內(nèi)科危重癥患者中醫(yī)“虛實”特點的臨床研究*

石箏箏劉清泉，2△吳彥青范圣凱姚衛(wèi)海徐向東郭玉紅

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.中醫(yī)感染性疾病基礎(chǔ)研究北京市重點實驗室，北京 100010）

·研究報告·

內(nèi)科危重癥患者中醫(yī)“虛實”特點的臨床研究*

石箏箏1劉清泉1，2△吳彥青1范圣凱1姚衛(wèi)海1徐向東1郭玉紅1

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.中醫(yī)感染性疾病基礎(chǔ)研究北京市重點實驗室，北京 100010）

目的 從中醫(yī)“虛實”辨證觀點，結(jié)合客觀指標(biāo)研究內(nèi)科危重癥患者特點，以期發(fā)現(xiàn)中醫(yī)虛實病機在危重癥患者診治中的內(nèi)在規(guī)律。方法 對本院2015年1月至2016年1月ICU收治的內(nèi)科危重患者進行前瞻性調(diào)查，符合標(biāo)準(zhǔn)入選60例，評價中醫(yī)虛實辨證、患者危重程度和轉(zhuǎn)歸等。結(jié)果 危重癥患者虛證組和實證組60 d死亡率比較存在顯著差異（P＜0.05）；經(jīng)ICU治療7 d后APACHEⅡ評分下降（P＜0.05）；虛證組和實證組的APACHEⅡ評分無統(tǒng)計學(xué)差異，但虛證組的平均分較實證組高，提示虛證組患者危重程度高。血清前白蛋白水平可反映患者疾病危重程度并預(yù)測其轉(zhuǎn)歸（P＜0.05），但虛證組和實證組之間的血清前白蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 本次調(diào)查研究啟示筆者建立以中醫(yī)“虛實”為“綱”，具體客觀指標(biāo)（如APACHEⅡ評分、血清前白蛋白）為“目”的危重癥評分體系更能全面準(zhǔn)確把握病情演變和評價治療效果。虛實證候和血清前白蛋白的測定相結(jié)合可能給危重癥患者的營養(yǎng)支持提供理論依據(jù)。同時探索客觀量化指標(biāo)反映“虛實”動態(tài)演變過程是今后研究方向。

危重癥 虛實 轉(zhuǎn)歸

重癥醫(yī)學(xué)是研究急危重癥發(fā)病機制、發(fā)展特點及診療規(guī)律的學(xué)科。重癥患者通常是以生命體征已經(jīng)不穩(wěn)定或潛在不穩(wěn)定，一個或多個器官或系統(tǒng)功能受累，已經(jīng)或潛在危及生命為主要特征［1］。我國重癥醫(yī)學(xué)作為一門年輕的學(xué)科，起步于20世紀(jì)80年代初，在21世紀(jì)后得到了快速的發(fā)展［2］。中醫(yī)對危重癥患者的治療淵源已久，早在東漢末年成書的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有治療“暴”“厥”“卒”等急危重癥的論述。中醫(yī)的壞癥、死癥、卒癥等皆屬于危重病的范疇，大多由于邪氣暴張，正氣衰竭所引發(fā)。姜良鐸教授通過多年的臨床實踐提出了急診危重病核心病機是“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發(fā)”［3］。若正氣強盛，抗邪有力，則病邪難于侵入，或侵入后即被正氣及時消除，不產(chǎn)生病理反應(yīng)而不發(fā)??；若正氣虧虛，無力抗邪，即使正常存在在自然界的風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等均可致病，即“六淫”邪氣。姜良鐸教授、本文通信作者劉清泉教授［4］在此基礎(chǔ)上提出了“三態(tài)論”，即實態(tài)、虛態(tài)、虛實互存態(tài)，以此統(tǒng)領(lǐng)八綱辨證、臟腑辨證等，指導(dǎo)危重癥患者的中醫(yī)治療。劉清泉教授提出的“中醫(yī)虛實營養(yǎng)治療”觀點，即以中醫(yī)虛實證候為綱領(lǐng)，早期評價危重癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)［5］，及早進行中醫(yī)治療干預(yù)，使?fàn)I養(yǎng)支持能更有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，達到提高危重癥救治成功率的目的。此前，宋麥芬等［6］對本院ICU病房545例患者進行了膿毒癥患者虛實證候?qū)︻A(yù)后的回顧性分析，也給本研究提供了臨床依據(jù)。

