C形軟環(huán)在治療功能性三尖瓣關(guān)閉不全中的應用價值※

鐘汝核 袁云娣 黃健宏 梁 清 李 華 李志連

C形軟環(huán)在治療功能性三尖瓣關(guān)閉不全中的應用價值※

鐘汝核 袁云娣 黃健宏 梁 清 李 華 李志連

目的探討C形軟環(huán)在治療功能性三尖瓣關(guān)閉不全中的應用價值。方法將廣東省茂名市人民醫(yī)院心外科2014年1月至2016年3月收入治療的49例功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者按照成形術(shù)方式分為C型組（26例）及DeVega成形組（23例）。DeVega成形組接受傳統(tǒng)的DeVega三尖瓣成形術(shù)，C型組采用C形軟環(huán)行成形術(shù)，比較兩組患者的臨床效果。結(jié)果C型組患者術(shù)后1年心功能分級顯著優(yōu)于DeVega組同期，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；C型組患者術(shù)后1年輕度三尖瓣反流患者比例顯著低于DeVega組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C型組患者術(shù)后半年的PASP、RV均顯著低于DeVega組，術(shù)后1年的PASP、RV及DTv均顯著低于DeVega組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。結(jié)論C形軟環(huán)與傳統(tǒng)DeVega成形術(shù)比較，可有效改善功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者1年隨訪期心臟功能、降低三尖瓣反流情況，促進右心室功能恢復。

C形軟環(huán)；功能性三尖瓣關(guān)閉不全；DeVega成形術(shù)；效果

功能性三尖瓣關(guān)閉不全是由于左心瓣膜病變或左向右分流型先天性心臟病引起肺動脈高壓導致三尖瓣瓣環(huán)擴大，引起三尖瓣瓣葉對合不全。目前臨床已達成共識，糾正心臟畸形后，肺動脈高壓在術(shù)后仍會長期存在或進行性加重，三尖瓣關(guān)閉不全很難自行改善，甚至會進行性加重，導致右心功能不全，嚴重影響患者生命質(zhì)量，甚至危及生命，故主張積極行三尖瓣成形術(shù)[1]。Devega成形環(huán)縮術(shù)可環(huán)縮三尖瓣前后瓣環(huán)，早期改善三尖瓣功能效果好，但由于肺動脈高壓持續(xù)存在，可導致縫線松動或沿瓣環(huán)分離，仍易復發(fā)關(guān)閉不全。C形軟環(huán)為三維彈性軟環(huán)，其優(yōu)點是三維空間設計能最大限度地貼合三尖瓣解剖形態(tài)，減少縫線張力，能更準確地重塑瓣膜，植入后可有效保存三尖瓣環(huán)生理形態(tài)和活動，又可消除因縫合隔瓣環(huán)所引起的傳導組織損傷。本研究就C形軟環(huán)與DeVega成形術(shù)在功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者中的應用價值進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年3月我院心外科收治的49例功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者作為研究對象，均符合三尖瓣環(huán)成形術(shù)指征：①中度以上功能性三尖瓣關(guān)閉不全；②輕度以下功能性三尖瓣關(guān)閉不全，且伴有舒張期三尖瓣瓣環(huán)最大直徑＞40 mm；③均接受至少1年隨訪。排除標準：三尖瓣瓣膜增厚、鈣化及狹窄。49例功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者按成形術(shù)方式分為C型組（26例）及DeVega組（23例）。C型組患者中男16例，女10例，年齡48～67歲，平均（53±7）歲；合并左心房血栓6例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例，二尖瓣疾病11例，主動脈疾病4例；三尖瓣反流程度：輕度15例，中度7例，重度4例。DeVega組患者中，男12例，女11例，年齡46～64歲，平均（52±7）歲；合并左心房血栓4例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例，二尖瓣疾病9例，主動脈疾病3例；三尖瓣反流程度：輕度12例，中度6例，輕度5例。兩組患者性別、年齡、合并疾病及三尖瓣反流程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，取胸骨正中切口，升主動脈、靜脈內(nèi)插管建立并維持低體外循環(huán)，三尖瓣成形術(shù)前處理左心系統(tǒng)疾病、先天性心內(nèi)缺失，于直視下查看三尖瓣瓣環(huán)擴大程度、瓣葉病變程度，向右心室注射0.9%氯化鈉注射液查看三尖瓣反流程度。C型組采用佰仁思瓣膜成形環(huán)，依據(jù)三尖瓣瓣葉組織面積選取適宜大小的C形環(huán)，C形環(huán)開口避免傳導束及房室結(jié)，采用3～0縫線水平褥式縫合，隔瓣上第一針選擇隔瓣中部后方，縫合過程中每針縫線間距均采用等比例間距縫合后穿越C形環(huán)，前瓣、后瓣及交接部分采用逐步縮小間距縫合（縮小間距約為0.1～0.2 cm），最終實現(xiàn)回縮三尖瓣瓣環(huán)，C形環(huán)降落至瓣環(huán)部位，保持瓣葉活動度及對合面對的前提下重塑瓣環(huán)，最后向右心室腔內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液，檢測瓣膜閉合情況。DeVega組采用2～0雙頭縫線，經(jīng)后隔交界處三尖瓣環(huán)起針縫合，沿逆時針縫合三尖瓣瓣周，后一次深度縫合后瓣葉、前后交界、前瓣葉和前-隔交界的心內(nèi)膜及纖維環(huán)，2～0縫線的另一頭與前一縫線外1～2 mm處外縫合，收緊縫線，以兩食指可通過三尖瓣為宜，縫合完畢后將縫線末端帶墊片打結(jié)，向右心室腔內(nèi)注射0.9%氯化鈉注射液檢測瓣膜閉合情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能分級標準[2]Ⅰ級：患者有心臟病，但體力活動無限制，日常生活不出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀；Ⅱ級（輕度心力衰竭）：伴有心臟病，體力活動受限不明顯，靜息狀態(tài)下無自覺癥狀，日?；顒涌赡艹霈F(xiàn)上述癥狀，但停止后可快速緩解；Ⅲ級（中度心力衰竭）：伴有心臟病，體力活動受限，靜息狀態(tài)下無自覺癥狀，稍有活動可引起上述癥狀，且需長時間休息才可獲得緩解；Ⅳ級（重度心力衰竭）：無法從事任何體力活動，靜息狀態(tài)下即有上述癥狀，稍有活動后加重，且長時間休息無法緩解。評價時間為術(shù)前、術(shù)后6個月及術(shù)后1年。

