針刺經(jīng)驗對針灸即刻降壓效果影響的臨床研究*

石箏箏申子龍梁騰霄龐博董菲范圣凱徐向東姚衛(wèi)海△

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010，2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100010；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100010；4.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100010）

·研究報告·

針刺經(jīng)驗對針灸即刻降壓效果影響的臨床研究*

石箏箏1申子龍1梁騰霄2龐博3董菲4范圣凱1徐向東1姚衛(wèi)海1△

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010，2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100010；3.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100010；4.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100010）

目的觀察具有不同針刺經(jīng)驗醫(yī)師給予患者相同針刺降壓治療時是否產(chǎn)生不同的臨床療效。方法采用前瞻、隨機(jī)、雙盲、平行對照設(shè)計，納入病例被隨機(jī)分為A、B兩組進(jìn)行統(tǒng)一方案的針灸治療，給A組患者治療的醫(yī)師經(jīng)過治療方案的培訓(xùn)并具備最基本的針灸治療的經(jīng)驗，給B組患者治療的醫(yī)師經(jīng)過治療方案的培訓(xùn)且具有5年以上針灸治療經(jīng)驗。針刺的穴位為雙側(cè)合谷（LI4）、太沖（LR3）、陰郄（HT6）穴。記錄針刺前、針刺30 min后、針刺120 min后血壓數(shù)值、單項癥狀和中醫(yī)證候積分情況。結(jié)果高血壓患者接受統(tǒng)一制訂的針刺降壓方案取得較好的臨床結(jié)果，針刺30 min和針刺120 min時記錄的收縮壓、舒張壓和中醫(yī)證候積分均較治療前有明顯下降（P＜0.05）。兩組患者比較，血壓變化、單項癥狀和中醫(yī)證候積分均無顯著差異。結(jié)論針對高血壓某一證候制訂統(tǒng)一的針刺降壓方案是可行的，患者的專注度、患者對針感的反饋、合理的選穴對于患者的針刺效果可能起到?jīng)Q定性的作用。

即刻降壓經(jīng)驗針灸急癥

據(jù)調(diào)查，我國有至少2億高血壓患者，但高血壓病的知曉率、治療率和控制率仍處于較低水平［1-2］。高血壓的治療目的在于降低心、腦、腎等靶器官的損害。腦卒中已成為我國居民死亡率的首位［3］。針刺即刻降壓在急診目前應(yīng)用尚不廣泛，還有待推廣。針刺降壓具有起效快、毒副作用小、費用低、操作簡單的特點，且與西藥相比針刺對頭暈、頭痛等高血壓伴隨癥狀具有良好的治療效果。急診醫(yī)師并非都經(jīng)過針刺治療的專業(yè)定期培訓(xùn)，且平日工作中應(yīng)用針灸的機(jī)會不多，相關(guān)經(jīng)驗不足。本試驗觀察具有不同針刺經(jīng)驗醫(yī)師給予患者針刺治療是否產(chǎn)生不同的臨床療效，可對針灸即刻降壓在急診的應(yīng)用推廣起到積極作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡18～80歲；符合高血壓亞急癥（Hypertensive Urgencies）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；收縮壓≤180 mmHg和/或舒張壓≤110 mmHg，既往有高血壓病史；符合文獻(xiàn)［5］中肝陽上亢證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤患者和各種慢性疾病終末期者；妊娠期和哺乳期婦女；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；就診前已經(jīng)采取臨時降壓措施者；不能耐受針刺治療者，如既往出現(xiàn)過針刺相關(guān)不良反應(yīng)等。