本臨床研究將首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院ICU危重患者分成虛證、實證兩組，分別對兩組患者進行臨床調(diào)查，對患者的危重程度、營養(yǎng)狀況、轉(zhuǎn)歸等并進行比較，以發(fā)現(xiàn)中醫(yī)虛實病機在危重癥患者診治中的規(guī)律?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：因內(nèi)科系統(tǒng)疾病急性加重入住ICU病例；年齡≥18歲；ICU治療72 h以上；開展腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持治療的患者；使用內(nèi)服、靜脈、灌腸中藥的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并外科疾病或術(shù)后情況入住ICU病例；孕婦或哺乳期婦女；病例資料記錄遺缺無法完整填寫CRF者；因腫瘤終末期維持治療入住ICU的患者；患者本人或家屬因各種原因在觀察期內(nèi)放棄治療的患者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2016年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院患者入住ICU患者321例，根據(jù)病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，符合入選標(biāo)準(zhǔn)64例，因數(shù)據(jù)記錄不完整剔除4例，最終入選60例。其中男性34例，占56.67%；女性26例，占43.33%。年齡45～101歲，平均（80.27±9.30）歲；70歲以上（含70歲）患者52人，占86.67%；身高158～184 cm，平均（170.00±7.51）cm；體質(zhì)量40.0～110.0 kg，均值（64.58±12.17）kg；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）15.20～40.70 kg/m2，均值（22.37±4.17）kg/m2。本次研究納入均為因內(nèi)科疾病入住ICU患者，其主要診斷為重癥肺炎、AECOPD、心衰、急性心肌梗死、心源性休克、急性腦血管病、腎功能不全等15種疾病。ICU患者的特點是病情重，病情復(fù)雜，受累器官多。60例患者中平均累及3個系統(tǒng)，最多累及7個系統(tǒng)。見表1。

采集患者入ICU第1天的主要中醫(yī)證候、舌象、脈象等。根據(jù)全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)急診學(xué)》［7］中對“虛證”“實證”的定義，將患者分為實證組和虛證組兩組。將兩組患者其他客觀指標(biāo)進行比較。虛證病理基礎(chǔ)：正氣不足，多見于重病或久病而突發(fā)，或見于高齡體虛之人。虛證臨床表現(xiàn)：面色蒼白，大汗淋漓，形寒肢冷，甚至四肢厥冷，心悸怔忡，精神萎靡，舌質(zhì)或胖或瘦，或淡嫩，或嫩紅等，舌苔或薄白，或白膩，或無苔等，脈象以虛脈為主。實證病理基礎(chǔ)：機體受到邪氣侵襲。多見于體壯之人，發(fā)病較急或病勢較盛。實證臨床表現(xiàn)：高熱煩躁，神昏譫語，便秘腹?jié)M，舌質(zhì)蒼老，舌苔黃燥，脈實。虛實夾雜證按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］相關(guān)證候癥狀分級量化表，對虛實證候進行比較，以虛證表現(xiàn)為主者劃為虛證組，以實證表現(xiàn)為主者劃為實證組。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究采用前瞻性調(diào)查方法。病例篩查及數(shù)據(jù)采集由2名調(diào)查員完成，均為具備5年以上ICU工作經(jīng)驗的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)類別臨床醫(yī)師。由調(diào)查員篩選符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病例，并記錄患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、診斷、器官功能障礙情況、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分情況、血清蛋白水平（C反應(yīng)蛋白、血清白蛋白、前白蛋白等）、轉(zhuǎn)歸等情況。中醫(yī)證候采集內(nèi)容主要為舌象、脈象、神機得失、寒熱、汗出、飲食、二便等。中醫(yī)證候由2名調(diào)查員采集，填寫相關(guān)表格。中醫(yī)虛證、實證由2名工作時間超過10年的副主任中醫(yī)師判定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計分析，白蛋白、前白蛋白水平的比較屬計量資料，采用兩個獨立樣本t檢驗?；颊咚劳雎屎蜖I養(yǎng)支持使用率進行描述性分析，采用兩個獨立樣本秩和檢驗。等級資料采用秩和檢驗，率的比較采用卡方檢驗，應(yīng)用顯著性水平設(shè)α＝0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)－APACHEⅡ評分 見表2。APACHEⅡ評分是目前臨床上重癥監(jiān)護病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評價系統(tǒng)。分別在患者入住ICU第1天和第7天進行APACHEⅡ評分。第1天APACHEⅡ平均（24.10±6.86）分，其中最低10分，最高39分；第7天APACHEⅡ平均（19.63±5.87）分，其中最低8分，最高32分。經(jīng)過成對樣本t檢驗，兩組數(shù)據(jù)均值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，第7天APACHEⅡ評分均值明顯低于第1天APACHEⅡ評分均值。虛實證兩組患者入住ICU第1個24 h、入住ICU第7天的APACHEⅡ、SOFA評分均值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 患者一般情況

