兩種微創(chuàng)手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的對(duì)比研究*

吳華濤，林依克，陸軍，劉靜

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 普通外科，廣東 汕頭 515041；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 長(zhǎng)江學(xué)者實(shí)驗(yàn)室，廣東 汕頭 515041）

兩種微創(chuàng)手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的對(duì)比研究*

吳華濤1，林依克1，陸軍1，劉靜2

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 普通外科，廣東 汕頭 515041；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 長(zhǎng)江學(xué)者實(shí)驗(yàn)室，廣東 汕頭 515041）

目的 探討經(jīng)皮肝膽道造瘺碎石取石術(shù)與腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的可行性及臨床療效。方法回顧性分析61例實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)治療的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的臨床資料，其中行經(jīng)皮肝膽道造瘺碎石取石術(shù)（PCH）26例，行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)（LCC）35例。結(jié)果除4例因故轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)外，兩組患者手術(shù)均成功實(shí)施，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。PCH組術(shù)中出血量與LCC組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PCH組術(shù)中出血量少于LCC組。PCH組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間與LCC組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PCH組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于LCC組。而兩組在手術(shù)時(shí)間、結(jié)石一次清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論P(yáng)CH和LCC治療肝膽管結(jié)石均可行、安全及有效，但在多次腹部手術(shù)史后膽管殘余結(jié)石、復(fù)發(fā)結(jié)石或合并急性梗阻性化膿性膽管炎等患者中，PCH體現(xiàn)了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

膽管結(jié)石；經(jīng)皮肝膽道造瘺碎石取石術(shù)；腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)

根據(jù)美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，約＞3 000萬(wàn)的美國(guó)人有膽石癥或膽管結(jié)石[1]。而隨著人們飲食結(jié)構(gòu)、工作方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等方面的改變，我國(guó)肝膽管結(jié)石發(fā)病率也逐年上升，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)。由于膽石癥病變廣泛、病情復(fù)雜及并發(fā)癥發(fā)病率高等特點(diǎn)，一直是肝膽外科臨床工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)（laparoscopic choledocholithotomy，LCC）等微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者耐受性好和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床工作當(dāng)中[2-4]。近年來(lái)一種新的手術(shù)方式，經(jīng)皮肝膽道造瘺碎石取石術(shù)（percutaneous hepatocholangiostomy，PCH）對(duì)于多次手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，具有相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，得到推廣應(yīng)用并取得了滿意的效果[5-6]。因此，本文針對(duì)上述兩種微創(chuàng)手術(shù)治療肝膽管結(jié)石患者的臨床療效予以對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年5月-2016年4月于汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行微創(chuàng)手術(shù)治療的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者61例。所有患者術(shù)前均行B超、CT（部分CT增強(qiáng)）、磁共振胰膽管造影及T管造影等檢查，明確肝內(nèi)外膽管結(jié)石診斷，并全面了解結(jié)石所在部位、大小及數(shù)量等，肝內(nèi)外單管是否存在狹窄、擴(kuò)張或畸形，排除手術(shù)禁忌證。PCH組共26例。其中，男性11例，女性 15例；年齡 43～84歲，平均（65±14）歲；5例為單純膽總管結(jié)石，21例為膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，所有患者均無(wú)合并膽囊結(jié)石，既往膽道或腹腔手術(shù)史18例，入院時(shí)合并急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）11例，巨大結(jié)石（最大直徑≥2 cm）者12例。LCC組共35例。其中，男性16例，女性19例；年齡33～82歲，平均（61±14）歲；單純膽總管結(jié)石20例，膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石10例，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石5例，既往有膽道或腹腔手術(shù)史8例，入院時(shí)合并AOSC患者5例，巨大結(jié)石（最大直徑≥2 cm）者6例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PCH組 術(shù)前先行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（percutaneous transhapatic cholangial drainage，PTCD）。穿刺當(dāng)天或因重癥膽管炎PTCD術(shù)后2～41 d行經(jīng)皮肝膽道造瘺碎石取石術(shù)。使用硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)鞘管到達(dá)目標(biāo)膽管，如有膽道膜性狹窄處用硬鏡鏡身擴(kuò)張后碎石取石并視情況放置支撐引流管。所有操作均在鞘內(nèi)、膽道內(nèi)進(jìn)行，器械不予竇道壁接觸。術(shù)后肝管內(nèi)留置引流管，術(shù)后3周左右拔出膽道引流管或根據(jù)實(shí)際情況延長(zhǎng)拔管時(shí)間。

