肺健脾益腎法聯(lián)合穴位貼敷治療支氣管哮喘緩解期(肺腎氣虛證)臨床觀察

朱桂松 吳同啟 傅元冬 陳暢泉 周媛媛

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇南京210001）

肺健脾益腎法聯(lián)合穴位貼敷治療支氣管哮喘緩解期(肺腎氣虛證)臨床觀察

朱桂松 吳同啟 傅元冬 陳暢泉 周媛媛

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇南京210001）

目的觀察補肺健脾益腎法聯(lián)合穴位貼敷治療支氣管哮喘緩解期（肺腎氣虛證）的臨床療效。方法將120例患者按隨機數(shù)字表法分為對照組（西藥常規(guī)治療）和中藥治療組（補肺健脾益腎法聯(lián)合穴位貼敷）各60例，兩組療程均為3個月，后連續(xù)隨訪3個月。分別于治療前、治療結(jié)束（第3個月）和隨訪期間（第6個月）比較兩組中醫(yī)癥候評分、哮喘控制測試（ACT）評分、肺功能、呼出氣一氧化氮（FeNO）、6 min步行距離（6MWT）和急性發(fā)作頻次，同時比較兩者的臨床療效。結(jié)果在治療后及隨訪期間，中藥治療組在中醫(yī)癥候評分、ACT評分、肺功能、FeNO和6MWT等方面均較治療前明顯改善（P＜0.05或P＜0.01），且各項指標(biāo)與對照組同期比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；治療及隨訪期間中藥治療組哮喘急性發(fā)作次數(shù)較對照組明顯下降（P＜0.05）；對照組和中藥治療組的臨床控制顯效率分別為64.29％和82.46％，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論補肺健脾益腎法聯(lián)合穴位貼敷治療哮喘緩解期（肺腎氣虛證），更能有效控制和預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)，并且能提高患者活動能力。

補肺健脾益腎法穴位貼敷支氣管哮喘緩解期肺腎氣虛證

對于支氣管哮喘（哮喘），緩解期的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)是哮喘治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［1］。哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘的臨床控制，糖皮質(zhì)激素是首選藥物，但長期使用激素可能會引起腎上腺皮質(zhì)功能抑制、骨質(zhì)疏松、糖尿病、肥胖、口腔霉菌感染等問題，且價格昂貴［2-3］。中醫(yī)學(xué)強調(diào)“治未病”和治病“必求其本”，因此緩解期以補肺健脾益腎為主要大法，兼以祛風(fēng)化痰逐瘀。本研究采用補肺健脾益腎法聯(lián)合穴位貼敷，治療哮喘緩解期之肺腎氣虛證?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)參照2008年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組《支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案）》［1］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定，符合哮病肺腎氣虛證診斷依據(jù)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70周歲；1個月內(nèi)未參加其他藥物臨床研究；且簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：支氣管哮喘急性發(fā)作期或慢性持續(xù)期；中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合緩解期肺腎氣虛證；年齡在18周歲以下或70周歲以上；合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管擴張、肺結(jié)核、肺纖維化、肺心病、呼吸衰竭等，合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，合并甲亢或精神疾??；孕婦、哺乳期婦女、過敏體質(zhì)；正在參加其他臨床試驗。4）剔除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差者；未按規(guī)定用藥者；無法判斷療效或資料不全；治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.2 臨床資料120例研究對象均為2013年1月至2015年12月南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院門診及住院患者。采用隨機數(shù)字表法隨機分為兩組。對照組60例，男性34例，女性26例；平均年齡（52.60±14.70）歲；平均病程（10.50±8.80）年。中藥治療組60例，男性37例，女性23例；平均年齡（51.8±15.3）歲；平均病程（11.6±9.2）年。兩組患者在年齡、性別、病程等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法對照組采用西藥常規(guī)治療方案，根據(jù)病情需要適時給予吸入糖皮質(zhì)激素。中藥治療組給予補肺健脾益腎方：黨參10 g，炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，炙黃芪15 g，防風(fēng)10 g，山茱萸肉15 g，淫陽藿10 g，五味子15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，枳殼10 g，僵蠶10 g，懷牛膝10 g，桂枝10 g，炙甘草5 g。每日1劑，早晚各煎服1次，每次200 mL。同時給予穴位貼敷，取本院自制哮喘貼（白芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索共為末，姜汁調(diào)勻，做成藥丸）貼敷于肺俞（雙側(cè)）、脾俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)），加大椎、百勞，每貼4～6 h，隔天1次。如有皮膚潰破者，則暫時停止，局部涂以龍膽紫。兩組療程均為3個月，后連續(xù)隨訪3個月。

