中上部進(jìn)展期胃癌患者的微創(chuàng)手術(shù)效果研究

金海敏，黃海，李曉文，李曄

（浙江省杭州市中醫(yī)院 外一科，浙江 杭州 310007）

中上部進(jìn)展期胃癌患者的微創(chuàng)手術(shù)效果研究

金海敏，黃海，李曉文，李曄

（浙江省杭州市中醫(yī)院 外一科，浙江 杭州 310007）

目的 探討中上部進(jìn)展期胃癌（AGC）患者的微創(chuàng)手術(shù)效果。方法 選取2009年1月-2013年12月該院收治的167例行全胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的中上部AGC患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式將所有患者分為腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)組（LATG）（n =57）和開腹全胃切除術(shù)組（OTG）（n =110），比較兩組的基線資料、術(shù)中、術(shù)后資料及隨訪結(jié)果。結(jié)果 ①兩組各基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性；②LATG組的術(shù)中失血量、切口長度明顯低于OTG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組的手術(shù)時間、術(shù)中輸血比例、上切緣距離癌灶的距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；③LATG組的術(shù)后首次排氣時間、恢復(fù)流質(zhì)進(jìn)食時間、術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后3天內(nèi)疼痛視覺模擬評分（VAS）等明顯低于OTG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；④所有患者在術(shù)后30天內(nèi)均未出現(xiàn)死亡，全部患者均獲得術(shù)后隨訪，中位隨訪時間為38.2個月（1～58個月）。LATG組和OTG組患者術(shù)后1和3年的總生存率分別為87.7%與83.6%、71.9%與64.5%，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。結(jié)論 對于中上部AGC患者而言，LATG+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)具有術(shù)中出血量少、切口短、術(shù)后恢復(fù)快和住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，安全有效，近、遠(yuǎn)期效果令人滿意。

腹腔鏡手術(shù)；胃癌；全胃切除術(shù)；安全性；療效

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，以外科治療為中心的綜合治療是當(dāng)前胃癌的主要治療方法。外科手術(shù)方案主要包括傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)兩種選擇，隨著微創(chuàng)治療的技術(shù)與理念在國內(nèi)不斷推廣與普及，腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、切口美觀和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)越來越受到臨床的重視，其應(yīng)用范圍越來越廣[1-3]，現(xiàn)已經(jīng)證明其在早期胃癌上有較為肯定的療效，已經(jīng)成為早期胃癌的首選治療選擇[4]，但對于進(jìn)展期胃癌（advanced gastric carcinoma，AGC）是否能普遍進(jìn)行腹腔鏡根治術(shù)仍有一定的爭議，尤 其是腹腔鏡全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃而言，其手術(shù)范圍較大，手術(shù)能否達(dá)到腫瘤根治的要求、術(shù)中是否能完整清掃淋巴結(jié)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有無增加等均有一定的爭議。雖然國外的研究將腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用在AGC上效果令人滿意，近期和遠(yuǎn)期療效均不遜色于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[5-6]，但國內(nèi)較少研究專門比較中上部AGC患者行開腹全胃切除術(shù)（open total gastrectomy，OTG）與腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)（laparoscopic assisted total gastrectomy，LATG）聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃的效果，尤其是在遠(yuǎn)期生存狀況方面缺乏相關(guān)報(bào)道。本研究回顧性分析了2009年1月-2013年12月本院收治的167例行根治手術(shù)的中上部AGC患者的臨床病理資料和隨訪結(jié)果，重點(diǎn)比較OTG和LATG聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)對患者的近、遠(yuǎn)期療效，為臨床提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009 年1月-2013年12月本院收治的167例行根治手術(shù)的中上部AGC患者為研究對象。其中，男117例，女50例，年齡27～88歲，平均（59.30±12.90）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行OTG或LATG術(shù)，同時行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中的組織活檢確診為胃腺癌；②術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫瘤位于胃的中、上1/3，腫瘤侵犯深度為T2～T4a，未侵犯食管，無腹膜和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③首次行腹部手術(shù)，達(dá)到R0切除；④圍手術(shù)期的臨床病理資料完整，術(shù)后均接受定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胃淋巴瘤、間質(zhì)瘤等其他腫瘤或既往有惡性腫瘤病史；②術(shù)前有胃部出血、梗阻等并發(fā)癥或行放療、化療等新輔助治療；③中轉(zhuǎn)開腹、姑息性手術(shù)或術(shù)中同時切除其他器官或組織；④既往有心、肺、肝和腎等嚴(yán)重疾?。虎萑焉锘虿溉槠趮D女。根據(jù)手術(shù)方式將所有患者分為LATG組（n =57）和OTG組（n =110）。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。兩組各基線資料[年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、術(shù)前有無合并基礎(chǔ)疾病、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、腫瘤直徑、分化程度和有無脈管癌栓等]比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