1.2.2 LCC組 腹腔鏡下探查腹腔，明確無(wú)廣泛粘連，膽囊三角區(qū)、膽總管顯露可，評(píng)估可完成腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)或聯(lián)合施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。①腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)：顯露膽總管，用電鉤縱行切開(kāi)，置入膽道鏡進(jìn)入膽總管探查，網(wǎng)籃取出所見(jiàn)結(jié)石，或以液電碎石后取出。膽總管內(nèi)放置T管引流，另放置腹腔引流管1條；②腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石聯(lián)合施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)：分離膽囊三角，電凝法剝離膽囊，將膽囊完整分離，膽囊床滲血處用電凝止血。膽囊裝入標(biāo)本袋，待膽總管結(jié)石處理完畢后從1 cm Trocar孔取出。腹腔引流管無(wú)引流物引出或引流量連續(xù)3 d均＜20 ml/d即可拔除。術(shù)后4周常規(guī)行T管造影，證實(shí)膽管無(wú)殘留結(jié)石，間斷夾閉T管，觀察患者無(wú)異常后拔除。若造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留則在術(shù)后＞6周行纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道取石。計(jì)算兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石一次清除率、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及平均住院時(shí)間，對(duì)比分析兩組的治療效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較

兩組患者在年齡上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.104，P=0.274）；兩組患者男性占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PCH組既往手術(shù)史、入院合并AOSC及結(jié)石直徑與LCC組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2 兩組患者手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥比較

PCH組1例患者因?qū)Ыz無(wú)法準(zhǔn)確定位肝內(nèi)膽管予留置引流管結(jié)束手術(shù)，LCC組3例患者因探查發(fā)現(xiàn)膽總管解剖區(qū)粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)外，其余患者均手術(shù)成功，無(wú)死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥。PCH組術(shù)中出血量與LCC組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.638，P=0.001），PCH組術(shù)中出血量少于LCC組；PCH組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間與LCC組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PCH組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于LCC組。而兩組手術(shù)時(shí)間、結(jié)石一次清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PCH組1例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，即術(shù)后瘺道少量滲血，與壓迫瘺道口15 min后徹底止血，余均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽管炎患者。LCC組3例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，即1例拔除T管時(shí)膽汁滲漏，1例術(shù)后出現(xiàn)膽道感染，1例T管脫出，均予保守治療后治愈。見(jiàn)表2、3。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 （±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 （±s）

住院時(shí)間/d PCH（n=25）109.28±25.27 10.96±11.65 28.60±17.60 11.68±5.50 LCC（n=32）117.56±32.29 22.03±11.21 61.00±16.77 15.75±4.04 t值 1.054 3.638 7.082 3.222P值 0.296 0.001 0.000 0.002組別 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/ml胃腸功能恢復(fù)時(shí)間/h

表3 兩組結(jié)石一次取盡率及并發(fā)癥比較 例（%）

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平提高，飲食、工作和生活習(xí)慣的改變，肝膽管結(jié)石的發(fā)病率不斷升高，患者極易發(fā)生并發(fā)癥，導(dǎo)致不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的身心健康[7-8]?，F(xiàn)階段，手術(shù)治療仍是肝膽管結(jié)石的主要治療方式，但常規(guī)的開(kāi)腹手術(shù)具有損傷大、患者恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)，給肝膽外科醫(yī)生帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)[9]。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的飛速發(fā)展，肝膽管結(jié)石的治療得到長(zhǎng)足的進(jìn)步。張寶善等[10]將經(jīng)皮肝膽道鏡引進(jìn)并應(yīng)用于臨床工作。后經(jīng)劉衍民等[11]反復(fù)改良創(chuàng)新，經(jīng)皮肝膽道鏡造瘺可于穿刺后1周或一期硬質(zhì)內(nèi)鏡結(jié)合膽道鏡碎石取石，并用于復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石患者的治療，效果顯著。而對(duì)于肝外膽管結(jié)石，尤其是合并膽囊結(jié)石的患者，臨床醫(yī)師仍多采用腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)或聯(lián)合施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。隨著近年腹腔鏡器械的更新，逐步形成腹腔鏡、纖維膽道鏡及十二指腸鏡—“三鏡”聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式[12-13]。