1.4 觀察指標(biāo)分別于治療前、治療結(jié)束（第3個月）、隨訪期間（第6個月）3個時間點觀察兩組患者以下指標(biāo)。1）中醫(yī)證候評分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定癥狀標(biāo)準(zhǔn)［5］。2）哮喘控制測試（ACT）評分［4］。3）肺功能：包括1秒用力呼氣容積（FEV1）、1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）。4）呼出氣一氧化氮（FeNO）［6-7］。5）6 min步行距離（6MWT）［8］。6）急性發(fā)作次數(shù)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］制定。臨床控制：哮喘癥狀完全控制緩解，偶有輕度發(fā)作也不需用藥即可緩解，F(xiàn)EV1＞35％或治療后FEV1≥80％，PEF晝夜波動率＜20％。顯效：哮喘發(fā)作較前明顯減輕，F(xiàn)EV1增加量在25％～35％或治療后FEV1達(dá)到60％～79％，PEF晝夜波動率＜20％。有效：哮喘癥狀有一定減輕，F(xiàn)EV1 15％～24％。無效：臨床癥狀和FEV1測定值無改善或反加重。臨床控制顯效率=（臨床控制+顯效）/總例數(shù)；總有效率=（臨床控制+顯效+有效）/總例數(shù)。

1.6 安全性觀察兩組患者每月進(jìn)行尿、糞常規(guī)，肝腎功能（ALT、BUN、Scr）和心電圖檢查。觀察期間如出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作，病情嚴(yán)重程度評估為輕、中度者，停止緩解期用藥，參照《支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育管理方案）》［1］進(jìn)行相應(yīng)處理，待患者再次處于緩解期繼續(xù)進(jìn)入觀察。病情嚴(yán)重程度評估為重度，需采取緊急措施者，即中止該病例臨床試驗。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)及組間比較均采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

納入并完成臨床觀察患者共113例，其中對照組脫落4例，中藥治療組脫落3例。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，尿、糞常規(guī)，肝腎功能和心電圖等檢查在服藥治療前后均無異常變化。

2.1 兩組臨床療效比較見表1。兩組控顯效率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較見表2。兩組患者在治療后及隨訪時與本組治療前比較，中醫(yī)證候評分均明顯降低（P＜0.05）；治療后及隨訪時兩組間同期比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別治療后第3個月隨訪第6個月中藥治療組5.52±1.24*△△5.21±1.32*△△對照組7.33±1.32*6.24±1.35*n治療前5710.62±2.39 5610.46±2.55

2.3 兩組治療前后ACT評分比較見表3。對照組患者在治療后及隨訪時與本組治療前比較，ACT評分有升高趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。中藥治療組患者在治療后及隨訪時與本組治療前比較，ACT評分明顯升高（P＜0.05）。治療后及隨訪時兩組間同期比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后ACT評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后ACT評分比較（分，±s）

組別治療后第3個月隨訪第6個月中藥治療組18.48±2.67*△△20.33±2.54*△△對照組16.45±2.4218.17±2.84 n治療前5714.95±1.49 5615.58±1.76

2.4 兩組治療前后肺功能比較見表4。結(jié)果示，兩組患者在治療后及隨訪時與本組治療前比較，肺功能均明顯改善（P＜0.05或P＜0.01）；治療后及隨訪時兩組間同期比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表4 兩組治療前后肺功能比較（±s）

表4 兩組治療前后肺功能比較（±s）

組別時間FEV1（L）FEV1/FVC（％）中藥治療組治療前1.80±0.5272.04±4.67（n=57）治療后第3個月2.24±0.61*△△79.42±4.55**△△隨訪第6個月2.45±0.69*△82.55±4.74**△△對照組治療前1.82±0.5571.63±4.38（n=56）治療后第3個月1.95±0.59*73.54±4.66**隨訪第6個月2.16±0.62*76.95±4.59**

2.5 兩組治療前后FeNO比較見表5。結(jié)果示，兩組患者在治療后及隨訪時與本組治療前比較，F(xiàn)eNO均明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療后及隨訪時兩組間同期比較（P＜0.01）。

表5 兩組治療前后呼出FeNO比較（ppb，±s）

表5 兩組治療前后呼出FeNO比較（ppb，±s）

2.6 兩組6 min步行距離（6MWT）比較見表6。結(jié)果示，兩組患者在治療后及隨訪時與本組治療前比較，6MWT明顯增加（P＜0.05或P＜0.01）；治療后及隨訪時兩組間同期比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表6 兩組治療前后6MWT比較（m，±s）

表6 兩組治療前后6MWT比較（m，±s）

組別治療后第3個月隨訪第6個月中藥治療組425.41±24.57**△△428.38±25.24**△△對照組416.78±23.65*418.63±24.76**n治療前57411.45±23.26 56410.50±22.58

2.7 兩組急性發(fā)作次數(shù)比較見表7。結(jié)果示，中藥治療組患者在治療及隨訪期間支氣管哮喘急性發(fā)作次數(shù)與對照組同期比較均明顯下降（P＜0.05）。