1.2 臨床資料本研究病例來自2015年1月至2016年12月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院急診科的患者。共篩選納入病例84例，年齡30～80歲，平均（62.30±11.20）歲；男性46例，女性38例。病例篩選時同時由2位中醫(yī)執(zhí)業(yè)類別副主任醫(yī)師進(jìn)行辨證，2位醫(yī)師的一致性系數(shù)Kappa值為0.79。通過計算機(jī)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，制作隨機(jī)信封，抽取隨機(jī)信封將患者分為A、B兩組，各42例。A組男性21例，女性21例；平均年齡（63.30±9.60）歲；平均病程（12.40±10.00）年；高血壓分級為1級1例，2級28例，3級13例；危險分層為低危9例，中危15例，高危12例，極高危6例。B組男性25例，女性17例；平均年齡（61.20±10.60）歲；平均病程（12.90±10.00）年；高血壓分級為1級2例，2級26例，3級14例；危險分層為低危11例，中危15例，高危9例，極高危7例。兩組患者在性別、年齡、就診時血壓水平、病程、既往病史、癥狀評分方面的資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法兩組患者接受方案一致的針灸治療，給A組患者治療的醫(yī)師經(jīng)過治療方案的培訓(xùn)且具備最基本的針刺經(jīng)驗，給B組患者治療的醫(yī)師經(jīng)過治療方案的培訓(xùn)且具有5年以上針刺經(jīng)驗。針具選用中國蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的“華佗牌”28號一次性無菌針灸針。針刺穴位為雙側(cè)合谷（LI4）、太沖（LR3）、陰郄（HT6）。針刺時患者取坐位，兩手自然放在腿上，身體輕靠椅背，頭微前傾或平臥位。各穴毫針刺法，提插捻轉(zhuǎn)瀉法1 min，留針30 min?？傆嬘^察周期2 h。

1.4 觀察項目1）主要指標(biāo)：進(jìn)針前、針刺30 min、針刺120 min血壓數(shù)值。2）次要指標(biāo)：針灸治療前后單項癥狀和中醫(yī)證候積分變化情況。3）安全性指標(biāo)：主要觀察患者有無發(fā)生暈針、滯針、斷針、血腫等針刺相關(guān)不良反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）·中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則》［6］。1）降壓療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：舒張壓下降10 mmHg（1.3 kPa）以上，并達(dá)到正常范圍；舒張壓雖未降至正常但已下降20 mmHg（2.7 kPa）或以上。須具備其中1項。有效：舒張壓下降不及10 mmHg（1.3 kPa），但已達(dá)到正常范圍；舒張壓較治療前下降10～19 mmHg（l.3～2.5 kPa），但未達(dá)到正常范圍；收縮壓較治療前下降30 mmHg（4 kPa）以上。須具備其中1項。無效：未迖到以上標(biāo)準(zhǔn)者。2）中醫(yī)癥狀療效評定標(biāo)準(zhǔn)。（1）單項癥狀療效評價。消失：療前患有的癥狀消失，積分為零分。好轉(zhuǎn)：療前患有的癥狀減輕，積分降低，但積分未達(dá)到零分。無效：療前患有的癥狀未減輕，或加重，積分未降低。（2）中醫(yī)證候療效判定。臨床痊愈：癥狀、陽性體征消失或基本消失，積分減少≥90％。顯效：臨床癥狀、陽性體征明顯改善，積分減少≥70％，＜90％。有效：臨床癥狀、陽性體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少≥30％，＜70％。無效：臨床癥狀、陽性體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30％。按照尼莫地平法計算療效指數(shù)（n）=［（療前積分-療后積分）/療前積分］×100％。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，若滿足參數(shù)檢驗法的前提條件，用方差分析進(jìn)行分析，具體為具有一個重復(fù)測量的2因素設(shè)計一元協(xié)方差分析，若不滿足參數(shù)檢驗法的前提條件，用具有一個重復(fù)測量的Wilcoxon兩樣本秩和檢驗；計量資料頻數(shù)（或率）表示，結(jié)果變量為雙向無序的2×2表，用一般的卡方檢驗或Fisher精確檢驗，結(jié)果變量為有序資料的單向有序2×4表，用Ridit分析。以雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組降壓效果比較見表1。兩組降壓總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較見標(biāo)2。兩組中醫(yī)證候總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.3 兩組針刺即刻降壓情況比較見表3。兩組針刺30 min和針刺120 min時記錄的收縮壓和舒張壓均較治療前有明顯下降（P＜0.05）；組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組針刺即刻降壓情況比較（mmHg，±s）

表3 兩組針刺即刻降壓情況比較（mmHg，±s）

與針刺前比較，*P＜0.05。

組別時間收縮壓舒張壓A組針刺前160.00±11.0089.20±9.10（n＝42）針刺30 min147.60±11.00*84.10±10.40*針刺120 min142.30±10.80*80.80±9.90*B組針刺前157.50±12.4091.70±9.30（n＝42）針刺30 min143.90±11.30*83.70±8.80*針刺120 min139.40±11.00*80.70±7.50*

