基于跨理論模型的護(hù)理教育對(duì)幽門螺桿菌清除率的影響

張利榮 田曉娟 王艷慧 劉洋 孫小春 任倩

基于跨理論模型的護(hù)理教育對(duì)幽門螺桿菌清除率的影響

張利榮 田曉娟 王艷慧 劉洋 孫小春 任倩

目的 探討基于跨理論模型的干預(yù)方案對(duì)包頭地區(qū)幽門螺桿菌感染患者清除率的影響。方法 將360例于本院門診確診為幽門螺桿菌感染、有幽門螺桿菌清除指征的患者，隨機(jī)分為2組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予跨理論模型的護(hù)理干預(yù)方案。結(jié)果 干預(yù)后10（或6）周，實(shí)驗(yàn)組幽門螺桿菌轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)可以提高抗幽門螺桿菌治療的成功率，提高治療效果與患者滿意度，減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生率。

幽門螺桿菌感染；跨理論模型；護(hù)理干預(yù)

幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染目前依然是一種在全世界流行的慢性感染，是與消化性潰瘍病、胃癌和消化不良癥狀有關(guān)的重要因素[1]。對(duì)于那些接受根除Hp治療的患者，能遵從醫(yī)囑、規(guī)律服藥、及時(shí)檢測(cè)治療結(jié)果對(duì)疾病的發(fā)展、預(yù)后及其重要?？缋碚撃Ｐ蚚2]（Trans-theoretical Model，TTM）是一個(gè)有目的的行為改變模式，其焦點(diǎn)在于個(gè)體行為的改變和決策能力，讓個(gè)體行為整合成一系列整體變化過(guò)程，干預(yù)一系列過(guò)程中的細(xì)節(jié)，即根據(jù)個(gè)體的行為改變的不同認(rèn)識(shí)階段，把行為的發(fā)生和改變分成前意向期、意向期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期和維持期5期，干預(yù)措施個(gè)體化并能作用于每個(gè)行為的改變，讓瑣碎的行為改變成為一個(gè)系統(tǒng)，便于管理。是一個(gè)系統(tǒng)的研究行為改變的方法。目前，國(guó)內(nèi)外已將該模型運(yùn)用到多種疾病治療過(guò)程的干預(yù)中。其結(jié)果表明，對(duì)于短期治療，該模式更有優(yōu)勢(shì)。在根除Hp治療過(guò)程中，對(duì)患者進(jìn)行基于跨理論模型的護(hù)理教育，現(xiàn)將干預(yù)措施及干預(yù)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣的方法選取我院2015年3月—2016年3月在我院門診就診，并接受四聯(lián)、2周抗Hp治療的患者360例，其中男214例，女146例，年齡18～72歲，平均年齡（42.36±11.20）歲，以亂數(shù)表法分為2組。對(duì)照組180例，其中男104例，女76例，對(duì)照組男120例，女60例，兩組患者的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況等對(duì)比，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中診斷為消化性潰瘍的患者堅(jiān)持服用質(zhì)子泵抑制劑滿6周。

入選標(biāo)準(zhǔn)：

（1）Hp感染的診斷[3]符合第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告；13C呼氣試驗(yàn)及快速尿激酶試驗(yàn)均診斷為Hp感染；年齡18～75歲、精神狀態(tài)良好、語(yǔ)言溝通良好、小學(xué)以上文化程度；知情同意并自愿參與者。

（2）排除近1月服用質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑抗生素及質(zhì)子泵抑制劑患者；排除青霉素過(guò)敏的患者；排除有精神和認(rèn)知功能障礙者；排除胃出血、胃癌者；拒絕參與者。

（3）診斷如下：根據(jù)臨床癥狀、體征、胃鏡檢查及病理活檢診斷為：①消化性潰瘍者；②慢性胃炎伴消化不良者；③慢性胃炎伴胃黏膜萎縮者；④早期胃腫瘤已經(jīng)行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除；⑤胃癌家族史者。治療方案選擇：根據(jù)第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告[3]及本地區(qū)細(xì)菌耐藥率[4]選擇2周四聯(lián)方案：埃索美拉唑20 mg，2次/日，枸櫞酸鉍鉀220 mg，2次/日，餐前0.5 h口服；阿莫西林1 000 mg，2次/日，克拉霉素500 mg，2次/日，餐后即服。

（4）結(jié)果判定：所有以上所有藥物停用1月后再次行Hp檢測(cè)（其中消化性潰瘍患者治療后6周，其余患者治療后10周）。

（5）入組前均采用幽門螺桿菌認(rèn)知和遵醫(yī)依從性調(diào)查問卷表進(jìn)行問卷調(diào)查（阿斯利康公司）。

1.2 人員團(tuán)隊(duì)的組成及培訓(xùn)

