余慶：財政兜底醫(yī)改

文丨 記者 汪 溪

余慶：財政兜底醫(yī)改

文丨 記者 汪 溪

龍溪中心衛(wèi)生院的醫(yī)生正在查看病人病例（汪溪/攝）

余慶縣是遵義市財政相對較弱的縣，2016地方財政收入僅4.4億元，卻在醫(yī)改投入上毫不吝惜，醫(yī)改實施6年來，余慶縣對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入累計已達5億元左右。對于余慶來說，醫(yī)改是最大的民生之一，實踐證明，余慶縣做到了“用小財政辦大民生”。

“三兜底”：醫(yī)改的快車道

余慶縣城很小，而位于縣城中心的余慶縣人民醫(yī)院卻有著高大的住院大樓和漂亮的醫(yī)養(yǎng)廣場。余慶縣人民醫(yī)院院長王天培介紹說，這些都是醫(yī)改6年來取得的成果。2010年，遵義市被確定為全國第一批公立醫(yī)院改革試點城市，余慶縣人民醫(yī)院被確定為縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，醫(yī)院因此迎來了改革發(fā)展良機。

王天培回憶，2009年，醫(yī)改前的余慶縣人民醫(yī)院，全年業(yè)務收入僅3000萬元，而醫(yī)院那時候的歷史債務卻高達2600多萬元。不僅如此，醫(yī)院那時的收入結構很不合理，藥占比和耗材比達到62%左右，醫(yī)務性收入則只有38%。醫(yī)務人員的待遇比較低，人均年收入不足3萬元，整個醫(yī)院上下對于參與公立醫(yī)院改革基本沒有熱情，醫(yī)院發(fā)展舉步維艱。

經(jīng)過詳細深入的調(diào)研，余慶縣人民醫(yī)院決定在全省率先取消藥品加成，大膽嘗試實行“藥品零加成”政策。于是從2010年開始，“藥品零加成”政策開始在院內(nèi)實行。但改革卻在不久之后再次遭遇挫折。實施才半年，由于沒有政府補償對于藥價調(diào)整的支撐，半年運行下來醫(yī)院藥品的收入就減少了200多萬元，醫(yī)務人員收入不升反降，很多職工的改革信念開始動搖，開始出現(xiàn)抵觸情緒，部分員工甚至產(chǎn)生了另尋出路的念頭。因此，“藥品零加成”政策不得不停止，醫(yī)改工作陷入“寒冬期”。

2011年，面對二級甲等醫(yī)院專家評估組的評估，初審時余慶縣人民醫(yī)院“不出意外”地被打了低分。面對評審專家組反饋的問題，余慶縣委、縣政府高度重視，迅速調(diào)整醫(yī)院領導班子，同時撥款400萬元作為公立醫(yī)院改革啟動資金。2012年以來，縣財政對余慶縣人民醫(yī)院各項投入達3.2億元。“三兜底”減輕了醫(yī)院的負擔，讓醫(yī)院改革得以輕裝上陣，也為改革的公益性奠定了基礎。

余慶縣的醫(yī)改不是一家醫(yī)院的醫(yī)改。2011年，余慶縣先后出臺了《余慶縣醫(yī)療衛(wèi)生機構運行補償辦法》和《公立醫(yī)院經(jīng)費保障的通知》,明確縣鄉(xiāng)兩級在人員工資、歷史債務、發(fā)展投入三個方面全部由縣財政進行兜底“買單”?！笆濉币詠恚叭档住崩塾嬐度肴藛T工資2個億、化解歷史債務7000余萬元、發(fā)展投入9.04億元，較“十一五”增加3倍，政府年衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出比重從10.83%提升到16.53%，從根本上解決了醫(yī)院發(fā)展資金“瓶頸”，打破了醫(yī)院“自己找飯吃”的窘境，讓醫(yī)務人員真正成為“公家人”，醫(yī)院發(fā)展步入了快車道、跑出了加速度。在村級實現(xiàn)公共衛(wèi)生和基本藥物財政匹配經(jīng)費、計生技術服務經(jīng)費、每月定補資金和養(yǎng)老保險財政投入“四個到位”，改革以來，共投入4800余萬元，從根本上保障了村醫(yī)待遇，解決了村醫(yī)后顧之憂，筑牢了基層網(wǎng)底。

編制“松綁” 提高補助

提高基層醫(yī)療機構的醫(yī)療服務能力建設，是基層醫(yī)療機構在當前深化醫(yī)改中必須面對并切實予以研究解決的重要問題。提升和加強醫(yī)療服務能力是基層醫(yī)療機構的立身之本，也是可持續(xù)健康發(fā)展的重要保證。有些地方會出現(xiàn)基層醫(yī)療機構服務質(zhì)量不夠高，服務動力不足的情況，可以說很大程度上是忽視了激勵機制的作用。

在提高醫(yī)務人員積極性，穩(wěn)定基層人才隊伍方面，余慶縣也下了大力氣。為了解決編制不足的問題，余慶縣在縣級公立醫(yī)院實施編制備案制、在公共衛(wèi)生機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取政府購買服務方式給編制“松綁”。

余慶縣公立醫(yī)院的醫(yī)生、護士等專業(yè)技術人員的選用渠道由以前的編委辦核定、人社部門下達計劃招聘的程序，下放到醫(yī)院采取直招、招考和聘用等形式。改革以來，全縣重新核定人員編制2124名，編制增加了1.2倍。從薪酬方面看，縣級公立醫(yī)院醫(yī)務人員年收入從5.2萬元增加到9.3萬元。特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從3.8萬元增加到7.6萬元，村醫(yī)年均收入從1.5萬元增加到3.8萬元，整整增加了一倍，與縣醫(yī)院的收入水平差距明顯縮小。