所有患者由同一個經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師組進(jìn)行，術(shù)前均完善相關(guān)檢查，行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，采用氣管插管全麻，平臥位，術(shù)中嚴(yán)格遵循無瘤原則，均行D2淋巴結(jié)清掃。進(jìn)入腹腔后首先留取腹腔灌洗液，送去行細(xì)胞學(xué)檢查，然后再進(jìn)行全胃切除術(shù)與D2淋巴結(jié)清掃，根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中具體情況決定消化道重建方法，包括Roux-en-Y空腸食管吻合、P袢代胃和間置空腸等。OTG組行常規(guī)傳統(tǒng)開腹手術(shù)，取腹部左肋緣下或正中切口。LATG組采用CO2氣腹（壓力13～15 mmHg），術(shù)中不采用懸吊法，1處輔助切口，Trocar數(shù)目≤5個。關(guān)腹前常規(guī)放置1條直徑≤1 cm、前端帶側(cè)孔的橡膠引流管，引流區(qū)域?yàn)樾g(shù)區(qū)創(chuàng)面與吻合口流。

1.3 觀察指標(biāo)與隨訪

記錄所有患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、有無術(shù)中輸血、切口長度、上切緣距離癌灶的距離和淋巴結(jié)清掃數(shù)目等手術(shù)資料，術(shù)后首次排氣時間、恢復(fù)流質(zhì)進(jìn)食時間、住院天數(shù)、術(shù)后3天內(nèi)疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、有無發(fā)生并發(fā)癥（采用Clavien-Dindo分級進(jìn)行評判）等術(shù)后資料。Clavien-Dindo分級[7]將外科手術(shù)后的并發(fā)癥分為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ級：無需行手術(shù)、內(nèi)鏡或藥物處理的并發(fā)癥，止痛、退熱、止吐、維持水電解質(zhì)平衡、物理治療和切口局部處理等除外；Ⅱ級：全胃腸外營養(yǎng)、需抗生素治療的切口感染、輸血及需要不包括Ⅰ級所用藥物處理的并發(fā)癥；Ⅲ級：需要外科手術(shù)、內(nèi)鏡處理及介入治療等的并發(fā)癥，其中Ⅲa是無需全麻處理的并發(fā)癥，Ⅲb是需要全麻處理的并發(fā)癥；Ⅳ級是危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括需要ICU監(jiān)護(hù)處理及中樞系統(tǒng)感染并發(fā)癥，其中Ⅳa是僅累計(jì)單個器官，Ⅳb指多個器官出現(xiàn)功能不全；Ⅴ級：死亡。將Ⅰ～Ⅱ級視為輕度并發(fā)癥，Ⅲ～Ⅳ級視為嚴(yán)重并發(fā)癥。

出院后對所有患者進(jìn)行定期的門診、電話隨訪，每隔6個月進(jìn)行1次隨訪，復(fù)查腹腔和盆腔CT、胸片及血生化、腫瘤標(biāo)志物等檢查，每年復(fù)查1次胃鏡，隨訪截止時間是2016年12月31日。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料若呈正態(tài)分布，則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，若呈非正態(tài)分布，則以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，用非參數(shù)檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法計(jì)算3組患者的總生存率（overall survival，OS），并采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)資料比較

結(jié)果表明，LATG組的術(shù)中失血量、切口長度明顯低于OTG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組的手術(shù)時間、術(shù)中輸血比例、上切緣距離癌灶的距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)資料比較Table.2 Comparison of operative data between the two groups

2.2 兩組術(shù)后資料比較

結(jié)果表明，LATG組的術(shù)后首次排氣時間、恢復(fù)流質(zhì)進(jìn)食時間、術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后3天內(nèi)痛VAS疼痛評分等明顯低于OTG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。LATG組術(shù)后輕度并發(fā)癥7例，嚴(yán)重5例，OTG組術(shù)后輕度并發(fā)癥25例，嚴(yán)重10例，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

