自發(fā)孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的MSCTA征象總結(jié)

林紅東，馬偉瓊，周玉祥，唐潤(rùn)輝

（惠州市中心人民醫(yī)院放射科，廣東 惠州 516001）

?腹部影像學(xué)?

自發(fā)孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層的MSCTA征象總結(jié)

林紅東，馬偉瓊，周玉祥，唐潤(rùn)輝

（惠州市中心人民醫(yī)院放射科，廣東 惠州 516001）

目的：探討自發(fā)孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層 （Spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD）MSCTA的表現(xiàn)和分型。方法：收集我院確診的21例SISMAD，利用CT平掃、增強(qiáng)薄層圖像及后重建技術(shù)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：按Yun分型：Ⅰ型12例，Ⅱa型2例，Ⅱb型7例，Ⅲ型0例；21例SISMAD病變處近端瘤樣擴(kuò)張；破口內(nèi)徑平均值（3.5±0.2）mm，距腸系膜上動(dòng)脈（Superior mesenteric artery，SMA）開口長(zhǎng)度范圍9～25 mm；13例破口位于真腔的腹側(cè)，5例位于真腔的左側(cè)，3例位于真腔的右側(cè)；破口處假腔大于真腔，遠(yuǎn)端真腔大于假腔,14例真假腔同步強(qiáng)化，7例假腔破口近端強(qiáng)化；7例血管壁見鈣化斑，其中1例鈣化斑內(nèi)移。5例平掃見弧形高密度，血管周圍間隙滲出、模糊。結(jié)論：MSCTA能夠清晰顯示SISMAD的征象并進(jìn)行分型，綜合CT平掃、增強(qiáng)薄層圖像及后重建技術(shù)進(jìn)行分析診斷和鑒別診斷，從而有效減少漏診、誤診。

動(dòng)脈瘤，夾層；腸系膜上動(dòng)脈；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（Spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD）是指僅局限于腸系膜上動(dòng)脈（Superior mesenteric artery，SMA）而無(wú)主動(dòng)脈受累的夾層[1]，屬于臨床急癥，發(fā)展快。雖然近年來(lái)關(guān)于SISMAD文獻(xiàn)報(bào)道逐年增多，但是本病仍較少見，易漏診、誤診。筆者收集我院近六年來(lái)確診SISMAD病例共21例，總結(jié)SISMAD MSCTA的表現(xiàn)和特點(diǎn)，探討有效減少漏診、誤診的CT征象和方法。

1 資料與方法

1.1 資料

收集我院自2009年1月—2015年10月確診為SISMAD的患者共21例，其中男14例，女7例，年齡 33～79 歲，平均（57.8±2.9）歲。19 例臨床表現(xiàn)為突發(fā)腹痛、嘔吐，時(shí)間5h～1d，2例無(wú)明顯腹部癥狀，1例有肝硬化、糖尿病史，4例有高血壓病史，其中1例合并腎上腺腺瘤。

1.2 檢查方法

采用GE LightSpeed 128層VCT掃描儀，管電壓120 kV，管電流300 mA，球管旋轉(zhuǎn)速度0.5～0.7 s/r，層厚 0.625～1.25 mm，層間距 0.625～1.25 mm。采用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注射，非離子對(duì)比劑為碘普羅胺（370 mg/L），用量 70～100 mL，注射速率為 3.0～4.0 mL/s，延遲26 s行動(dòng)脈期掃描，65 s行靜脈期掃描。6例行胸部、全腹部雙期增強(qiáng)檢查，15例行腹部雙期增強(qiáng)檢查。

1.3 圖像后重建

原始平掃及增強(qiáng)薄層圖像傳送至ADW 4.5圖像后處理工作站，進(jìn)行圖像后重建分析，重建方式包括：多平面重建（Multiplanar reformation，MPR）， 曲面重建（Curved planar reformation，CPR），容積再現(xiàn)（Volume rendering，VR）， 最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）等。