1.3.2 三尖瓣反流程度 采用多普勒超聲檢測患者收縮期三尖瓣反流束最大面積（str）及右心房面積（srs），采用str/srs比值評價三尖瓣反流程度[3]。輕度：0%＜str/srs≤20%；中度：20%＜str/srs≤40%；重度：40%＜str/srs。評價時間為術(shù)前、術(shù)后6個月及術(shù)后1年。

1.3.3 超聲指標 多普勒超聲測定兩組患者術(shù)前、術(shù)后半年及術(shù)后1年左心室射血分數(shù)（LVEF）、肺動脈收縮壓（PASP）、右心室舒張期內(nèi)徑（RV）、三尖瓣環(huán)內(nèi)徑（DTv）。

1.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能分級 C型組患者術(shù)后1年心功能分級顯著優(yōu)于DeVega組同期，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 三尖瓣反流程度 C型組患者術(shù)后1年輕度三尖瓣反流患者比例顯著低于DeVega組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 超聲指標 C型組患者術(shù)后半年的PASP、RV均顯著低于DeVega組，術(shù)后1年的PASP、RV及DTv均顯著低于DeVega組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

3 討論

功能性三尖瓣關(guān)閉不全是臨床常見的三尖瓣功能性失調(diào)，由于右心室壁對容量負荷十分敏感，右心室壁變薄，可導致容量負荷加重，右心室功能不全及后負荷增加可誘發(fā)功能性三尖瓣反流[4]。瓣環(huán)擴張被認為是三尖瓣反流的最常見原因，三尖瓣是由纖維組織及彈性組織相互混合而成，且與心房、心室、瓣葉組織相互延續(xù)，多普勒超聲下呈波浪形立體結(jié)構(gòu)。Shatapathy[5]的研究發(fā)現(xiàn)，瓣環(huán)直徑增加20%將導致瓣葉對合移位，引發(fā)三尖瓣反流。后瓣葉及前瓣葉擴大、隔瓣葉長度基本不變是三尖瓣擴大的主要特點，其中嚴重的后瓣環(huán)擴大長度可增加80%，因而采取有效措施縮短三瓣環(huán)前瓣葉及后瓣葉部分是三尖瓣成形術(shù)的理論基礎(chǔ)。Braunwal[6]認為，糾正心瓣膜疾病可降低肺動脈壓，進而促使三尖瓣環(huán)及右心室縮小，最終實現(xiàn)減輕三尖瓣返流的目的。但是近年來研究提示，即使糾正了心瓣膜疾病后，三尖瓣返流仍無法獲得明顯改善，若不針對三尖瓣病變實施特定對癥處理，中度及以上反流可持續(xù)存在，可進一步加重三尖瓣膜疾病，最終可引發(fā)右心功能衰竭或病死[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，C型組患者術(shù)后1年心功能分級顯著優(yōu)于DeVega組同期；C型組患者術(shù)后1年三尖瓣反流情況顯著優(yōu)于DeVega組同期。提示C型軟環(huán)在功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者應用與傳統(tǒng)DeVega成形術(shù)比較，可顯著改善患者心臟功能、三尖瓣反流。DeVega成形術(shù)、Kay成形術(shù)是目前臨床上較為常見的經(jīng)典三尖瓣成形術(shù)，文獻[9]研究發(fā)現(xiàn)，DeVega成形術(shù)可顯著改善早期功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者的三尖瓣反流，提升心臟功能，但遠期效果欠佳，本研究數(shù)據(jù)亦支持這一結(jié)論，術(shù)后半年內(nèi)兩組患者的心功能及三尖瓣反流程度差異均無統(tǒng)計學意義。DeVega成形術(shù)遠期效果欠佳的原因為該方法對三尖瓣環(huán)缺乏有效固定，且其對三尖瓣的舒張及收縮功能產(chǎn)生了影響，限制了右心室功能。Bernal[10]認為，DeVega法內(nèi)外環(huán)縫線方式可對縫合瓣環(huán)產(chǎn)生持續(xù)向心性張力，隨著心室活動，易引發(fā)縫合瓣環(huán)出現(xiàn)縫線切割撕脫，引發(fā)三尖瓣環(huán)撕裂。C形軟環(huán)的特點是可更好地確保三尖瓣瓣環(huán)的馬鞍形構(gòu)造及血流學特點，有效避開危險區(qū)，預防可能出現(xiàn)的Ⅲ度房室傳導阻滯，降低硬環(huán)成形術(shù)對三尖瓣瓣環(huán)的撕脫危險，解除右心室功能的限制。本研究結(jié)果顯示，C型組患者術(shù)后半年的PASP、RV均顯著低于DeVega組；術(shù)后1年的PASP、RV及DTv均顯著低于DeVega組。充分說明C形軟環(huán)治療功能性三尖瓣關(guān)閉不全的中期效果顯著優(yōu)于De Vega成形術(shù)，有助于右心功能恢復。由于本組患者隨訪時間為1年，暫不能得出C形軟環(huán)在遠期矯治三尖瓣反流效果優(yōu)于De Vega成形術(shù)的結(jié)論，仍需要進一步的隨訪研究。

