原發(fā)性進行性失語癥1例報告☆

馮靚王貞肖美娟段玉霞唐坤何金彩

·病例報告·

原發(fā)性進行性失語癥1例報告☆

馮靚*○☆王貞*肖美娟*段玉霞*唐坤*何金彩*

原發(fā)性進行性失語癥額顳葉變性進行性非流利性失語

原發(fā)性進行性失語癥（primary progressive aphsia，PPA），屬額顳葉變性(frontotem poral lobe degeneration，F(xiàn)TLD)的一種類型，又稱語言變異性FTLD。PPA的臨床診斷必須具備早期出現(xiàn)顯著的語言障礙，突出表現(xiàn)為語言清晰度、語言生成、命名、語法和詞語理解障礙，起病隱匿并進行性加重。隨著病情進展逐漸累及其他領域的認知功能[1]。PPA作為特殊類型的認知功能障礙，為罕見疾病，起病隱匿，早期僅僅表現(xiàn)為輕度語言障礙，極易被臨床醫(yī)生忽視，延誤治療。國內報道的PPA僅10余例（去除重復報道病例）。本文報告1例原發(fā)性進行性失語癥，并復習相關文獻，對其臨床癥狀及診療進行深入探討，以期提高臨床醫(yī)生對該類疾病的認識，早期診斷并改善其臨床轉歸。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況患者女，65歲，因“語言障礙2年，加重1個月”于2013年1月11日收住我院。具體病史：患者2年前逐漸出現(xiàn)言語障礙，表現(xiàn)為說話不連續(xù)，找詞困難，言語不流暢，不愿與人交談，性格變內向、逐漸變固執(zhí)，無行為舉止不當，能從事平常的家務活動，個人生活自理。1個月前家人發(fā)現(xiàn)上述癥狀加重，出現(xiàn)說話費力，不能說長句，不能復述，語言減少，詞匯貧乏。個人史及既往史：個體戶，小學文化程度，右利手，既往性格開朗，人際關系良好；有糖尿病病史5年，血糖控制良好，發(fā)現(xiàn)高血脂4 d，少量飲酒100mL（紅酒）/d×40年，無吸煙。

1.2 體格檢查入院查體：神志清，精神可，血壓142mmHg/ 63mmHg，心肺腹無殊。神經(jīng)?？撇轶w：定性、記憶力初測正常，頸軟、克氏征陰性，雙側額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中，，眼球活動自如，，四肢肌力5級，肌張力正常，雙側深淺感覺對稱存在，腱反射兩側對稱存在（++），雙側病理征陰性。語言檢查：語速正常，找詞困難，復述不能，構音正常，聽理解正常，閱讀正常?；颊咴谠谧陨砻娌窟\用、肢體運用、物品處理運用上無明顯失用表現(xiàn)。

1.3 輔助檢查對失語癥檢查采用漢語失語成套測驗（aphasia battery of Chinese，ABC），結果提示：非流利型失語，命名復述能力差（詳見表1）。其他相關量表檢查如下：簡易智能精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination, MMSE）21分，正常范圍（按文化程度校正）。韋氏記憶量表33分，其對因MQ為53，提示輕度記憶缺陷。漢密爾頓抑郁量表評分19分，提示可能有抑郁癥狀。漢密爾頓焦慮量表評分7分，提示有焦慮癥狀。頭顱MRI檢查提示（2013年1月12日）左側顳葉、左側額葉、海馬萎縮（白色箭頭指示部位，見圖1）；PET-CT提示：左額頂顳葉皮層腦萎縮伴代謝減低，左側海馬萎縮伴代謝減低（白色箭頭指示部位，見圖2）；其他輔助檢查：TCD：腦動脈血流頻譜改變；頸椎動脈B超：兩側頸動脈中-內膜增厚；心電圖、胸片、腹部B超未見明顯異常；實驗室檢查：血糖、血脂高，余未見異常。

1.4 診斷、治療及隨訪結合病史特點，患者診斷：原發(fā)性進行性失語癥。患者治療方案：①改善認知：安理申片5mg每天1次+美金剛片10mg每天1次；②改善情緒：喜普妙片20mg每天1次；③調脂護血管：立普妥片20mg每天1次。患者診斷明確后出院，定期至本院神經(jīng)內科門診隨訪。首診后約1年左右（2013年12月）隨訪情況：言語不暢仍明顯，找詞困難、表達不暢、復述不能。量表測評：MMSE21分；漢密爾頓抑郁量表10分：可能有抑郁癥狀；漢密爾頓焦慮量表6分：沒有焦慮癥狀?？傮w病情基本穩(wěn)定。此后患者隨訪欠規(guī)則，曾中斷治療。首診后約3年（2016年4月）左右隨訪，患者語言障礙明顯加重，僅能發(fā)單音，語言理解能力明顯減退，需通過肢體語言才能理解簡單意思，無法完成認知評估及語言測評，但日常生活能力尚保留。