1.4 圖像分析與診斷

由2位高級(jí)職稱（包含有4年以上CTA診斷工作經(jīng)驗(yàn)）的醫(yī)師獨(dú)立閱片，分析、測(cè)量并做出診斷，意見不統(tǒng)一時(shí)，由兩人協(xié)商后達(dá)成一致意見。具體內(nèi)容包括：SMA的管徑是否增粗，內(nèi)膜撕裂口（位置、數(shù)量、大?。?，真假腔大小，累及范圍及CT分型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，用±s表示。

2 結(jié)果

2.1 CT平掃

21例病變處近端瘤樣擴(kuò)張，內(nèi)徑平均值（3.5±0.2）mm；5 例平掃管腔呈新月形高密度（圖 1，2），血管周圍系膜滲出、模糊不清；7例管壁見鈣化斑，其中1例可見鈣化斑內(nèi)移（圖3）。

2.2 CTA重建征象

清晰顯示撕裂內(nèi)膜片及破口的大小、位置 （圖4，5），破口距 SMA 開口長(zhǎng)度范圍 9～25 mm，平均值（12±3）mm；13例破口位于真腔腹側(cè)，5 例位于真腔左側(cè)，3例位于真腔右側(cè)。

內(nèi)膜片走行：19例螺旋形下行（圖6），2例平行下行。

真假腔：真/假腔徑比0.43，14例真假腔同步強(qiáng)化，7例假腔破口近端強(qiáng)化，假腔可見血栓（圖5c）。

累及范圍、長(zhǎng)度：平均（80±2）mm，最小值 40 mm，最大值130 mm，有4例累及SMA 2～4級(jí)分支。

21例病變處近端均有瘤樣擴(kuò)張（圖6），均無(wú)腸壁增厚、缺血壞死征，無(wú)腹腔積液或積血征象。

3 討論

SISMAD相對(duì)少見，文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道，臨床癥狀不典型，多為突發(fā)不明原因腹痛來(lái)就診，容易漏診或誤診為其它急腹癥。本組病例中，19例臨床表現(xiàn)為突發(fā)腹痛伴有腹脹、嘔吐，發(fā)病時(shí)間5 h～1 d，2例無(wú)明顯腹部癥狀。本組21例中，14例為男性 （占66.7%），7例為女性（占33.3%），本組病例結(jié)果與陳躍鑫等[2]報(bào)道相接近。

SISMAD確切病因尚未明確，一般認(rèn)為先天性結(jié)締組織病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血脂等對(duì)此病有潛在危險(xiǎn)因素[3]。Park等[4]認(rèn)為SISMAD中破口的發(fā)生可能與SMA走行所引起血流動(dòng)力學(xué)變化有重要的關(guān)系。Solis等[3]研究發(fā)現(xiàn)第一破口通常位于距SMA開口15～30 mm處，此位置為SMA固定段移行為活動(dòng)段的部位，走行彎曲轉(zhuǎn)折處，血管壁受到血流沖擊力比其它部位大，特別是腹側(cè)管壁，血管壁容易受損形成夾層。本組21例第一破口位于距SMA開口9～25 mm處，與Solis等[3]研究結(jié)果相近，13例破口位于真腔的腹側(cè) （61.9%），5例位于左側(cè)（23.8%），3 例位于右側(cè)（14.3%），與殷瑞根等[5]報(bào)道相似。

圖1，2 圖1a，2a：平掃橫斷位示SMA新月形高密度（箭頭）；圖1b，2b：增強(qiáng)示新月形高密度區(qū)無(wú)強(qiáng)化（箭頭）。Figure 1,2. Figure 1a,2a：Axial,curved high density was showed on SMA by non-enhanced scanning(arrow).Figure 1b,2b：There was no enhancement on curved high density(arrow).

圖3 圖3a：平掃橫斷位SMA環(huán)狀鈣化，局部向腔內(nèi)移位（箭頭）；圖3b：增強(qiáng)后示真假兩腔，真腔可見附壁血栓；圖3c：MPR圖示內(nèi)膜鈣化斑內(nèi)移形成真假兩腔 （箭頭）。 圖4 橫斷位薄層圖像清晰顯示內(nèi)膜破口大小、位置及內(nèi)膜片（箭頭）。Figure3. Axial(Figure3a,Figure 3b),MPR(Figure 3c)：Calcified plaque moved inside SMA lumen,true or fasle lumen were appeared by enhanced phase(arrow). Figure 4.Axial：thin-slice images showed sizes or location of crevasse,ture or fasle lumen(arrow).