表1 兩組患者不同時間心功能分級比較(例)

表2 兩組患者不同時間三尖瓣反流情況比較(例)

表3 兩組患者不同時間超聲指標比較(±s)

表3 兩組患者不同時間超聲指標比較(±s)

術(shù)前 術(shù)后半年 術(shù)后1年組別 例數(shù) LVEF(%)PASP(mmHg)RV(mm)DTv(mm)LVEF(%)PASP(mmHg)RV(mm)DTv(mm)LVEF(%)PASP(mmHg)RV(mm)DTv(mm)DeVega組 23 52±6 41±17 30±7 39±5 53±8 36±11 27±629±552±8 36±10 28±629±6 C型組 26 52±6 41±17 29±7 38±5 53±9 33±9 25±528±553±8 33±9 26±628±5 t值 0.177 0.622 0.481 0.209 0.816 3.062 2.8971.0850.733 3.189 3.085 2.611 P值 0.860 0.513 0.628 0.819 0.418 ＜0.001＜0.0010.2960.522 ＜0.001 ＜0.0010.018

綜上所述，C形軟環(huán)三尖瓣成形術(shù)治療功能性三尖瓣關(guān)閉不全與傳統(tǒng)De Vega成形術(shù)比較，可有效改善患者術(shù)后1年心臟功能、降低三尖瓣反流情況，促進右心室功能恢復。

[1] 祝巖,王輝山,金巖.功能性三尖瓣關(guān)閉不全的治療策略[J].中華胸心血管外科雜志,2015,31(10):585-589.

[2] Mi H,Muruganujan A,Casagrande JT,et al.Large-scale gene function analysis with the PANTHER classification system[J].Nat Protoc,2013,8(8):1551-1566.

[3] 賴政洪,鐘永華,李章紅,等.功能性三尖瓣關(guān)閉不全瓣環(huán)成形術(shù)現(xiàn)狀研究[J].贛南醫(yī)學院學報,2013,33(1):151-153.

[4] 廖勝杰,黃煥雷,費洪文,等.三尖瓣關(guān)閉不全致右心重構(gòu)的病理生理學改變[J].實用醫(yī)學雜志,2014,30(19):3042-3045.

[5] Shatapathy P,Aggarwal BK,kamath SG.Tricuspid valve repair:a rational alteroative[J].JHeart Valve Dis,2000,9(2):276-282.

[6] Braunwald NS,Ross J,Morrow AG.Conservative management of tricuspid regurgitation in patients undergoing mitral valve replacement[J].Circulation,1967,35(4 Suppl):163-169.

[7] Matsuyama K,MatsumotoM,Sugita T,et al.Predictors of residual tricuspid regurgitation after mitral valve surgery[J].Ann Thorac Surg,2003,75(6):1826-1828.

[8] 徐全輝,王秋紅,姜德哲,等.探討人工瓣膜成形環(huán)用于功能性三尖瓣關(guān)閉不全治療中的療效[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2016,4(15):77-78.

[9] 趙鵬英,祁亮,宋兵,等.人工軟環(huán)與改良De Vega術(shù)治療三尖瓣關(guān)閉不全的療效觀察與對比[J].心血管外科雜志(電子版),2016,5(2):63-67.

[10] Bernal JM,Gutiérrez-Morlote J,Llorca J,et al.Tricuspid valve repair:an old disease,a modern experience[J].Ann Thorac Surg,2004,78(6):2069-2075.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.06.039

廣東省茂名市人民醫(yī)院，廣東茂名 525000

廣東省茂名市科學技術(shù)局社會發(fā)展類項目（編號：0029293140330015）