)周期規(guī)則（28～35 d）；早卵泡期性激素水平正常；甲狀腺功能正常；流產(chǎn)相關(guān)免疫抗體陰性；夫妻雙方染色體及流產(chǎn)妊娠產(chǎn)物染色體正常；超聲檢查子宮雙附件及盆腔正常；研究前2個(gè)月及研究期間無婦科手術(shù)及未使用激素類藥物；男方精液檢查正常。所有對象均簽署知情同意書。根據(jù)是否妊娠將患者分為妊娠組和未妊娠組。超聲監(jiān)測到卵泡破裂時(shí)即給予黃體支持（黃體酮針劑），2周后行尿妊娠試驗(yàn)檢查，陰性者為未孕，陽性者繼續(xù)黃體酮支持，超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵黃囊者納入妊娠組，并給予黃體支持至妊娠3個(gè)月；未見卵黃囊為生化妊娠，生化妊娠及未孕納入未妊娠組。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)容積探頭，頻率為5～9 MHz；兼有二維和三維掃查功能。月經(jīng)周期的第10天開始監(jiān)測卵泡，當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm時(shí)，指導(dǎo)同房。監(jiān)測到卵泡破裂時(shí)，于卵泡破裂后7 d即定義為胚胎“植入窗”期［2］，此時(shí)應(yīng)用超聲檢測子宮內(nèi)膜血流情況。根據(jù)子宮內(nèi)膜內(nèi)和內(nèi)膜下血流顯示情況可分為［3］：①血流分布差，未檢測到血流；②血流分布良好，僅有內(nèi)膜下血流；③血流分布佳，內(nèi)膜內(nèi)及內(nèi)膜下均有血流。囑患者排空膀胱，經(jīng)陰道超聲在子宮縱切面測量內(nèi)膜厚度。在子宮頸水平兩側(cè)，探頭與宮頸長軸成45°時(shí)，縱向掃描顯示彎曲狀血流束，取相當(dāng)于宮頸內(nèi)口水平處最大血流頻譜，待出現(xiàn)至少連續(xù)5個(gè)穩(wěn)定的波形圖后再做測量，獲得子宮動(dòng)脈血流信號(hào)。在子宮矢狀切面內(nèi)膜與肌層交界處的暗帶區(qū)域、彩色血流最明亮處獲取內(nèi)膜下血流多普勒頻譜，自動(dòng)獲得搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、收縮期峰值血流速度與舒張末期血流速度比值（S/D）。啟用3D功能鍵，選用多平面模式，容積角度120°，容積取樣框盡可能將內(nèi)膜完全包于框內(nèi)，啟動(dòng)容積掃查，獲取子宮內(nèi)膜容積數(shù)據(jù)。所有血流均至少連續(xù)顯示3～5個(gè)心動(dòng)周期，以2次測量的平均值作為最后取值。所有數(shù)據(jù)由同一位操作者測得。比較妊娠患者與非妊娠患者間子宮內(nèi)膜厚度、容積及子宮動(dòng)脈PI、RI、S/D、子宮螺旋動(dòng)脈PI、RI、S/D的差異。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

60例患者中臨床妊娠22例，生化妊娠5例，未妊娠33例，臨床妊娠率36.7%。本研究妊娠組22例，非妊娠組38例。兩組患者年齡、流產(chǎn)次數(shù)、基礎(chǔ)促卵泡生成素、促黃體生成素水平及體質(zhì)量指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

一、兩組子宮內(nèi)膜血流分布情況比較

22例妊娠組中13例（59.1%）血流分布佳（圖1A），9例（40.9%）血流分布良好，未見血流分布差者。38例未妊娠組中僅5例（13.2%）血流分布佳者，14例（36.8%）血流分布良好，19例（50%）血流分布差（圖1B）。妊娠組中血流分布佳者比例明顯高于未妊娠組，血流分布差者比例明顯低于未妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.81、7.28，均P＜0.05）。

二、兩組子宮內(nèi)膜及血流參數(shù)比較

兩組子宮內(nèi)膜厚度、容積，以及子宮動(dòng)脈PI、RI、S/D比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；妊娠組子宮螺旋動(dòng)脈PI、RI、S/D明顯低于非妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2和圖2。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別 年齡（歲） 流產(chǎn)次數(shù)（次） 體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 促卵泡生成素（mU/ml） 促黃體生成素（mU/ml）妊娠組 29.86±3.83 3.50±0.67 22.07±1.85 5.77±0.97 6.53±1.55非妊娠組 30.21±3.09 3.45±0.72 21.72±2.12 5.81±0.95 6.44±1.10 t值 -0.384 0.278 0.654 -0.150 0.245 P值 0.703 0.782 0.516 0.882 0.807