表2 APACHEⅡ評分情況n（%）

2.2 60 d臨床結(jié)局情況 60 d臨床結(jié)局指患者以入住ICU后60 d為時間節(jié)點評價存活或者死亡。本次研究入選的60例病例中60 d臨床結(jié)局存活36例，占60.00%，死亡24例，占40.00%。

2.3 中醫(yī)虛實證候分組比較 見表3。60例患者入住ICU第1天虛實證候判定情況為實證44例，虛證16例，以實證為多。中醫(yī)實證以痰濁阻肺、痰熱壅肺、氣滯血瘀、水飲凌心、痰瘀互阻、氣營兩燔、痰蒙心竅等證型為多見，辨病多為風(fēng)溫肺熱病、中風(fēng)病-中臟腑、喘病、外感高熱病、真心痛等為多；虛證組以心腎陽衰、脾腎陽衰、氣陰兩虛、氣血兩虛多見，辨病主要為心衰病、喘病、神昏病、腎衰病等。上述疾病病位主要在心、肺、脾、胃、肝、腎，以五臟受累為多，實證多為1～2個臟器受損，虛證則可累及多個臟器，嚴(yán)重者病變可累及三焦。虛實證候與患者60 d臨床結(jié)局存在關(guān)系，虛證患者死亡風(fēng)險高于實證患者。

表3 虛實證候與患者60 d臨床結(jié)局的關(guān)系n（%）

2.4 血清白蛋白變化情況 見表4?；颊咴诒驹杭痹\ICU的治療中，根據(jù)診療常規(guī)，白蛋白水平低于25 g/L（肝硬化、惡性腫瘤合并胸腹水患者白蛋白水平低于30 g/L）患者靜脈輸注人血白蛋白，一般劑量為每人次每日10～20g，療程3 d?；颊呷隝CU第1天時血清白蛋白的平均值為（27.23±4.82）g/L，在ICU治療期間最后一次白蛋白均值為（28.05±4.47）g/L，使用配對樣本t檢驗進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，置信區(qū)間取95%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。虛證組和實證組患者的血清白蛋白水平的均值在治療前、后無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。在本研究觀察的60例患者中，雖積極補充人血白蛋白，但患者的平均白蛋白水平無顯著升高。考慮與患者感染、病情危重程度有關(guān)。

表4 白蛋白、前白蛋白根據(jù)轉(zhuǎn)歸分組后的情況（g/L，±s）

表4 白蛋白、前白蛋白根據(jù)轉(zhuǎn)歸分組后的情況（g/L，±s）

與60 d死亡比較，*P＜0.05。

組 別 n（%） 最后1次白蛋白 最后1次前白蛋白60 d存活 36（60.00） 29.38±4.22 172.16±87.34*60 d死亡 24（40.00） 26.04±4.15 109.93±47.90

