電針對老年全麻手術患者術后早期認知功能障礙的影響*

郭波 謝亮 鄧田 鄧林

（重慶市中醫(yī)院，重慶400011）

電針對老年全麻手術患者術后早期認知功能障礙的影響*

郭波 謝亮 鄧田 鄧林△

（重慶市中醫(yī)院，重慶400011）

目的觀察電針對老年全麻手術患者早期術后認知功能障礙（POCD）的影響。方法將行擇期腹腔鏡膽囊摘除的老年患者80例（ASAⅠ～Ⅱ）按隨機數(shù)字表法分為電針組（接受電刺處理）與對照組（未接受電針處理），各40例。兩組均采用靜吸復合全麻，術后患者均行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。麻醉誘導前30 min及術中持續(xù)于四神聰、神門、內(nèi)關穴位經(jīng)皮電刺激，直到手術結(jié)束后15 min結(jié)束刺激。對照組不作處理。觀察記錄術后24、72、120 h，兩組患者認知的評分以及術后疼痛評分（VAS）。結(jié)果電針組患者術后24 h，有6例患者發(fā)生了認知功能障礙，術后72 h有4例發(fā)生認知功能障礙，術后120 h有1例發(fā)生認知功能障礙。對照組患者術后24 h有13例發(fā)生認知功能障礙，術后72 h有10例發(fā)生認知功能障礙，術后120 h有2例發(fā)生認知功能障礙。兩組患者術后24、72 h認知功能障礙的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后120 h認知功能障礙發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組間術后VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論麻醉誘導前30 min及術中，直到手術結(jié)束后15 min進行穴位電針刺激，可以有效減少老年全麻患者POCD的發(fā)生率。電針改善老年全麻患者手后認知功能障礙的機制復雜，可能與電針具有腦保護作用，減少術中的應激水平，調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)，抗氧化自由基損傷，減少術中的炎癥反應及術后并發(fā)癥有等因素有關。

電針老年全麻患者術后認知功能障礙

【Key words】Electroacupuncture；Elderly patients undergoing general anesthesia；Postoperative cognitive dysfunction

術后認知功能障礙（POCD）是老年手術患者術后并發(fā)癥，這種并發(fā)癥可導致患者死亡率增加、康復延遲、術后并發(fā)癥增多、住院天數(shù)延長和醫(yī)療費用增加。國際POCD研究協(xié)作組（ISPOCD）報道，發(fā)病率術后1周及3月為25.8％和9.9％。術后1年下降為1％。心臟手術患者術后6個月和5年POCD的發(fā)生率為24％和42％［1］。有研究指出，老年患者術后早期認知下降可能增加遲發(fā)的認知功能障礙及術后癡呆發(fā)生的危險性。如果患者年齡在65歲以上，這種癡呆的轉(zhuǎn)變高達70％［2］?；颊咝g后發(fā)生POCD的原因不清楚，發(fā)生機制復雜，臨床上預防和治療的手段有限。我院采用術前30 min及術中到手術結(jié)束15 min持續(xù)經(jīng)皮穴位電刺激（電針），預防全麻手術后老年患者POCD，取得了一定的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇POCD診斷標準：手術后在不同時間點測定每組患者的認知評分，蒙特利爾認知評估量表（MOCA）得分＜25分，簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分減少2分或以上者，則判定該患者發(fā)生了認知功能障礙。納入標準：符合上述診斷標準；美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，術前檢查均無異常。排除標準：有心梗和腦血管意外病史的患者；術前合并糖尿病和/或高血壓的患者；長期酗酒和服用某些藥物如苯二氮卓類藥物和抗膽堿能藥物，抗抑郁藥、抗癲癇藥物、非甾體抗炎藥等的患者；對麻醉藥物過敏者；術前已有認知功能障礙的患者。