表2 兩組子宮內(nèi)膜及血流參數(shù)比較（±s）

表2 兩組子宮內(nèi)膜及血流參數(shù)比較（±s）

PI：搏動(dòng)指數(shù)；RI：阻力指數(shù)；S/D：收縮期峰值血流速度與舒張末期血流速度比值。

組別 子宮內(nèi)膜 動(dòng)脈血流參數(shù) 螺旋動(dòng)脈血流參數(shù)厚度（mm） 容積（ml） PI RI S/D PI RI S/D妊娠組 8.98±0.86 3.95±0.88 2.69±0.26 0.89±0.08 10.92±1.05 0.88±0.05 0.54±0.04 2.13±0.05非妊娠組 8.87±0.87 3.91±0.79 2.71±0.09 0.86±0.07 10.98±0.71 1.42±0.07 0.69±0.06 3.27±0.08 t值 -0.46 -0.17 0.44 -1.46 0.24 22.14 17.55 14.19 P值 0.6490 0.8636 0.6669 0.1490 0.8122 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

圖2 兩組子宮螺旋動(dòng)脈血流頻譜圖

圖1 兩組子宮內(nèi)膜CDFI圖

討論

反復(fù)自然流產(chǎn)原因較多，目前較多集中在母胎界面免疫方面的研究，而對于接受胚胎的子宮內(nèi)膜關(guān)注甚少。子宮內(nèi)膜是胚胎種植、生長發(fā)育的重要組織，子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力即為子宮內(nèi)膜容受性。正常的子宮內(nèi)膜僅在一個(gè)特定的時(shí)間允許胚胎植入，此時(shí)子宮內(nèi)膜的接受性最好，臨床上稱之為“種植窗”，多在正常月經(jīng)周期的第20～24天，即正常促黃體生成素高峰后7～11 d。探討子宮內(nèi)膜容受性時(shí)一般選取該階段。子宮內(nèi)膜容受性的檢測分為3個(gè)方面［4］：①形態(tài)學(xué)，如胞飲突的表達(dá)數(shù)量及發(fā)育程度；②分子標(biāo)記物，如白介素、白血病抑制因子、骨橋蛋白、整合素αvβ3、高抗胎盤特異因子1及雌孕激素等；③超聲學(xué)，如超聲檢測子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜類型、內(nèi)膜容積，以及子宮動(dòng)脈、子宮內(nèi)膜血流情況等。上述3種方法中，僅超聲檢查無創(chuàng)、簡便且價(jià)廉，更容易廣泛應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)階段對子宮內(nèi)膜的研究多集中于雌孕激素受體等分子生物學(xué)或者胞飲突等超微結(jié)構(gòu)方面，而對內(nèi)膜的血流方面涉足較少。本研究應(yīng)用超聲于“種植窗”期檢測子宮內(nèi)膜血流，旨在探討其與妊娠結(jié)局的關(guān)系。

子宮內(nèi)膜厚度代表子宮內(nèi)膜的生長情況，但是關(guān)于子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)系至今為止仍有爭議。有研究［5］認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度與妊娠相關(guān)，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm時(shí)才有妊娠發(fā)生的可能性。也有研究［6］認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度與妊娠關(guān)系不大。還有部分觀點(diǎn)認(rèn)為當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度較薄時(shí)，不是完全不能妊娠，而是需要綜合考慮子宮內(nèi)膜形態(tài)、血流狀態(tài)等因素［7］。本研究妊娠組與非妊娠組子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示子宮內(nèi)膜厚度與妊娠之間相關(guān)性不大，與Kim等［6］研究結(jié)果一致。隨后本研究應(yīng)用三維超聲測量子宮內(nèi)膜容積，即指子宮內(nèi)膜的體積，關(guān)于內(nèi)膜容積的臨界值，以及子宮內(nèi)膜容積對于妊娠是否有預(yù)測價(jià)值尚存有爭議。Rega等［8］將子宮內(nèi)膜容積分為＜2 ml，2～4 ml，＞4 ml者，其中，宮內(nèi)膜容積＜2 ml者著床率下降，＜1 ml者均未能妊娠。Zollner等［9］研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜容積＜2 ml者妊娠的可能性較小，認(rèn)為三維超聲容積測量值是預(yù)測子宮內(nèi)膜容受性的客觀指標(biāo)。而Schlid等［10］認(rèn)為妊娠與子宮內(nèi)膜厚度和容積無相關(guān)性，但是妊娠所需要的最小子宮內(nèi)膜容積為5 ml。本研究結(jié)果顯示兩組子宮內(nèi)膜容積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示妊娠與子宮內(nèi)膜容積無關(guān)，可能與子宮內(nèi)膜容積受諸多因素影響有關(guān)，比如子宮形態(tài)大小、子宮內(nèi)膜厚度形態(tài)等。