2.5 前白蛋白變化情況 見表4。58例患者（2例患者入院時本院無血清前白蛋白檢測）入ICU時前白蛋白水平的均值為（111.30±66.83）g/L，在ICU治療期間最后一次前白蛋白均值為（152.43±76.17）g/L，使用配對樣本t檢驗進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），即經(jīng)過營養(yǎng)支持、補充血漿白蛋白后，患者的前白蛋白水平升高明顯。虛證組和實證組患者血清前白蛋白水平的均值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。我科使用的評價指標(biāo)一般為血漿白蛋白和前白蛋白水平。將58例患者按轉(zhuǎn)歸為60 d內(nèi)死亡和60 d內(nèi)存活分為兩組，使用獨立樣本t檢驗對兩組患者在ICU期間最后一次前白蛋白值進行比較有顯著差異（P＜0.05）。

3 討 論

ICU患者病情快速進展，危重程度高，死亡率高，普遍存在邪氣熾盛、正氣不足的特點。正氣與邪氣的消長決定疾病的轉(zhuǎn)歸。在危重癥的救治過程中，以“虛實”為綱領(lǐng)判斷病情和指導(dǎo)治療方向是中西醫(yī)結(jié)合的特色。本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)了中醫(yī)虛實病機與危重癥患者危重程度、營養(yǎng)狀態(tài)、轉(zhuǎn)歸等情況的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，為中醫(yī)藥治療危重癥提供了思路。

“虛”即正氣不足，是人體不能維持正常生理功能的狀態(tài)?！皩崱奔葱皻庥绊懭梭w正常生理功能的狀態(tài)。換言之，人體由于自身臟腑功能下降不能維持正常生理功能時，中醫(yī)判讀為“虛”；人體由于外來或者內(nèi)生邪氣不能維持正常生理功能時，中醫(yī)判讀為“實”。由于危重癥患者病情復(fù)雜，整體把握病勢尤為重要，以“虛實”為綱領(lǐng)統(tǒng)攝全局可以起到執(zhí)簡馭繁的作用。本次調(diào)查提示，虛證患者的死亡風(fēng)險較實證患者增加。但“虛實”的客觀化判定存在爭議，如何引入客觀量化指標(biāo)準(zhǔn)確反映“虛實”動態(tài)演變過程是今后研究方向。

本研究可見虛實證候，可用來判斷患者的預(yù)后。也提示我們在治療中應(yīng)特別加強顧護正氣，運用“補虛瀉實”之法。有研究顯示隨著ICU危重癥患者APACHEⅡ評分分值的增加，患者病死率也在逐漸升高［9］。本次調(diào)查也顯示ICU治療7 d后APACHEⅡ評分顯著下降，提示整體病情趨于穩(wěn)定的趨勢。雖然入院第1個24 h虛證組和實證組患者APACHEⅡ評分的均值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但仍呈現(xiàn)虛證組APACHEⅡ評分均值較高、實證組APACHEⅡ評分較低的特點。說明“虛實”對患者危重程度的評估存在一定的臨床指導(dǎo)意義，即虛證患者危重程度高。從中醫(yī)理論也可得到印證：邪氣初入亢盛，正氣奮起抗邪，正邪交爭呈現(xiàn)實證之勢；邪氣留戀日久，正氣亦虛，待邪去正虛，轉(zhuǎn)為虛證。