1.2 臨床資料選擇2015年12月到2016年12月在本院行擇期腹腔鏡膽囊摘除的老年患者80例。按隨機數(shù)字表法分為電針組與對照組，各40例。電針組中男性23例，女性17例；平均年齡（67.60±5.30）歲；平均體質(zhì)量（61.60±13.40）kg；術前簡易智能量表（MMSE）評分（26.00±2.00）分；蒙特利爾認知評估量表（MOCA）評分（27.00±2.00）分；學歷方面大專以上10例，中專8例，高中16例，初小6例。對照組中男性21例，女性19例；平均年齡（68.50±3.50）歲；平均體質(zhì)量（62.70±12.50）kg；MMSE評分（27.00±1.00）分；MOCA評分（26.00±2.00）分；學歷方面大專以上9例，中專10例，高中15例，初小6例。兩組患者在年齡、體質(zhì)量、受教育的程度方面以及術前認知評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法所有手術患者由專職醫(yī)生術前訪視，溝通并簽署知情同意書及麻醉同意書。術前用藥一致。電針組在麻醉開始前30 min至手術結(jié)束后15 min，在內(nèi)關、四神聰、神門穴位接上LH-202 H型經(jīng)皮經(jīng)皮電刺激儀（北京醫(yī)科大學研制，北京華衛(wèi)產(chǎn)業(yè)公司生產(chǎn)），刺激的頻率為2～100 Hz。對照組不作處理。所有患者均常規(guī)術前禁食禁飲，麻醉采用靜吸復合全麻。麻醉誘導用藥為咪達唑侖、芬太尼、羅庫溴銨胺，丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司,批號21502272）?？梢暫礴R下氣管插管，成功后接麻醉機控制呼吸，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率13次/min，并作呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）監(jiān)測，配合動脈血氣分析，調(diào)整呼吸參數(shù)。術中維持人工氣腹壓力10 mmHg，用丙泊酚、瑞芬太尼泵注，間斷給予羅庫溴銨，吸入七氟烷維持麻醉，監(jiān)測患者的腦電雙頻譜指數(shù)（BIS），維持相同的麻醉深度。術中血壓維持在術前基礎血壓±20％。手術結(jié)束時，接上用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。

1.4 觀察指標術后由不知道患者分組及術中情況的醫(yī)生進行隨訪。觀察并記錄兩組患者術后24、72、120 h認知功能評分，及術后VAS評分，比較兩組患者術前得分與術后24、72、120 h得分，MOCA得分＜25分，MMSE評分減少2分或以上者則判定該患者發(fā)生了認知功能障礙。

1.5 統(tǒng)計學處理應用SPSS17.0軟件統(tǒng)計。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗、χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術時間、輸液量、出血量和麻醉時間，VAS評分比較見表1。兩組患者手術總時間、術中輸液總量、出血總量和麻醉時間及術后VAS疼痛平分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組手術時間、輸液量、出血量和麻醉時間、VAS評分比較（±s）

表1 兩組手術時間、輸液量、出血量和麻醉時間、VAS評分比較（±s）

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2.2 兩組POCD發(fā)生率比較見表2。兩組患者術后24、72 h比較POCD發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后120 h POCD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組POCD發(fā)生率比較n（％）

3 討論

老年患者手術后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損。這種手術后出現(xiàn)的人格、社交能力及認知能力和技巧的變化稱為POCD。POCD的發(fā)病的原因較多，發(fā)生的機制目前尚未明確。目前的研究主要集中在兩個方面，一方面是關于POCD發(fā)病機制，如神經(jīng)遞質(zhì)、受體、離子通道等方面的研究，涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)等多個方面。另一方面是關于POCD發(fā)病機制相關因素的研究，如患者的年齡，合并的相關疾病、麻醉、圍術期病理生理反應等多方面［3］?，F(xiàn)有的研究認為術后發(fā)生POCDDE誘因主要包括患者自身、麻醉等方面的因素。由于老年患者血管硬化，心血管自身的調(diào)控功能下降，對術中缺氧，應激等反應的耐受能力下降，再加之其中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，因此是POCD好發(fā)的主要對象［4-5］。術中出血、低血壓均可導致老年患者中樞神經(jīng)系缺氧，在一項監(jiān)測腦氧飽和度的神經(jīng)外科介入手術中發(fā)現(xiàn)，大腦缺氧，腦氧飽和度下降，與老年非心臟手術患者術后早期POCD的發(fā)生有明顯的關系［6］。老年非心臟手術的患者，術中血壓波動與POCD的發(fā)生有一定的關系，術中低血壓持續(xù)的時間越長，術后的發(fā)生POCD的風險越高［7］。在老年手術患者，術后腦損傷的指標，血清NSE、S100β均升高，且發(fā)生POCD組NSE、S100β升高更明顯［8］，說明全麻老年患者術中在多種因數(shù)的作用下有一定腦損傷，老年患者大腦的可塑性降低，手術創(chuàng)傷、炎癥因子、術中氧超載、術后疼痛、肺部并發(fā)癥等均可影響圍術期大腦的可塑性的改變，從而誘發(fā)術后POCD的發(fā)生。術后的胰島素抵抗與POCD發(fā)生也有一定的相關性［9］。一項高齡危重患者手術后認知功能障礙的原因分析認為，患者年齡、術中微血栓、低體溫、術中過度通氣、缺血缺氧及低灌注和手術過長等，都會增加老年非心臟手術患者術后早期POCD的發(fā)生［10］。麻醉方式對老年患者的術后早期POCD的發(fā)生沒有明顯影響，不同的麻醉藥物對老年患者的術后早期POCD的發(fā)生有一定的影響，不同麻醉深度對老年手術患者術后POCD的發(fā)生率無明顯影響，但合適麻醉深度（BIS=40～49）更利于患者的認知功能的恢復［11］。