2.4 兩組針刺前后中醫(yī)證候積分比較見表4。兩組針刺30 min和針刺120 min時記錄的中醫(yī)證候積分均較治療前有明顯下降（P＜0.05）；組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組針刺前后中醫(yī)證候積分變化情況比較（分，±s）

表4 兩組針刺前后中醫(yī)證候積分變化情況比較（分，±s）

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2.5 不良反應(yīng)兩組針刺不良反應(yīng)均為血腫，經(jīng)按壓10 min后血腫消失，未遺留后遺癥。脫落病例分為患者主動退出和因違背試驗方案由醫(yī)生終止研究兩種情況。其中患者主動退出的7個病例均因為血壓控制可或中醫(yī)證候顯著緩解而要求退出，未在醫(yī)院進(jìn)行針刺后120 min的血壓測量。違背研究方案的3例均因為針刺30 min血壓控制未達(dá)標(biāo)或中醫(yī)證候未緩解或加重而無法繼續(xù)研究或患者要求服藥，則醫(yī)師終止研究。上述缺失數(shù)據(jù)屬隨機(jī)缺失數(shù)據(jù)（MAR），按照脫落病例的數(shù)據(jù)缺失的處理原則［7］，本研究屬隨機(jī)對照試驗，如去除缺失數(shù)據(jù)的病例會造成結(jié)果的偏倚。故使用SPSS20.0軟件進(jìn)行單一/簡單填補(bǔ)并進(jìn)行意向性分析。

3 討論

高血壓病屬中醫(yī)學(xué)“頭痛”“眩暈”范疇?！鹅`樞·厥病》指出“厥頭痛，貞貞頭重而痛，瀉頭上五行，行五，先取手少陰，后取足少陰”。手少陰心經(jīng)起于心中，其支脈連系于目系，內(nèi)連腦的脈絡(luò)。陰郄穴（HT6）為手少陰心經(jīng)郄穴，郄為空隙之意，是心經(jīng)氣血深聚的部位，故可用來治療心痛、驚悸及頭痛等。姚衛(wèi)海等［8］針刺陰郄穴觀察即刻降壓療效，和含服心痛定組進(jìn)行對照，發(fā)現(xiàn)三組均有即刻降壓效果，且針灸治療安全性較高。

《靈樞·九針十二原》中記載“五臟有六腑，六腑有十二原，十二原處于四關(guān)，四關(guān)主治五臟”。現(xiàn)在我們把雙側(cè)合谷穴（LI4）和太沖（LR3）穴配伍使用稱為“開四關(guān)”。這可能是對“四關(guān)”狹義的理解［9］，廣義的“四關(guān)”則是四肢、全身大小關(guān)節(jié)、肘膝以下穴位的統(tǒng)稱。合谷穴和太沖穴分別為手陽明大腸經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)的原穴，原穴是臟腑精氣經(jīng)過和留止的部位，針刺原穴可治療相應(yīng)臟腑的疾病。故“四關(guān)”穴有平肝息風(fēng)潛陽，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的功效，應(yīng)用十分廣泛。鄭麗維等予肝陽上亢證的高血壓患者按摩“四關(guān)穴”4周，發(fā)現(xiàn)治療組患者的收縮壓水平和頭痛、眩暈、煩躁等癥狀均較對照組有顯著下降［10］。吳清明等醫(yī)師通過針刺“四關(guān)”穴加溫灸百會穴治療原發(fā)性高血壓（EH），發(fā)現(xiàn)治療后患者血漿中內(nèi)皮素（EN）較治療前明顯下降，一氧化氮（NO）較治療前顯著升高，EN/NO比值下降明顯［11］。EN可收縮血管，而NO則舒張血管，使血壓下降。近期的研究揭示針刺太沖（LR3）穴可瞬時作用于額葉［12］，額葉與情緒相關(guān)，而情緒又與血壓密切相關(guān)［13-14］。本次觀察中患者進(jìn)行針灸治療后的頭脹痛、眩暈、五心煩熱等癥狀較前明顯減輕，可能與患者的情緒得到了有效調(diào)節(jié)有關(guān)。