圖5 圖5a：軸位示內(nèi)膜片連續(xù)性中斷（破口）。 圖 5b：長(zhǎng)軸位示撕裂內(nèi)膜片及破口。圖5c：CPR示真腔受壓變形，假腔內(nèi)血栓形成（箭頭）。 圖 6 VR圖 （圖 6a）、MIP 圖 （圖6b）直觀形象顯示SMA近端瘤樣擴(kuò)張，假腔大于真腔（箭頭）。Figure 5. Axial(Figure 5a) and long axis view (Figure 5b)showed intimal crevasse.CPR(Figure 5c)showed that true lumen was deformation,false lumen was filled with thromarbus(arrow). Figure 6.VR(Figure 6a),MIP(Figure 6b)showed clearly SMA enlarged diameter like an aneurysms.Fasle lumen was bigger than true lumen(arrow).

夾層的分型可以為臨床治療方案提供有價(jià)值的信息，因此應(yīng)根據(jù)CTA中的征象進(jìn)行分型。Sakamoto等[6]首先根據(jù)夾層的影像特點(diǎn)分4型，Yun等[7]在此基礎(chǔ)上進(jìn)行修正和補(bǔ)充，提出3分型法：Ⅰ型，內(nèi)膜片上近端、遠(yuǎn)端各見一破口，即入口與出口，真假腔血流通暢；Ⅱ型，假腔近端有一個(gè)破口，遠(yuǎn)端無(wú)破口，真腔血流通暢，Ⅱa型假腔無(wú)血栓，Ⅱb型假腔有血栓；Ⅲ型，真假腔內(nèi)均有血栓，SMA閉塞。根據(jù)3分型法，本組病例Ⅰ型12例，Ⅱa型2，Ⅱb型7例，Ⅲ型0例。薄層數(shù)據(jù)經(jīng)后處理工作站重建，VR圖直觀、形象顯示病變形態(tài)、范圍，利用MPR技術(shù)全方位旋轉(zhuǎn)觀察，以最佳位置顯示破口，還可以測(cè)量破口大小、距SMA開口長(zhǎng)度，為臨床治療方案提供客觀的數(shù)值依據(jù)，還可以通過(guò)CPR技術(shù)將整個(gè)病變血管在同一平面顯示，更加直觀分析內(nèi)膜片走行，最后MIP技術(shù)顯示血管鈣化情況。總之CTA能夠清晰、直觀、形象顯示SMA并能作出分型，還可以利用薄層（0.625 mm層厚）綜合分析血管壁及其細(xì)小分支有無(wú)累及，血管周邊脂肪間隙是否清晰，腸壁有無(wú)缺血壞死，腹腔有無(wú)積液等情況，為臨床治療方案選擇提供客觀依據(jù)。

本組病例中，臨床上6例初步診斷為腸梗阻，4例懷疑胰腺炎，3例懷疑膽石癥，首先行全腹部CT平掃檢查，其中5例發(fā)現(xiàn)SMA新月形高密度，血管周系膜滲出、模糊，1例發(fā)現(xiàn)鈣化斑內(nèi)移，其余7例未見發(fā)現(xiàn)異常，癥狀加重行腹部CTA檢查發(fā)現(xiàn)；2例無(wú)明顯腹部癥狀，因高血壓行腎動(dòng)脈CTA檢查發(fā)現(xiàn)；另6例懷疑主動(dòng)脈夾層夜間直接行急診CTA檢查發(fā)現(xiàn)。對(duì)本組中的病例進(jìn)行薄層平掃的回顧分析，發(fā)現(xiàn)21例病變處近端均出現(xiàn)管徑增粗或瘤樣擴(kuò)張，5例發(fā)現(xiàn)SMA新月形高密度（血液沖入血管內(nèi)膜與中膜間形成高密度血腫），血管周圍間隙滲出、模糊，因此首診時(shí)對(duì)原因不明的腹痛患者，應(yīng)高度重視平掃對(duì)SMA異常CT征象的發(fā)現(xiàn)，不能忽略薄層CT平掃的作用，當(dāng)CT平掃未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)該及時(shí)行CTA檢查排除血管病變，從而有效減少漏診、誤診。