在中醫(yī)學方面，老年患者POCD與血管性癡呆的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機制有一定相似之處，均以認知、記憶功能障礙為首要臨床表現(xiàn)，發(fā)病率亦隨年齡的增長而增加，POCD患者中，神經(jīng)系統(tǒng)也存血管性癡呆神經(jīng)元的改變［12］。兩者在中醫(yī)范疇內(nèi)，均歸屬于“呆病”“癡呆”?，F(xiàn)有的研究表明，針刺可以改善血管性癡呆患者的認知功能，其機制與改善腦血流與腦代謝功能、減少神經(jīng)細胞損傷有關［13-14］。另外研究報道電針可以改善老年患者神經(jīng)系統(tǒng)的遞質(zhì)［15-18］，減輕炎性反應。馮培培等研究認為，電針能通過減少IL-1β、IL-6和TNF-α表達的途徑抑制炎癥反應，保護外周環(huán)境，進而改善大鼠的認知能力［19］。電針可以調(diào)整患者的免疫功能，降低患者的應激水平，葉雷在研究中認為，電針能調(diào)整POCD模型大鼠下丘腦-垂體-腎上腺軸，改善應激激素水平，升高對海馬造成的持續(xù)損害，降低小膠質(zhì)細胞的活化程度，抑制海馬炎癥的發(fā)生，從而改善術后認知功能障礙［20］。另外電針還可以降低患者術后疼痛評分［21］，減少術后惡心嘔吐發(fā)生率［22-23］等，在一定程度上也可以減少老年患者POCD的發(fā)生率［24-25］。這對老年患者的術后康復、減少住院時間、節(jié)省醫(yī)療資源將產(chǎn)生積極的作用。

本觀察顯示，麻醉誘導前30 min及術中，直到手術結(jié)束后15min電針四神聰、神門、內(nèi)關穴，可以明顯降低老年全麻手術患者早期認知功能障礙的發(fā)生率，對加快老年患者全身麻醉術后認知功能的恢復、加速老年手術患者術后康復、減少住院時間有積極的作用。電針改善老年全麻患者早期認知功能障礙的作用機制仍有待進一步闡明，可能與電針具有具有腦保護，減低應激水平，調(diào)節(jié)免疫，減少術后相關并發(fā)癥等多種因素有關。電針對老年非心臟手術患者術后的轉(zhuǎn)歸及長期認知功能是否有改善，還需要進一步臨床研究。在目前沒有明確POCD發(fā)生原因及有效治療手段的情況下，電針作為一種可以減少老年全麻患者術后早期POCD發(fā)生率的手段，在臨床上有一定的意義。

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Effect of Electroacupuncture on Early Postoperative Cognitive Dysfunction in Elderly Patients Undergoing General Anesthesia

GUO Bo，XIE Liang，DENG Tian，et al.Chongqing Hospital of Traditional ChineseMedicine，Chongqing 400011，China.

Objective：To observe the effect of electroacupuncture on postoperative cognitive dysfunction（POCD）in elderly patients undergoing general anesthesia.Methods：80 cases（ASAⅠ～Ⅱ）were randomly divided into the electroacupuncture group（electro acupuncture treatment）and the control group（without electroacupuncture treatment），40 cases in each.The two groups were treated with combined inhalation and general anesthesia，and all patients

intravenous patient-controlled analgesia（PCIA）.Early 30min in anesthesia induction and intraoperation，the electroacupuncture group received transcutaneous electrical stimulation on Sishencong，Shenmen and Neiguan till 15min after the operation.The control group was not treated.The cognitive score and postoperative pain score（VAS）of the two groups were recorded at 24th，72nd and 120th hour after operation.Results：After operation，there were 6 cases of cognitive dysfunction after 24 h，4 cases after 72 h，and 1 case after 120 h in the electroacupuncture group，while there were 13 cases of cognitive dysfunction after 24 h，10 cases after 72 h，and 2 cases after 120 h in the control group.The incidence of cognitive dysfunction after 24 h and 72 h in the two groups was statistically significant（P＜0.05）.The incidence of cognitive impairment after 120 h was not statistically significant（P＞0.05）.The difference of VAS score between the two groups was not statistically significant after operation（P＞0.05）.Conclusion：Early 30min in anesthesia induction，intraoperation and 15min after operation，the electrical stimulation can effectively reduce the incidence of POCD in elderly patients undergoing general anesthesia.The mechanism of electroacupuncture in improving postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing general anesthesia is complex.It may be related to some factors，such as electroacupuncture has brain protection，and can reduce the stress level during the operation，regulate the damage of neurotransmitter in the brain and anti-oxidation free radical，and reduce the inflammatory reaction and postoperative complications.

R245.9+7

A

1004-745X（2017）06-1083-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.048

2017-03-20）

重慶市重點麻醉專科建設基金資助項目

△通信作者（電子郵箱：444738526@qq.com）