多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合舒膽湯用于保膽取石術(shù)后臨床觀察

侯海春趙明合

（1.河北省唐山市豐南區(qū)大新莊醫(yī)院，河北唐山063300；2.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北唐山063300）

多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合舒膽湯用于保膽取石術(shù)后臨床觀察

侯海春1趙明合2

（1.河北省唐山市豐南區(qū)大新莊醫(yī)院，河北唐山063300；2.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北唐山063300）

目的觀察多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合舒膽湯對保膽取石術(shù)后患者膽囊功能恢復(fù)的影響。方法將138例保膽取石術(shù)后患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后對照組患者予以多烯磷脂酰膽堿膠囊口服，每日3次，每次兩粒，連續(xù)30 d。觀察組患者對照組基礎(chǔ)上加用自擬中藥方劑舒膽湯口服，每次50 mL，每日2次，連續(xù)服用30 d。分別于藥物治療前及治療第30天觀察兩組患者膽囊壁厚度、膽囊收縮功能及血清堿性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰氨氨基轉(zhuǎn)移酶（GGT）變化情況，同時(shí)評估兩組患者臨床療效。此外，分別觀察兩組患者藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率差異。結(jié)果觀察組患者治療總有效率顯著高于對照組患者（P＜0.05）。治療后兩組患者膽囊壁厚度較治療前均顯著下降，且觀察組較對照組下降明顯（P＜0.05）。而膽囊收縮功能改善方面，僅觀察組患者較前明顯改善（P＜0.05），對照組較前無明顯變化。兩組患者術(shù)后及加用藥物治療后B超檢查均未見結(jié)石形成，統(tǒng)計(jì)學(xué)未見明顯差異（P＞0.05）。治療后兩組患者ALP、GGT較前均有明顯下降，且觀察組GGT下降程度較對照組明顯（P＜0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合舒膽湯能顯著促進(jìn)保膽取石術(shù)后患者膽囊功能恢復(fù)，且用藥過程安全性良好。

舒膽湯多烯磷脂酰膽堿膽囊結(jié)石臨床療效安全性

取石保膽術(shù)目前被廣泛應(yīng)用于膽囊功能良好的膽囊結(jié)石患者治療中。盡管術(shù)式保留了膽囊的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能。但術(shù)后復(fù)發(fā)等并發(fā)癥是現(xiàn)階段影響手術(shù)療效的重要因素。有研究表明，保膽取石術(shù)后患者5年結(jié)石復(fù)發(fā)率約7％［1］。目前針對術(shù)后復(fù)發(fā)的治療尚不滿意，且藥物相關(guān)的不良反應(yīng)往往對預(yù)防效果產(chǎn)生了負(fù)面影響［2］。筆者結(jié)合“見肝之病、知肝傳脾、當(dāng)先實(shí)脾”的理論，自擬中藥方劑（舒膽湯）以健脾理氣為主，兼顧疏肝利膽，清熱利濕［3］。同時(shí)聯(lián)合西藥多烯磷脂酰膽堿促進(jìn)膽汁分泌，以觀察對保膽取石術(shù)后患者膽囊功能恢復(fù)及預(yù)防復(fù)發(fā)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前膽囊壁厚度＜5 mm，膽囊長徑58～80 mm，橫徑20～50 mm，膽囊收縮功能正常；微創(chuàng)保膽取石手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)正常，無結(jié)石殘留、膽漏、膽囊管梗阻、出血、腹腔感染及粘連等術(shù)后并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝肺功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)核病活動(dòng)期；合并急性膽囊炎、胰腺炎、膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石等；上腹部手術(shù)史。

1.2 臨床資料選取本院2015年2月至2016年2月收治的膽囊結(jié)石患者138例，其中男性76例，女性62例；年齡38～59歲，平均（43.87±4.28）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各69例。其中對照組男性39例，女性30例；年齡39～59歲，平均（45.21± 3.39）歲。觀察組男性37例，女性32例；年齡38～57歲，平均（41.98±4.91）歲。兩組患者在性別組成、年齡等基線資料間未見明顯差異。受試患者均充分告知并簽署知情同意書，同時(shí)試驗(yàn)內(nèi)容上報(bào)醫(yī)學(xué)倫理委員會。

1.3 治療方法1）手術(shù)方式。腹腔鏡探查腹腔無異常后，松解膽囊周圍存在的粘連帶，分離出膽囊底部，于膽囊底切開0.5～1.0 cm，吸引器吸凈膽汁，插入膽道鏡檢查，確定膽囊結(jié)石位置，并確定膽囊腔內(nèi)無其他病變后，用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，徹底取凈結(jié)石后，反復(fù)沖洗膽囊腔，再次用膽道鏡檢查膽囊腔內(nèi)無異常病變，并可見膽囊管口有清亮膽汁流出，然后用“2-0”可吸收線全層縫合膽囊底切口，再加強(qiáng)漿膜層縫合。術(shù)后給予常規(guī)抗感染補(bǔ)液等支持治療。2）術(shù)后治療。對照組患者術(shù)后少食油膩食物，多飲水，適量參與體育活動(dòng)等一般治療。同時(shí)待患者胃腸功能恢復(fù)后予以多烯磷脂酰膽堿膠囊（生產(chǎn)廠家為賽諾菲制藥有限公司；批準(zhǔn)文號H20059010；規(guī)格228 mg/粒）口服治療，每日3次，每次2粒，連續(xù)服用30 d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用自擬舒膽湯：黨參15g，白術(shù)8 g，茯苓10 g，柴胡10 g，白芍8 g，枳實(shí)8 g，法半夏8 g，金錢草20 g。每日1劑，水煎服，每次50 mL，每日2次，連續(xù)服用30 d。