本研究針對(duì)兩種不同的微創(chuàng)手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩組結(jié)石一次取盡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PCH組結(jié)果與既往報(bào)道相似[14-15]。既往報(bào)道，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石聯(lián)合膽道鏡取石結(jié)石取盡率可達(dá)85%～98%，本研究中結(jié)果略低，無(wú)法一次取盡結(jié)石的共8例，其中合并肝內(nèi)＞Ⅱ級(jí)膽管結(jié)石者4例，結(jié)石較大、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致者3例[16]。雖然術(shù)中膽道鏡的使用提高結(jié)石取凈率，但仍有部分膽道結(jié)石殘余發(fā)生。而PCH組患者多為復(fù)發(fā)或術(shù)后遺留的復(fù)雜肝膽管結(jié)石，合并AOSC者也高于LCC組，因此該組患者的病情更復(fù)雜，巨大結(jié)石比例更高。而LCC組多為首次手術(shù)，肝膽管結(jié)石較小，病情相對(duì)簡(jiǎn)單，但部分患者需切除膽囊，因此兩組平均手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PCH常見(jiàn)的并發(fā)癥是膽道出血，本研究中1例患者因擴(kuò)張瘺道時(shí)無(wú)法確定斑馬導(dǎo)絲位置，出血量較大，考慮繼續(xù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)大，予留置膽道引流管后結(jié)束手術(shù)[17]。1例出現(xiàn)術(shù)后瘺道少量滲血，予壓迫瘺道口15 min后徹底止血。而膽管壁滲血多為膽道炎癥、取石操作不當(dāng)所致，可用去甲腎上腺素稀釋液進(jìn)行沖洗止血，或膽道鏡直視下行電凝止血，術(shù)中術(shù)后加強(qiáng)止血治療等處理。PCH組其余患者均未發(fā)現(xiàn)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中出血量低于LCC組，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和總住院時(shí)間均短于LCC組。而在LCC組3例患者因探查時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管解剖區(qū)粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。其余患者手術(shù)均成功，術(shù)后3例出現(xiàn)并發(fā)癥，但均較輕且經(jīng)保守治療治愈。

LCC治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是安全可行，治療效果可以與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，且傷口小，切口隱蔽，術(shù)中無(wú)需牽拉、擠壓內(nèi)臟，內(nèi)環(huán)境干擾小，患者的痛苦輕，術(shù)后恢復(fù)快；切口感染率低，并發(fā)癥少。而PCH在治療首次肝內(nèi)膽管結(jié)石、多次膽道術(shù)后復(fù)發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石或殘留肝內(nèi)膽管結(jié)石方面均是安全、有效及易重復(fù)的方法，也具有微創(chuàng)、出血少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但兩種手術(shù)都是具有較大挑戰(zhàn)性的手術(shù)，術(shù)者應(yīng)具備嫻熟的操作技術(shù)，應(yīng)在確?；颊甙踩童熜У那疤嵯麻_(kāi)展該手術(shù)。

總之，經(jīng)皮肝膽道造瘺碎石取石術(shù)和腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石均可行、安全、有效，具有臨床推廣價(jià)值。但應(yīng)區(qū)別不同的適應(yīng)證，多次腹部手術(shù)史后膽管殘余結(jié)石、復(fù)發(fā)結(jié)石或合并AOSC等患者，PCH體現(xiàn)了獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。

[1]GOODLOE R,BROWN-GENTRY K,GILLANI N B,et al.Lipid trait-associated genetic variation is associated with gallstone disease in the diverse Third National Health and Nutrition Exami nation Survey(NHANES III)[J].BMC Medical Genetics,2013,14:120.

[2]劉學(xué)停,蔡軍,孫登群,等.腹腔鏡與開(kāi)腹再次手術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床對(duì)照研究[J].中國(guó)普通外科雜志,2015,24(6):903-906.

[3]ZHAN X,WANG Y,ZHU J,etal.Laparoscopic choledocholithotomy with a novel articulating forceps[J].Surgical Innovation,2016,23(2):124-129.