對危重患者的營養(yǎng)狀況評估也是臨床治療中的難點和重點，我們運用Nutritional Risk Screening 2002 Tool（NRS2002）評估患者入院 48 h的營養(yǎng)狀況。NRS2002是目前較公認(rèn)的營養(yǎng)評估工具，且臨床操作簡便，誤差小［10］。發(fā)現(xiàn)此次觀察的60位患者幾乎均存在不同程度的營養(yǎng)不良。我們繼續(xù)觀察患者治療前后的血清白蛋白、前白蛋白水平，發(fā)現(xiàn)死亡組患者前白蛋白水平較存活組的前白蛋白水平為低。但血清白蛋白則沒有這個特點。這也符合一些資料所顯示的危重癥患者以分解代謝為主，白蛋白的分解代謝在低蛋白血癥時降低，而給予外源性白蛋白輸注后，白蛋白的分解速度恢復(fù)正常，且危重情況時白蛋白的合成也減少［11］。故當(dāng)危重癥患者輸注白蛋白時，白蛋白升高的同時可能蛋白的分解也增加，導(dǎo)致血漿白蛋白水平升高不顯著。馬海英等［12］對河北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的65名老年患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)補白蛋白組和不補充白蛋白組的患者預(yù)后、白蛋白水平均無統(tǒng)計學(xué)差異。我們的觀察也提示在沒有確切的證據(jù)時，需限制白蛋白的臨床應(yīng)用［13］。有報道顯示血清前白蛋白的半衰期為48 h，如72 h內(nèi)患者的營養(yǎng)攝入不足血漿濃度就可下降，血清前白蛋白的測定可評估患者蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的情況［14］。查閱相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)目前無明確臨床依據(jù)指出哪種生化檢測指標(biāo)能夠準(zhǔn)確評估患者的營養(yǎng)狀況。天津市第四中心醫(yī)院ICU的張強等［15］通過研究發(fā)現(xiàn)在患者的病情加重時，前白蛋白的水平隨著病情加重而下降，證實前白蛋白可預(yù)測患者病情的危重程度及預(yù)后。陶新曹等［16］在對該院的AECOPD患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)血清前白蛋白水平可作為患者死亡的獨立危險因素。此結(jié)果提示我們臨床中應(yīng)注意加強危重癥患者的營養(yǎng)支持，營養(yǎng)狀態(tài)可能與患者的預(yù)后存在一定的關(guān)聯(lián)。結(jié)合劉清泉教授提出的“中醫(yī)虛實營養(yǎng)治療”的觀點［6］，可能成為筆者今后進一步研究的方向。

這些結(jié)果啟示筆者建立中醫(yī)“虛實”為綱，具體客觀指標(biāo)（如APACHEⅡ評分、血清前白蛋白）為目的危重癥評分體系更能全面準(zhǔn)確把握病情演變，評價治療效果，也可能給危重患者營養(yǎng)支持提供新的理論依據(jù)。

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Clinical Study on the Characteristics of Critically Ill Patients Guided by TCM Syndrome Identification

SHI Zhengzheng，LIU Qingquan，WU Yanqing，et al. Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100010，China.

Objective：To analyze the characteristics of critically ill patients by using Chinese basic theory-syndrome identification as well as the objective indicators.Methods：Based on the perspective analysis of the critically ill patients due to internal diseases in the ICU of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2015 to January 2016，60 cases were selected.Their TCM syndrome differentiation of excess and deficiency，critical degree，prognosis and so on were recorded and evaluated in order to find its internal laws.Results：There was significant difference between the TCM deficient syndrome group and the sthenia syndrome group on the 60 d mortality rate（P＜0.05）.After treatment for 7 days in ICU，APACHE II score decreased in both groups（P＜0.05）and there was no statistical difference between the two groups on APACHE II score.But the average score in the deficient syndrome group was higher than that in the sthenia syndrome group which indicated that the patients in the deficient syndrome group were in a higher critical ill state.The serum prealbumin level could tell the critical degree of the patients and predict the prognosis（P＜0.05），but there was no statistical difference between the TCM deficient syndrome group and the sthenia syndrome group on the serum prealbumin level.Conclusion：This analysis shows that a comprehensive critical disease scoring system should be built on both TCM syndrome identification and objective indicators such as APACHE II scores and serum prealbumin level.It can reflect the status of critically ill patients and analyze the therapeutic effect comprehensively.The measurement of both TCM syndrome identification and serum prealbumin level may provide theoretical evidence to the nutrition support to critically ill patients.Meanwhile，the physiochemical index of the sthenia and deficient syndrome is the future research direction.

Critical care medicine；Sthenia syndrome and deficient syndrome（Syndrome identification）；Prognosis

R278

A

1004-745X（2017）05-0789-05

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.011

2017-02-10）（

2017-01-20）

北京市醫(yī)院管理局重點醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展計劃專項（ZYLX201611）；北京中醫(yī)藥科技發(fā)展資金青年項目（QN2014-15）；北京中醫(yī)藥科技發(fā)展資金一般規(guī)劃項目（JJ2014-24）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院院級課題（2014YM-06）

△通信作者（電子郵箱：Liuqingquan2003@126.com）