子宮體血供主要來自于子宮動(dòng)脈，因此子宮動(dòng)脈血流學(xué)參數(shù)曾被作為判斷子宮內(nèi)膜容受性的較為可靠的預(yù)測指標(biāo)之一。但近年的研究［3］發(fā)現(xiàn)胚胎植入發(fā)生于子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜血流來源于子宮動(dòng)脈的終末分支螺旋動(dòng)脈，對于子宮動(dòng)脈的簡單檢測不能用來預(yù)測妊娠結(jié)局。因此，許多學(xué)者開始研究與妊娠關(guān)系更加密切的內(nèi)膜下區(qū)域，包括螺旋動(dòng)脈的PI、RI、S/D和子宮內(nèi)膜血運(yùn)情況的半定量測定。一般來說，PI和RI越低，說明血管阻力越低，局部血流灌注越好；反之，血管阻力高，局部血流灌注差。Habara等［11］研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)自然流產(chǎn)患者子宮螺旋動(dòng)脈PI高于正常生育婦女，提示反復(fù)自然流產(chǎn)患者子宮動(dòng)脈血流阻力增加，內(nèi)膜血流灌注量下降，進(jìn)一步提出子宮內(nèi)膜血供不足是早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因之一。Wang等［12］研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜血流缺乏者無一例臨床妊娠，而可以檢測到子宮內(nèi)膜血流者顯示了良好的妊娠率。Sardana等［13］研究也認(rèn)為子宮內(nèi)膜血流的存在能明顯提高妊娠率。本研究結(jié)果顯示妊娠組子宮螺旋動(dòng)脈PI、RI、S/D明顯低于非妊娠組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組子宮動(dòng)脈PI、RI、S/D無明顯差異，提示子宮螺旋動(dòng)脈PI、RI、S/D較單純的子宮動(dòng)脈PI、RI、S/D更能反映子宮內(nèi)膜血流灌注情況，與妊娠關(guān)系更為密切，有較高的預(yù)測價(jià)值，與王錦惠等［14］研究結(jié)果一致。

綜上所述，彩色多普勒超聲對子宮內(nèi)膜容受性的評價(jià)具有一定作用，當(dāng)患者在“種植窗”能夠檢測到子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流信號(hào)時(shí)，子宮螺旋動(dòng)脈PI、RI、S/D較低時(shí)，可考慮本次月經(jīng)周期的黃體支持或者下一月經(jīng)周期的備孕。當(dāng)這些數(shù)值結(jié)果不理想時(shí)，則考慮通過藥物或其他手段改變子宮內(nèi)膜局部血流灌注后再次備孕，為反復(fù)自然流產(chǎn)患者提供一個(gè)適當(dāng)?shù)娜焉餀C(jī)會(huì)。

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Evaluation of endometrial receptivity in patients with recurrent spontaneous abortion using color Doppler ultrasound

HE Peizhi，YE Ni，WANG Rong，ZHANG Min
Department of Obstetrics and Gynecology，Shuguang Hospital Affliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200000，China

ObjectiveTo investigate the relationship between the outcome of pregnancy in patients with recurrent spontaneous abortion and the endometrial receptivity using color Doppler ultrasound.MethodsSixty patients with recurrent spontaneous abortion were collected.The patients were divided into pregnant group（n=22）and non-pregnant group（n=38）.They underwent the measurement of many ultrasound parameters.The blood flow distribution status and the endometrial blood flow parameters in the endometrial and subendometrial area were analyzed and compared.ResultsThe rate of the blood flow distribution status in the endometrial and subendometrial area were higher in pregnant group（13 cases，59.1%）than that in nonpregnant group（5 cases，13.2%），there was significant difference（P＜0.05）.PI，RI，S/D of uterine spiral artery were lower in pregnant group than those in non-pregnant group（all P＜0.05），but there were no significant differences in endometrial thickness，volume and PI，RI，S/D of uterine artery.ConclusionColor Doppler ultrasound is valuable for evaluation in endometrial receptivity.The blood flow distribution status and uterine spiral artery blood parameters are good predicators for pregnancy.

Ultrasonography，Doppler，color；Spontaneous abortion，recurrent；Uterine artery；Uterine spiral artery

R714.21；R445.1

A

2017-02-22）

200000 上海市，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院婦產(chǎn)科（何培芝、葉妮、張敏），超聲科（王蓉）

張敏，Email：zhm2077＠sina.com