1.4 觀察指標(biāo)分別于治療前后觀察：1）空腹?fàn)顟B(tài)下B超測定膽囊壁厚度；2）空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者外周血檢測患者堿性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰氨氨基轉(zhuǎn)移酶（GGT）變化情況。3）膽囊收縮功能檢測。B超測定兩組空腹時(shí)膽囊的最大長徑、橫徑及前后徑，計(jì)算出餐前膽囊容積，后進(jìn)食脂肪餐（1個(gè)油煎雞蛋），1 h后再次測并計(jì)算出各組餐后膽囊容積，得出餐后膽囊相對收縮率=［（餐前容積-餐后容積）/餐前容積］×100％，即膽囊收縮功能。4）B超檢測患者膽囊有無結(jié)石形成。5）不良反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)顯著進(jìn)步：服藥1個(gè)月后癥狀、陽性體征完全消失，膽囊B超顯示膽囊內(nèi)無結(jié)石影，膽囊壁的厚度恢復(fù)正常，膽囊收縮功能試驗(yàn)顯示收縮功能良好（脂肪餐后1 h膽囊收縮≥30％）。進(jìn)步：服藥1月后癥狀、體征明顯改善，膽囊內(nèi)結(jié)石消失，膽囊壁的厚度較前改善，B超收縮功能試驗(yàn)顯示收縮功能良好（脂肪餐后1 h膽囊收縮≥20％）。有效：服藥1月后癥狀、體征改善，膽囊內(nèi)結(jié)石消失，B超收縮功能試驗(yàn)顯示收縮功能良好（脂肪餐后1 h膽囊收縮≥10％）。無效：服藥1月后癥狀、體征無明顯改善，膽囊內(nèi)殘余結(jié)石，或膽囊壁厚無改善，或B超收縮功能試驗(yàn)顯示膽囊收縮功能差（脂肪餐后1 h膽囊收縮≤10％）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較見表1。觀察組患者治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組患者治療前后影像學(xué)指標(biāo)比較見表2。治療后，兩組患者膽囊壁厚度較治療前均顯著下降（P＜0.05），且觀察組較對照組下降明顯（P＜0.05）。而膽囊收縮功能改善方面，僅觀察組患者較前明顯改善（P＜0.05），對照組較前無明顯變化（P＞0.05），兩組患者術(shù)后及加用藥物治療后B超檢查均未見結(jié)石形成。

表2 兩組治療前后影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別時(shí)間膽囊壁厚度（mm）膽囊收縮功能（％）觀察組治療前3.69±1.2837.71±5.29（n＝69）治療后2.41±1.38*△60.91±9.16*△對照組治療前3.71±1.1337.93±6.19（n＝69）治療后3.10±1.07*39.22±7.24

2.3 兩組患者治療前后生化指標(biāo)比較見表3。治療后，兩組患者ALP、GGT較前均有明顯下降（P＜0.05），且觀察組GGT下降程度較對照組明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后生化指標(biāo)比較（U/L，±s）

表3 兩組治療前后生化指標(biāo)比較（U/L，±s）

組別時(shí)間ALPGGT觀察組治療前296.85±47.21349.34±93.27（n＝69）治療后142.21±31.28*193.28±31.93*△對照組治療前288.15±59.83323.51±89.42（n＝69）治療后137.58±26.11*257.23±45.51*

2.4 不良反應(yīng)兩組患者治療過程中血常規(guī)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）及腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)間均未見明顯異常。癥狀方面，對照組中有2例患者出現(xiàn)腹瀉或糞便性狀改變，發(fā)生率為2.90％。觀察組中有2例出現(xiàn)腹瀉癥狀，1例出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐，發(fā)生率為4.35％。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率間未見明顯差異（P＞0.05）。上述癥狀予對癥處理后均明顯改善，未調(diào)整藥物治療劑量及頻次。