與此同時，余慶縣還出臺了相應的薪酬激勵政策，在足額保障醫(yī)務人員績效工資同時，縣醫(yī)院收支結余的30%用于績效獎勵，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院明確了40%收支結余用于績效獎勵。

一線醫(yī)務工作者也有實實在在的體會。余慶縣龍溪中心衛(wèi)生院院長田維勝說：“從2010年，縣財政進行全額績效補貼（縣級補貼50%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)補貼100%）。以2016年為例，除去醫(yī)院必要運行成本，收支結余的589萬的50%作為醫(yī)務人員的二次績效補貼也就是所謂的獎金，相比以前提高了20%（2010年-2015年期間是30%）。醫(yī)改之后，薪酬提升了，醫(yī)務人員更有積極性了。現(xiàn)在收入直接與績效掛鉤，急診加班，基本醫(yī)療門診服務等方面都有補助，真正地激發(fā)了醫(yī)務人員積極性?！?/p>

突破瓶頸

對經(jīng)濟發(fā)展落后、交通不便地區(qū)的患者而言，看病貴、看病難、看病遠的問題更加突出，這讓推進基層首診、分級診療變得更有意義，也讓余慶模式有了在更大范圍內(nèi)推廣的樣本價值。據(jù)了解，2016年，不僅余慶縣外出就診率降至9.78%，實現(xiàn)了90%患者不出縣的目標，而且從居民對基層服務的利用情況來看，鎮(zhèn)村兩級門診服務量占比達到75.85%，這一比例遠高于全國普遍水平。

松煙鎮(zhèn)是余慶縣最北端的一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，離縣城有70公里遠。在松煙鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的兒科病房，每天都有幾十個孩子在這里接受治療。而在幾年前，由于衛(wèi)生院沒有獨立兒科科室，離縣城又太遠，孩子生病了家長只能送到相鄰30多公里的湄潭縣城去。不僅麻煩，跨縣醫(yī)保報銷的比例也沒有那么高。去年，在余慶縣人民醫(yī)院兒科專家的幫助下，松煙鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院成立了單獨的兒科科室，從此松煙鎮(zhèn)兒童看病更方便了。

松煙鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院現(xiàn)在為縣人民醫(yī)院的緊密型醫(yī)聯(lián)體單位，縣醫(yī)院的專家經(jīng)常會在衛(wèi)生院坐診，這在很大程度上增強了群眾對衛(wèi)生院的醫(yī)療信任，讓大家能放心在基層醫(yī)治。除了專家資源，衛(wèi)生院在政府和縣醫(yī)院的支持下，硬件設施得到了很大提升，新建的衛(wèi)生院大樓在規(guī)模上跟很多地區(qū)的縣級醫(yī)院相當。

除了注重對基層衛(wèi)生院的幫扶，縣醫(yī)院也注重與城市三級醫(yī)院的交流合作，余慶縣人民醫(yī)院與遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院也成立了緊密型醫(yī)聯(lián)體，并掛牌為遵醫(yī)附院余慶分院。通過上下打通的區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體，構建起基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序，實現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難病不出市”的分級診療模式，實現(xiàn)90%的患者就醫(yī)不出縣。

在包括松煙鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院在內(nèi)的多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所以及余慶縣人民醫(yī)院都配備了遠程醫(yī)療設備，上下級醫(yī)院醫(yī)生之間可以通過遠程醫(yī)療終端實時交流病情。以此實現(xiàn)信息化高速公路打破山區(qū)交通不便的阻礙，實現(xiàn)醫(yī)療資源高速共享。

目前，余慶縣已組建了6個縣域醫(yī)聯(lián)體，由縣級醫(yī)院派駐專家長期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診，并規(guī)定縣級醫(yī)務人員晉升職稱須到鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務半年以上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員晉升職稱須到村衛(wèi)生室服務3個月以上。同時，該縣拉齊了縣鄉(xiāng)村三級機構的慢病藥品種類，并以老年人、慢病患者等重點人群為對象，按照“1名鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生+1名公共衛(wèi)生醫(yī)生+1名鄉(xiāng)村醫(yī)生”的“三個一”模式組建簽約服務團隊，力求將慢病管理沉到基層。

強基層，關鍵之一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠留住人才。在余慶縣，衛(wèi)生院人員待遇和縣級醫(yī)院的差距正在逐步縮小。根據(jù)余慶縣政策，在足額保障醫(yī)務人員績效工資的同時，允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將醫(yī)療服務收入收支結余的50%用于發(fā)放獎金。田維勝說，2016年，龍溪中心衛(wèi)生院收支結余為589萬元，人員平均收入為7.8萬元，“6年來，衛(wèi)生院沒有流失過一個骨干?！?/p>

國家衛(wèi)計委副主任王培安調(diào)研時曾說：“余慶縣的公立醫(yī)院改革水平已經(jīng)邁入全國先進行列，為貴州縣級公立醫(yī)院綜合改革探索出了一條可借鑒、可推廣的‘余慶模式'”。

國家衛(wèi)計委副主任、國務院醫(yī)改辦主任王賀勝調(diào)研時評價“余慶的縣級公立醫(yī)院綜合改革在政府辦醫(yī)、法人治理、激勵機制方面很有特色：‘余慶經(jīng)驗'值得向全國推廣”。