本研究證明了針刺“四關(guān)穴”加陰郄穴具有即刻降壓療效，且治療后2 h內(nèi)血壓控制理想，能有效改善患者頭暈頭痛、惡心嘔吐、耳鳴煩躁等證候，且安全、操作簡便，可在急診中推行使用。有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)科中醫(yī)師應(yīng)用針灸的機(jī)會少，針刺經(jīng)驗相對不足，故內(nèi)科中醫(yī)師很少使用針灸治療常見的內(nèi)科疾病，這也或多或少地局限了針灸的使用。是不是針刺經(jīng)驗少的醫(yī)師的治療效果就一定不佳呢？有研究［15］顯示借助腦功能磁共振成像技術(shù)（fMRI），針刺太沖穴并捻轉(zhuǎn)可以激活前扣帶回，調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)使血壓下降。當(dāng)捻針時腦部激活的區(qū)域是依靠患者對針刺過程的注意力的高度集中實現(xiàn)的，并非單純的疼痛刺激［16］，說明得到好的針刺療效可能不僅僅取決于針感的強(qiáng)度，更多取決于受試者的“守神”程度［15］。以上結(jié)論不僅為《靈樞·終始》所記載的“病在上者，下取之，病在下者，高取之，病在頭者，取之足”提供了科學(xué)依據(jù)，并對針灸治療中要求患者寧神靜氣、虛無專注以得到更好療效提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。本研究也提示當(dāng)選用一定的穴位時，醫(yī)師的針刺手法不一定會造成療效的差異，患者的積極配合可能使針灸達(dá)到最佳療效。歷代醫(yī)家的經(jīng)驗是當(dāng)患者“得氣”時針刺療效最佳，“得氣”與否來源于行針后患者的感覺，針灸師同時也會有針下的澀滯感，故針刺后患者的反饋是醫(yī)生應(yīng)特別重視的。本研究中不同針灸經(jīng)驗的醫(yī)師針刺相同穴位時降壓效果沒有顯著差異，但針灸經(jīng)驗豐富的醫(yī)師組針灸后30 min、120 min的降壓效果均略優(yōu)于針刺經(jīng)驗少的醫(yī)師組，這可能與經(jīng)驗豐富醫(yī)師對針感把握有度有關(guān)。也有證據(jù)表明行針時間和針刺療效因不同疾病而異［17］。故患者的專注度、患者對針感的反饋、合理的選穴對患者的針刺效果可能起到?jīng)Q定性的作用。針灸即刻降壓的機(jī)理也需更加深入的研究。

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Clinical Research on the Influence of Acupuncture Experience on Immediate Antihypertensive Effect of Acupuncture

SHI Zhengzheng，SHEN Zilong，LIANG Tengxiao，et al.Beijing Chinese Medicine AffiliatedHospital of Capital Medical University，Beijing 100010，China.

Objective：To observe whether the clinical effects are the same or not，when doctors with different acupuncture experience give patients the same acupuncture treatment.Methods：The patients were selected by prospective，randomized，double-blind，parallel controlled design，and randomly divided into A group and B group. All patients were treated with the same acupuncture design.The doctors treating A group were trained with the treatment plan and had the basic experience of acupuncture treatment，the doctors treating B group with 5 years’experience of acupuncture treatment.The acupoints were Hegu（LI4），Taichong（LR3）and Yinxi（HT6）.Blood pressure value，single symptom and TCM syndrome scores were recorded before acupuncture，30 minutes after acupuncture and 120 minutes after acupuncture.Results：Hypertensive patients accepted the unified formulation of the antihypertensive program of acupuncture，which make a good clinical effect.Systolic blood pressure，diastolic blood pressure and TCM syndrome scores of 30 minutes after acupuncture and 120 minutes after acupuncture were significantly lower than those before treatment（P＜0.05）.There was no significant difference in blood pressure change，single symptom and TCM syndrome score.Conclusion：It is feasible to set up a unified method to reduce blood pressure for a certain syndrome of hypertension.The patient's concentration，the patient's feedback to the needle，and the reasonable selection of acupoints may play a decisive role in the acupuncture effect.

Acupuncture；Immediate Antihypertensive；Experience

R246

B

1004-745X（2017）06-0966-08

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.008

2017-03-05）

北京市中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項目（QN2014-15）；北京中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項目（No.JJ2014-24）；京津冀地區(qū)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合青年人才“晨曦60”計劃

△通信作者（電子郵箱：lyao@126.com）