表7 兩組治療及隨訪期間患者急性發(fā)作次數(shù)比較（次，±s）

表7 兩組治療及隨訪期間患者急性發(fā)作次數(shù)比較（次，±s）

組別隨訪期間中藥治療組1.7±0.9△對照組2.8±1.3治療期間572.2±1.2△563.2±1.5 n

3 討論

支氣管哮喘屬于中醫(yī)學(xué)“哮病”“喘病”范疇，“宿痰伏肺”是哮喘的基本病機［9-10］。痰的形成主要是由于臟腑陰陽氣血功能失調(diào)，津液不歸正化，凝聚成痰。痰留于體內(nèi)復(fù)感外邪，引動伏痰，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，故發(fā)為哮喘。如《證治匯補·哮病》言“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰”。痰與肺、脾、腎諸臟密切相關(guān)，在哮喘緩解期，由于哮喘反復(fù)發(fā)作，病情由實轉(zhuǎn)虛，表現(xiàn)肺脾腎等臟氣虧虛之候。痰與瘀又互為影響，痰阻氣機，則氣滯血瘀；瘀血內(nèi)生停于脈絡(luò)，又阻塞氣道使氣滯加重血瘀更甚；瘀血阻絡(luò)津液代謝失常聚而成痰。故痰可致瘀，瘀可變痰，痰瘀互結(jié)，結(jié)成窠臼，潛伏于肺，成哮證的“夙根”［11-12］?！兜は姆ā芬嘣啤疤祳A瘀血礙氣而病”。因此，根據(jù)哮喘緩解期“肺脾腎虧虛為本，風(fēng)痰瘀為標(biāo)”，治法應(yīng)以“補肺健脾益腎，祛風(fēng)化痰逐瘀”為基本大法［13］。另一方面，肺脾腎諸臟虧虛有陰陽偏衰的不同，因此哮喘緩解期有虛寒、虛熱之異［9］，但以氣虛、陽虛為主，因病遷延日久，最易耗氣，而氣者，即元氣、宗氣、衛(wèi)氣也，氣虛日久亦必?fù)p及陽氣［14］。有資料顯示，在536例哮喘初診患者中，屬陰寒證者占86％［2］。故在治療時多用以溫藥，有“治哮不遠(yuǎn)溫”之說。張仲景亦提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”［15］。

本研究正是針對哮喘緩解期常見之肺腎氣虛證，采用補肺健脾益腎法聯(lián)合穴位貼敷，兼以祛風(fēng)化痰逐瘀。方中黨參補益肺脾之氣，培土生金；白術(shù)健脾燥濕利水、固表止汗；茯苓淡滲利濕健脾，杜絕生痰之源，使?jié)駸o以聚，痰無以生，且使參、術(shù)補而不滯；黃芪補肺健脾、益衛(wèi)固表，既能助黨參、白術(shù)健脾益氣，助脾運化，又能補肺固表止汗；防風(fēng)走表而去風(fēng)邪，功能補肺、固表、止汗；山茱萸肉酸溫益腎、以期金水相生，肺腎雙補；仙靈脾溫補腎陽，并能蒸化寒痰；五味子味酸收斂，甘溫而潤，能上斂肺氣，下滋腎陰，為治療久咳虛喘之要藥；半夏燥濕化痰，陳皮行氣化滯，枳殼理氣消痰，諸藥相配行氣降氣，除濕化痰，補瀉兼施，使全方補益肺脾腎而不留邪，祛濕逐痰而不傷正；僵蠶可以祛風(fēng)化伏痰；懷牛膝不僅能活血行血，引血下行，使血降肺氣也行，而且能通利小便使痰濕自小便而解；桂枝助陽通脈；炙甘草祛痰止咳、調(diào)和諸藥。綜觀全方，以培補肺脾腎為主，合以祛風(fēng)化痰行瘀，諸藥配伍，溫而不燥，補而不滯。

在貼敷方中，白芥子辛溫，能止咳平喘；細(xì)辛發(fā)散表邪，又能散寒化痰；甘遂苦寒，瀉水逐飲，治喘滿；延胡索性溫，是行氣活血化瘀之妙品。諸藥合用，有平喘祛痰逐瘀之功，且具發(fā)散走竄之效，藥力能直透入肺系。穴位選擇則根據(jù)中醫(yī)學(xué)“陰病治陽”和循經(jīng)取穴原則，選取足太陽膀胱經(jīng)背部腧穴和經(jīng)驗穴位。在貼敷時間方面，本研究不拘泥于“春夏養(yǎng)陽”的“三伏貼”，而同時強調(diào)“冬補三九”，因為“三九天”是一年中最冷的季節(jié)，人體陽氣斂藏、氣血不暢、毛孔閉塞?！叭刨N”以辛溫的特性溫經(jīng)散寒，不僅可以增強哮喘患者的體質(zhì)，也是“三伏貼”的延續(xù)和補充［16］。

綜上所述，補肺健脾益腎法聯(lián)合穴位貼敷治療哮喘緩解期肺腎氣虛證，更能有效控制和預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)，并且能提高患者活動能力，有一定的臨床推廣價值。

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