2.3 隨訪結(jié)果

所有患者在術(shù)后30天內(nèi)均未出現(xiàn)死亡，全部患者均獲得術(shù)后隨訪，中位隨訪時間為38.2個月（1～58個月），截止至隨訪結(jié)束，共有45例患者死亡，包括因胃癌復(fù)發(fā)41例，其他原因4例。LATG組和OTG組患者術(shù)后1和3年的OS分別為87.7%與83.6%、71.9%與64.5%，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組術(shù)后資料比較Table 3 Comparison of postoperative data between the two groups

3 討論

根治性切除術(shù)是當(dāng)前AGC的首選治療方法，其根治性原則包括完整切除癌灶、徹底清掃周圍的淋巴結(jié)、非接觸原則及完全消除腹腔內(nèi)脫落的腫瘤細(xì)胞等，其中淋巴結(jié)清掃的范圍一直是臨床上關(guān)注的焦點(diǎn)，現(xiàn)多推薦采用D2淋巴結(jié)清掃術(shù)作為AGC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但對于采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)還是傳統(tǒng)開腹手術(shù)仍未有定論，腹腔鏡手術(shù)有較為明顯的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)者可通過內(nèi)鏡來擴(kuò)大手術(shù)的視野，有利于腹腔的探查和確定癌灶所在的位置，且術(shù)中應(yīng)用超聲刀可使操作更為簡便，降低對組織的損傷，裸化血管。但是，對于腹腔鏡手術(shù)是否能完整清掃淋巴結(jié)仍有一定的爭議。本研究回顧性分析了167例行根治手術(shù)的中上部AGC患者，根據(jù)術(shù)式分為LATG組和OTG組，所有患者均行全胃切除術(shù)與D2淋巴結(jié)清掃，兩組各基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。LATG組的術(shù)中失血量、切口長度明顯低于OTG組（P ＜0.05），與以往研究報(bào)道[8-10]類似，提示與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡全胃切除術(shù)的創(chuàng)傷更小，術(shù)中出血更少，切口明顯縮短，更加美觀，有利于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，尤其是對于女性患者。值得注意的是，兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目分別為（28.30±5.90）和（26.40±6.70）枚，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均遠(yuǎn)超過15枚，已達(dá)到美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)，保證了淋巴結(jié)的清掃質(zhì)量，與國外手術(shù)團(tuán)隊(duì)[11]的結(jié)果類似，效果值得肯定。張輝等[12]將需清掃的淋巴結(jié)分為賁門區(qū)域、幽門區(qū)域、圍腹腔干區(qū)域、圍脾門區(qū)域、大小網(wǎng)膜區(qū)域這5個清掃區(qū)域，結(jié)果表明雖然腹腔鏡組和開腹組的淋巴結(jié)清掃總數(shù)比較無明顯差異，但腹腔鏡組患者幽門區(qū)域、脾門區(qū)域的淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯高于開腹組，提示在這兩個區(qū)域的淋巴結(jié)清掃方面腹腔鏡有一定優(yōu)勢。這不僅得益于腹腔鏡手術(shù)的術(shù)野更廣、止血作用更有效、血管的裸化等，還與手術(shù)組醫(yī)師的配合有關(guān)，這是淋巴結(jié)清掃是否完全的關(guān)鍵所在，例如助手需與術(shù)者反復(fù)“倒手”，配合患者的體位改變從而獲得更好的術(shù)野暴露。此外，該研究報(bào)道腹腔鏡組的手術(shù)時間明顯長于開腹組，但本研究并未發(fā)現(xiàn)LATG組和OTG組有明顯差異，這可能與操作的熟練程度、學(xué)習(xí)曲線有關(guān)，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的逐漸深入開展，在系膜剝離、消化道重建等耗費(fèi)的時間應(yīng)逐漸減少，與開腹手術(shù)的時間無明顯區(qū)別。