[4]張奇志,肖小芬.腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(2):74-75.

[5]李昊,劉衍民,文輝清,等.硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)皮肝肝總管取石術(shù)的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2014,20(1):101-103.

[6]王平,陳小伍,葉琛,等.經(jīng)皮膽道硬鏡在治療肝膽管結(jié)石近期、遠(yuǎn)期療效的研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(22):3579-3582.

[7]COPELAN A,KAPOOR B S.Choledocholithiasis:diagnosis and management[J].Techniques in Vascular and Interventional Radiology,2015,18(4):244-255.

[8]雷正明,袁溫劍.單個(gè)醫(yī)院30年2359例肝膽管結(jié)石患者臨床特征的變遷[J].中華肝膽外科雜志,2014,20(2):86-88.

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.肝膽管結(jié)石病診斷治療指南[J].中華消化外科雜志,2007,6(2):156-161.

[10]張寶善.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡的臨床應(yīng)用[J].中華外科雜志,1985,23(6):353-355.

[11]劉衍民,曾可偉,孫北望,等.經(jīng)皮肝膽道造瘺治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,29(26):12-13.

[12]王平,方兆山,孫北望,等.經(jīng)皮肝膽道硬鏡碎石治療肝膽管結(jié)石手術(shù)路徑選擇的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(20):3245-3248.

[13]張先林,洪林,龔學(xué)東,等.三鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療肝內(nèi)外難治性膽管結(jié)石（附86例報(bào)告）[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2008,14(10):1073-1075.

[14]羅康寧,劉衍民,文輝清,等.兩種微創(chuàng)術(shù)式治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的對(duì)比分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2013,7(9):4057-4059.

[15]徐恕,張劍權(quán),符國(guó)珍,等.經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的近遠(yuǎn)期療效[J].中華普通外科雜志,2016,31(3):212-214.

[16]張寰,史繼榮.腹腔鏡技術(shù)在膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀與前景展望[J].中華外科雜志,2013,51(4):298-300.

[17]王平,方兆山,謝嘉奮,等.硬質(zhì)膽道鏡在治療肝膽管結(jié)石中的臨床應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(1):62-64.

（李科 編輯）

Comparative study of clinical efficacy of percutaneous hepatocholangiostomy and laparoscopic choledocholithotomy for primary hepatolithiasis*

Hua-tao Wu1,Yi-ke Lin1,Jun Lu1,Jing Liu2
(1.Department of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Medical College,Shantou University,Shantou,Guangdong 515041,China;2.Changjiang Scholar's Laboratory,Medical College of Shantou University,Shantou,Guangdong 515041,China)

ObjectiveTo investigate the feasibility and clinical efficacy of percutaneous hepatocholangiostomy(PCH)and laparoscopic choledocholithotomy (LCC)for primary hepatolithiasis.MethodsThe clinical data of 61 cases with hepatolithiasis were retrospectively analyzed.Among the 61 patients.26 cases underwent PCH and 35 cases underwent LCC.ResultsExcept for 4 cases who underwent laparotomy finally,all the operations were successfully performed without serious complications.The amount of bleeding in the PCH group was significantly smaller than that in the LCC group(P＜0.05).The recovery time for gastrointestinal function and the duration of hospital stay in the PCH group were markedly shorter than those in the LCC group(P＜0.05).There was no significant difference in operation time,stone clearance rate or complication rate between the two groups(P＞0.05).ConclusionsPCH and LCC are feasible,safe and effective for the treatment of hepatolithiasis.But PCH has unique advantages in the patients with abdominal surgery history,residual stones,recurrent stones,or combined with acute obstructive suppurative cholangitis.

hepatolithiasis;percutaneous hepatocholangiostomy;laparoscopic choledocholithotomy

R657.4

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.12.016

1005-8982（2017）12-0080-04

2016-12-05

國(guó)家自然科學(xué)基金（No：81501539）；廣東省自然科學(xué)基金（No：2015A030310211，2016A030312008）；廣東省創(chuàng)新強(qiáng)校青年項(xiàng)目（No：2014KQNCX078）；廣東省汕頭市科技計(jì)劃項(xiàng)目[No：汕府科（2014）62 號(hào)]

劉靜，E-mail：jliu12@stu.edu.cn