3 討論

膽囊結(jié)石是臨床的多發(fā)病和常見病，以往認(rèn)為膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”［4］。然而膽囊是人體的器官之一，發(fā)揮著重要的生理功能。首先膽囊切除后，膽汁貯存和排放功能不復(fù)存在，膽汁會從肝內(nèi)直接進(jìn)入腸道，患者進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不良癥狀。其次由于膽囊切除手術(shù)中，也存在著膽囊三角的解剖不清以及膽囊管的變異可能，手術(shù)也就存在有造成膽管和周圍血管、組織損傷的可能性，手術(shù)損傷帶來的后遺癥也是相當(dāng)嚴(yán)重的，極大影響了膽囊切除術(shù)后患者的生活質(zhì)量。因而對于膽囊功能良好的患者，保膽取石術(shù)現(xiàn)已成為膽囊切除的替代術(shù)式［5-6］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽石癥主因飲食不節(jié)，濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝膽，濕熱煎熬，結(jié)為砂石，阻滯膽道，致肝絡(luò)失和，膽不疏泄［7］。因此，“膽郁”是主要病機(jī)。同時(shí)結(jié)石為有形之邪，長期盤踞中焦，勢必妨礙中焦氣機(jī)，影響脾胃氣機(jī)出入，日久則脾虛之證形成。而手術(shù)屬侵入性金刃傷，損陰津、傷中焦，至脾胃虛弱。故保膽取石術(shù)后患者往往形成膽郁、脾虛、虛實(shí)互見的膽郁脾虛證型［8］。所以，結(jié)石的形成，脾胃虛弱也起到了不可忽視的作用。手術(shù)后盡管仍需疏肝利膽，但健脾益氣、扶正祛邪、促進(jìn)康復(fù)也是重要方面［9］。

本觀察采用多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合舒膽湯治療保膽取石術(shù)后患者，觀察其膽囊功能恢復(fù)情況。多烯磷脂酰膽堿是一種生理性磷脂酰膽堿，具有修復(fù)受損肝功能、促進(jìn)肝組織再生、恢復(fù)肝酶活力和穩(wěn)定膽汁功效。由于磷脂酰膽堿是細(xì)胞的組織成分之一，因而療效較為確切且耐受性好，是臨床上治療肝膽疾病的重要輔助藥物之一［10-11］。在多烯磷脂酰膽堿促進(jìn)受損細(xì)胞修復(fù)、穩(wěn)定膽汁成分的基礎(chǔ)上，加用自擬舒膽湯治療進(jìn)一步改善膽囊的收縮及膽汁排泄功能。自擬中藥方劑舒膽湯以健脾理氣為主，兼顧疏肝利膽，清熱利濕。在治療脾虛膽郁證方面獲得了較好的臨床療效。方中黨參、白術(shù)、茯苓，健脾益氣，脾旺則肝暢，肝主舒泄正常，則膽汁排泌通達(dá)，故為君。柴胡、白芍、積實(shí)、法半夏疏肝利膽，輔助君藥，故為臣。金錢草清熱利濕，是謂佐。諸藥和用，共奏健脾舒肝，清熱利膽之功，主治肝郁脾虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)所致的膽石癥［12-13］。

本組資料分別采用藥物治療前后膽囊壁厚度、膽囊收縮功能及血清ALP、GGT等指標(biāo)并結(jié)合患者癥狀改善情況評價(jià)患者治療效果。觀察分析發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療總有效率顯著高于對照組。進(jìn)一步分析相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者膽囊壁厚度較治療前均顯著下降，且觀察組較對照組下降明顯。膽囊收縮功能改善方面，僅觀察組患者治療后較前明顯改善，對照組患者則較前無明顯改善。提示加用自擬舒膽湯治療后，一方面能顯著改善患者膽囊炎癥，促進(jìn)局部炎癥的吸收。另一方面能顯著提高患者膽囊收縮功能，而膽囊收縮功能的早期恢復(fù)能促進(jìn)膽汁的排泄，減少膽汁在膽囊內(nèi)的潴留時(shí)間，減少膽固醇結(jié)晶的析出，從而減少膽囊結(jié)石的恢復(fù)。ALP、GGT是體內(nèi)重要的膽汁淤積指示酶，它們主要由膽管上皮細(xì)胞分泌，在膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石發(fā)生過程中能顯著升高，有研究發(fā)現(xiàn)，GGT的水平的變化對疾病診斷和預(yù)后判斷具有更高的臨床意義［14-15］。本組資料中，兩組患者治療前上述指標(biāo)均顯著高于正常參考水平，而治療后兩組患者ALP、GGT較前均顯著下降，且觀察組患者GGT較對照組下降更為明顯?？陀^表明了自擬舒膽湯能顯著促進(jìn)膽管上皮細(xì)胞的修復(fù)，也從另一個(gè)方面提示聯(lián)合用藥后改善了患者的預(yù)后。在用藥安全性方面，兩組患者間未見明顯差異，提示自擬舒膽湯總體安全性良好。

綜上所述，舒膽湯聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿用于保膽取石術(shù)后患者，能顯著提高臨床療效，對改善膽囊炎癥、促進(jìn)膽囊收縮功能等諸多方面具有積極作用。此外，聯(lián)合用藥患者總體安全性良好。盡管如此，本組資料因標(biāo)本量有限，系統(tǒng)偏倚無法避免，大宗臨床實(shí)驗(yàn)及藥物長期作用尚需進(jìn)一步研究。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.056

2016-10-25）