術(shù)后資料方面，LATG組的術(shù)后首次排氣時間、恢復(fù)流質(zhì)進(jìn)食時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后3天內(nèi)疼痛VAS評分等明顯低于OTG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），提示腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹，這是微創(chuàng)手術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢所在，其能減輕患者術(shù)后的痛苦，促進(jìn)患者早日出院。安全性方面，所有患者在術(shù)后1個月內(nèi)均未出現(xiàn)死亡，本研究采用國際上通用的Clavien-Dindo分級來判斷有無出現(xiàn)并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度，該分級方法近年來在國內(nèi)臨床研究中應(yīng)用越來越廣，如腹腔鏡脾切除術(shù)、前列腺癌切除術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等手術(shù)皆有研究應(yīng)用[13-15]。LATG組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.1%（12/57），略高于韓國研究報(bào)道的13.1%[16]，可能是由于該種分級方法將患者術(shù)后出現(xiàn)任何偏離正常狀態(tài)的輕微異常表現(xiàn)均視為發(fā)生并發(fā)癥，而OTG組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為31.8%（35/110），兩者相比無顯著差異，提示術(shù)后安全性相似。具體而言，LATG組患者中吻合口瘺是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，總發(fā)生率為7.0%（4/57），給予保守對癥治療后均好轉(zhuǎn)，無1例患者再行手術(shù)治療。其他較為嚴(yán)重的并發(fā)癥主要包括2例腸梗阻、2例腹腔感染、1例吻合口出血，但經(jīng)過手術(shù)及對癥治療后均好轉(zhuǎn)，住院期間未出現(xiàn)死亡。遠(yuǎn)期療效方面，以往國內(nèi)研究報(bào)道多缺乏隨訪數(shù)據(jù)，僅比較腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)的圍手術(shù)期資料，本研究對所有患者均進(jìn)行定期隨訪，發(fā)現(xiàn)LATG組術(shù)后1和3年的OS分別為87.7%與71.9%，與以往報(bào)道結(jié)果類似[17]，而OTG組患者術(shù)后1和3年的OS分別為83.6%與64.5%，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），提示只要遵循根治性手術(shù)原則、根據(jù)具體情況采用個性化的消化道重建方案，采用腹腔鏡或開腹行全胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)在遠(yuǎn)期生存狀況方面并無明顯差異，且預(yù)后令人滿意。

綜上所述，對于中上部AGC患者而言，LATG+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)具有術(shù)中出血量少、切口短、術(shù)后恢復(fù)快和住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，安全有效，近、遠(yuǎn)期效果令人滿意。

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（彭薇 編輯）

Minimally invasive surgery in patients with middle-upper advanced gastric cancer

Hai-min Jin, Hai Huang, Xiao-wen Li, Ye Li
(Department of Surgery, Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital,Hangzhou, Zhejiang 310007, China)

Objective To investigate the effect of minimally invasive surgery in patients with midge-upper advanced gastric cancer (AGC). Methods 167 patients with middle-upper AGC underwent total gastrectomy+D2 lymph node dissection from January 2009 to December 2013 were enrolled in the study and divided into laparoscopic assisted total gastrectomy (LATG) group (n = 57) and open total gastrectomy (OTG) group (n = 110). Baseline data,operative, postoperative data and follow-up result were compared between the two groups. Results There were no significant differences in baseline data between the two groups (P ＞ 0.05); The intraoperative blood loss and incision length in LATG group were signifi cantly lower than that in OTG group (P ＜ 0.05). There were no signifi cant differences in operation time, ratio of intraoperative blood transfusion, distance between the upper margin and the tumor, the number of lymph node dissection between two groups (P ＞ 0.05); Postoperative first aerofluxus time,ecovery liquid diet time, postoperative hospitalization days and VAS score of pain in 3 d after operation in LATG group were signifi cantly lower than that in OTG group (P ＜ 0.05). There was no signifi cant differences in incidences of postoperative complication between two groups (P ＞ 0.05); There was no patient dying within 30 d after surgery.The median follow-up time was 38.2 months (1～58 months). Postoperative 1, 3 year overall survival rates in LATG group and OTG group were 87.7% and 83.6%, 71.9% and 64.5%, and there were no signifi cant differences between the two groups (P ＞ 0.05). Conclusion For patients with middle-upper AGC, LATG+D2 lymph node dissection has lots of advantages including less intraoperative blood loss, shorter incision, faster postoperative recovery, shorter hospital stay and so on, which is safe and effective, and their short-and long-term results are satisfactory.

laparoscopic surgery; gastric cancer; total gastrectomy; safety; curative effect

R735.2

A

2017-03-09

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.015

1007-1989（2017）06-0071-06