本組21例中，3例Ⅰ型SISMAD漏診，4例Ⅱ型SISMAD第一次CTA檢查誤診為SMA血栓，待到第二次復(fù)查時(shí)才發(fā)現(xiàn)。筆者回顧分析認(rèn)為可能原因：①首診醫(yī)師對(duì)本病診斷、分型認(rèn)識(shí)不夠，先入為主診斷為SMA血栓；②觀察不夠細(xì)致，未利用薄層圖像、MPR重建技術(shù)等綜合觀察分析SMA近端有無(wú)破口,特別是較小的破口；③忽視對(duì)平掃圖像觀察，有無(wú)新月形高密度或鈣化斑內(nèi)移。由于Ⅰ型、Ⅱa CTA表現(xiàn)典型，能清晰顯示破口、再破口及撕裂內(nèi)膜片，無(wú)需鑒別，而Ⅱb型、Ⅲ型容易誤診為血栓，需要通過(guò)薄層圖像、后重建技術(shù)（VR、CPR、MPR、MIP）仔細(xì)觀察，認(rèn)真分析CT征象以避免漏診、誤診，鑒別點(diǎn)為：①平掃發(fā)現(xiàn)新月形、環(huán)形高密度，鈣化斑內(nèi)移，SMA血栓往往表現(xiàn)局部截?cái)嘈元M窄[8]，無(wú)鈣化內(nèi)移征象；②病變處管徑明顯增粗或瘤樣擴(kuò)張，SMA血栓管徑往往正常；③仔細(xì)觀察SMA近端有無(wú)破口，SMA血栓無(wú)破口；④觀察SMA腔壁是否光滑，分支有無(wú)累及，SISMAD腔壁光滑，常累及分支，SMA血栓表現(xiàn)為局限不均勻腔壁增厚、毛糙[9]，分支很少累及。

總之，MSCTA能夠清晰顯示SISMAD的征象并進(jìn)行分型，首診時(shí)對(duì)原因不明的腹痛患者，應(yīng)綜合CT平掃、增強(qiáng)薄層圖像及后重建技術(shù)綜合分析診斷、鑒別診斷，從而有效減少漏診、誤診。

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MSCTA features of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection

LIN Hong-dong,MA Wei-qiong,ZHOU Yu-xiang,TANG Run-hui
(Department of Radiology,Huizhou Central Hospital,Huizhou Guangdong 516001,China)

Objective:To summarize the MS CTA features and imaging classification of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection(SISMAD).Methods:Twenty-one cases of SISMAD were retrospectively analyzed through thin-slice enhanced and reconstructed CT images.Results:Based on the Yun classification of SISMAD,there were 12,2,7 and 0 cases of typeⅠ,Ⅱa,Ⅱb andⅢ.Which fasle lumen and ture lumen were enhanced meanwhile,entry and re-entry of fasle lumen were found in near-end and far-end.There were near-end entry without far-end entry in 9 cases of typeⅡ,which 7 cases were enhanced with near-end entry of fasle lumen and thromarbus were filled with far-end fasle lumen.Twenty-one cases of SISMAD were enlarged diameter of superior mesenteric artery(SMA)like an aneurysms.Seven cases were found calcified plaque in SMA wall,1 case of calcified plaque moved inside SMA lumen.Five cases showed curved high density and fuzzy fat around SMA by non-enhanced scanning.Thirteen cases of intimal crevasse were located in ventral vascular wall of SMA,5 cases located in left wall of true lumen,3 cases located in right.Distance between the proximal intimal crevasse and orgin of SMA was 9～25 mm.Conclusion:SISMAD can be clearly showed imaging features and classification by MSCTA.

Aneurysm,dissecting;Mesenteric artery,superior;Tomography,X-ray computed

R732.21；R814.42

A

1008-1062（2017）02-0109-03

2016-05-16；

2016-06-13

林紅東（1983-），男，廣東興寧人，主治醫(yī)師。 E-mail：306146853@qq.com

林紅東，惠州市中心人民醫(yī)院放射科，516001。E-mail：306146853@qq.com