人員組成如下：1名副主任醫(yī)師、1名副主任護(hù)理師、3名主管護(hù)師組成，并請(qǐng)1名心理醫(yī)師指導(dǎo)和講解。干預(yù)前，所有人員進(jìn)行跨理論模型的培訓(xùn)，并由心理醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)心理學(xué)培訓(xùn)。心理醫(yī)師全程指導(dǎo)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 按照Hp感染手冊(cè)實(shí)施一般護(hù)理，包括Hp感染對(duì)健康的危害，飲食習(xí)慣及生活方式的改變，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，心理護(hù)理指導(dǎo)，遵醫(yī)囑正確服藥及抗Hp治療后的必要性，根據(jù)復(fù)查結(jié)果指導(dǎo)是否繼續(xù)治療。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 在一般護(hù)理的基礎(chǔ)上在準(zhǔn)備治療開始時(shí)至Hp復(fù)查時(shí)分別依據(jù)跨理論模型給予護(hù)理干預(yù)，見表1，均由本次實(shí)驗(yàn)組成員實(shí)施。

1.4 觀察指標(biāo)

Morisky[5]（ Morisky medication adherence scale，MMAS）服藥依從性量表是一種實(shí)用、簡(jiǎn)單的評(píng)估患者服藥依從性的工具，該量表如下：

表1 行為干預(yù)方案

（1）您是否曾忘記服藥。

（2）在過(guò)去的7天內(nèi)，您是否有一次或幾次忘記服藥。

（3）治療期間，當(dāng)您覺得有不適癥狀時(shí)，是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥。

（4）當(dāng)您外出時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物。

（5）昨天您服用抗Hp藥物了嗎?

（6）當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時(shí)，是否停止過(guò)服藥。

（7）您是否覺得要堅(jiān)持服用抗Hp藥物治療計(jì)劃有困難。

（8）您覺得要記起按時(shí)按量服用抗Hp藥物很難嗎。

1～7題采用正反分類計(jì)分法，第5題反向計(jì)分，第8題備選答案為“不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、全部時(shí)間”，分別計(jì)1.00、0.75、0.50、0.25和0分。量表滿分為8分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明服藥依從性越好。該量表的信、效度較好可達(dá)79%~97%[5]?；€評(píng)估于患者確診Hp感染，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，知情同意決定抗Hp治療時(shí)，進(jìn)行當(dāng)面進(jìn)行問卷調(diào)查，第2、3次評(píng)估分別于干預(yù)后1周、2周后以電話聯(lián)系的方式進(jìn)行。評(píng)估前與患者充分溝通，詳細(xì)解釋本次研究的目的及意義，說(shuō)明該研究對(duì)患者的益處，取得患者的充分信任和積極合作。評(píng)估時(shí)采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，由研究組人員按量表內(nèi)容逐條詢問并向患者核實(shí)后完成，征得患者同意，并簽署知情同意書，比較2組患者停藥1月后抗Hp成功率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

從表2~3可以看出兩組患者M(jìn)MAS得分的干預(yù)主效應(yīng)及時(shí)間主效應(yīng)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=8.91，P＜0.01；F組別=6.21，P=0.01），且存在交互效應(yīng)（F時(shí)間×組別=7.69，P＜0.01），說(shuō)明兩組患者在治療隨訪過(guò)程中的不同階段行為改變差異有顯著意義，治療組優(yōu)于對(duì)照組。干預(yù)因素與隨訪時(shí)間的交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組內(nèi)隨訪時(shí)間效應(yīng)說(shuō)明行為改變階段并不會(huì)隨時(shí)間改變而改變，但是時(shí)間作用隨著干預(yù)因素的改變而發(fā)生改變。

表2 兩組患者干預(yù)后行為改變階段的比較（ ±s）

表2 兩組患者干預(yù)后行為改變階段的比較（ ±s）

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后1周2周實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組180 180 4.53±1.76 4.39±1.87 6.89±1.85 5.01±2.13 7.11±1.85 4.21±1.69

表3 兩組患者干預(yù)2周時(shí)遵醫(yī)行為和Hp轉(zhuǎn)陰率的比較（ ±s）

表3 兩組患者干預(yù)2周時(shí)遵醫(yī)行為和Hp轉(zhuǎn)陰率的比較（ ±s）

組別例數(shù)遵義醫(yī)從性（分）Hp轉(zhuǎn)陰率（%）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組180 180 t P 7.39±1.57 5.54±1.53 8.02＜0.01 165（91.67）120（67.67）28.37＜0.01

3 討論

3.1 護(hù)理教育的作用

Hp是全球公共衛(wèi)生系統(tǒng)的一個(gè)重大負(fù)擔(dān)[6]。Hp不僅會(huì)導(dǎo)致消化不良、胃癌等胃腸道疾病，還與神經(jīng)退行性疾病、代謝綜合征、結(jié)直腸腺瘤和結(jié)腸癌等胃腸外癥狀有關(guān)[7-13]。然而，由于細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，Hp根除率正逐步降低，如何提高Hp根除率的根除率是目前的挑戰(zhàn)之一，除了選擇合適、有效的根除方案，制定高質(zhì)量的臨床實(shí)踐指南，患者能夠遵醫(yī)、規(guī)律的治療和隨訪、復(fù)查是臨床治療中不可忽視的、重要的環(huán)節(jié)，成為影響Hp轉(zhuǎn)陰率的重要因子。本文的研究旨在該環(huán)節(jié)提高Hp轉(zhuǎn)陰率，為臨床治療護(hù)航。本研究結(jié)果表明，相對(duì)于常規(guī)的護(hù)理健康教育，基于跨理論模型的護(hù)理教育方案能明顯提高Hp清除率，提高治療滿意率，從而避免患者的重復(fù)治療。

3.2 基于TTM模型護(hù)理教育的優(yōu)勢(shì)

基于TTM模型護(hù)理教育是有目的行為改變模型，其重點(diǎn)在于行為改變方面的自我的決策能力的關(guān)鍵作用，在綜合理論的基礎(chǔ)上形成了一個(gè)系統(tǒng)的研究個(gè)體行為改變的方法[14-15]。能充分調(diào)動(dòng)患者的自我效能，促使其向行動(dòng)和維持階段轉(zhuǎn)換，從而積極采取措施。國(guó)外對(duì)于跨理論模型實(shí)施較早，應(yīng)用到多個(gè)領(lǐng)域，并且收益很多。本次研究是在現(xiàn)有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，采用TTM護(hù)理模型，在每一次干預(yù)前都對(duì)患者的遵醫(yī)行為進(jìn)行調(diào)查、評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果了解其依從性差的原因，分析研究其當(dāng)前所處的行為階段，從而有目的、有針對(duì)性的、有計(jì)劃地制訂個(gè)性化干預(yù)方案，把個(gè)性化和人性化的護(hù)理措施納入護(hù)理過(guò)程，促使患者向行動(dòng)和維持階段轉(zhuǎn)換，使患者主動(dòng)、自愿地健康飲食、生活、遵醫(yī)服藥，達(dá)到預(yù)期治療目的，早日康復(fù)。本研究結(jié)果表明，干預(yù)組的自我管理能力及治療、復(fù)查依從性評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提高了Hp的轉(zhuǎn)陰率（P＜0.01），使患者早日康復(fù)，解除病痛，并減少了患者的重復(fù)治療。從患者的健康角度、經(jīng)濟(jì)角度及減少細(xì)菌耐藥率的角度來(lái)說(shuō)都有明顯的優(yōu)勢(shì)。本文研究中發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)Hp感染的認(rèn)知存在誤區(qū)，對(duì)Hp感染的途徑、危害及治療認(rèn)識(shí)不一，不能規(guī)律、正確的服藥，不能戒掉錯(cuò)誤的生活習(xí)慣，有了醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)及后，患者正確的認(rèn)知Hp感染，主動(dòng)、積極的治療，能明顯提高治愈率。

綜上所述，基于TTM模式為依據(jù)制訂的行為干預(yù)護(hù)理模式與常規(guī)護(hù)理比較，針對(duì)研究對(duì)象所處的不同行為階段進(jìn)行有針對(duì)性的、個(gè)體化的干預(yù)指導(dǎo)，對(duì)其不良行為有顯著的改善作用，可提高Hp感染患者的遵醫(yī)行為意愿，促使患者向行動(dòng)和維持階段轉(zhuǎn)換，提高了自我管理的信心，其遵醫(yī)依從性提高，能夠改變選擇健康生活方式，按醫(yī)囑服藥、飲食和規(guī)律運(yùn)動(dòng)，顯著提高了治療效果。本方案可在門診推廣，并可以根據(jù)疾病的特點(diǎn)改善后用于其他疾病的護(hù)理。另外，護(hù)理人員與臨床醫(yī)生及心理醫(yī)生的交流、溝通，護(hù)理人員的規(guī)范培訓(xùn)在臨床治療中非常重要，成為影響預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。

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Influence of Nursing Education on Helicobacter Pylori Clearance Rate Based on Cross Theoretical Model

ZHANG Lirong TIAN Xiaojuan WANG Yanhui LIU Yang SUN Xiaochun REN Qian Department of Gastroenterology, The First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology, Baotou Inner Mongolia 014010, China

Objective To investigate the effect of intervention program based on a cross theoretical model on the clearance rate of helicobacter pylori infection in Baotou. Methods 360 cases of Helicobacter pylori infection and Helicobacter pylori eradication in our hospital were randomly divided into 2 groups, the control group was given routine nursing, and the experimental group was given a nursing intervention program based on the conventional nursing model. Results After 10 (or 6) weeks, the negative rate of HP in the experimental group was significantly higher than that in the control group, and the difference between the two groups was significant (P < 0.01). Conclusion The nursing intervention based on the trans theoretical model can improve the success rate of anti Helicobacter pylori treatment, improve the treatment effect and patient satisfaction, and reduce the incidence of bacterial resistance.

helicobacter pylori infection; cross theoretical model; nursing intervention

R473

A

1674-9316（2017）12-0139-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.12.080

內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化科，內(nèi)蒙古包頭 014010