表1 ABC失語檢查結果

圖1 頭顱M R I：左側額顳葉、海馬萎縮

圖2 P ET-C T：左側額顳葉、海馬萎縮腦萎縮伴代謝減低

2 討論

PPA的診斷標準最初于2001年由MESULAM提出并得到廣泛應用[2]。2011國際研究小組對PPA及其主要變異類型進行了系統(tǒng)的分類描述，將PPA分為語義性癡呆(semantic dementia，SD)、進行性非流利性失語(progressive non-fluentaphasia，PNFA)和logopenic型失語，并制定了PPA的3個變異型診斷標準。該標準提出對PPA診斷的兩步法：①患者應首先符合2001年MESULAM最初及目前指南中基本的PPA標準；②根據(jù)是否存在顯著的言語和語言功能特征對PPA的變異進行分類[1]。PPA的診斷標準是：最突出的臨床特征是語言障礙；出現(xiàn)由語言障礙引起的相關日常生活功能受損；失語癥是癥狀出現(xiàn)時以及疾病早期最顯著的認知障礙；以上3條必須為肯定。同時要排除非神經(jīng)變性或內科疾病、精神疾病導致的認知障礙；疾病早期患者無明顯記憶障礙、無視覺知覺障礙及行為障礙[3]。本例患者以語言表達異常為最早最突出表現(xiàn)，聽理解基本正常，命名輕度受損；隱襲起病，逐漸進展；神經(jīng)心理檢查提示非流行性失語并無其他認知領域功能障礙表現(xiàn)；神經(jīng)影像提示優(yōu)勢半球皮層、海馬萎縮伴代謝改變。根據(jù)患者既往病史，可以排除其他內科疾病、精神疾病導致的語言障礙，影像檢查排除其他顱內病變，故該例患者符合原發(fā)性進行性失語癥診斷標準；亞型診斷符合進行性非流利性失語(PNFA)。

本例患者為老年女性患者，起病2年后方確診，可見該病起病隱匿，早期極易被忽視。文獻報道的患者發(fā)病年齡39～82歲不等，男女比例為5：3，病程在半年至8年不等，其中張玉梅等詳細報道了一例原發(fā)性進行性失語患者，并對患者進行了系列的語言學及影像學評估[4-6]。近期閔寶權等[7]分析了其收集的一組（總病例數(shù)為7例）較典型的PPA患者。平均發(fā)病年齡56歲，6例患者于65歲前發(fā)病，可見該病老年早期發(fā)病較常見，應引起充分重視。

PPA患者優(yōu)勢大腦半球額顳葉萎縮及海馬萎縮有重要診斷價值并具有特征性，故影像學檢查對PPA患者診斷有重要意義。本例患者具有相應的特征性影像學表現(xiàn)，且較臨床表現(xiàn)更具有代表性。研究顯示PPA患者的左側顳極腦灰質萎縮常達50％～80％[8]，故建議有相應癥狀的患者盡早行頭顱MRI檢查。PET-CT除了可以發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢半球萎縮外，尚可發(fā)現(xiàn)相應區(qū)域的代謝改變，本例患者PET-CT也明確提示了相應部位的上述改變。此外，針對PPA患者擴散張量成像及纖維追蹤成像檢查發(fā)現(xiàn)PPA患者左側弓狀纖維束、下縱行纖維束、扣帶束、海馬及外囊等主要的聯(lián)合、連合纖維均較對側減少，揭示了PPA患者語言障礙發(fā)生的功能解剖學基礎[9]。

對疑診PPA的患者應進行充分的語言評估和認知功能評估。本研究中語言評估采用了國內常用漢語失語成套測驗(ABC)，對自發(fā)語言、理解、復述、命名等方面進行針對性的評估[10]，有利于APP亞型的診斷。由于PPA是一種特殊的認知功能障礙，故本研究還結合MMSE、韋氏記憶量表及漢密爾頓焦慮抑郁量對認知及情緒進行評估，以提高診斷的準確性。另外可參考失語癥評估尚有西部失語成套測驗及波士頓診斷性失語嚴重程度分級標準。

對于PPA的治療，目前仍然是一大難題，常用的抗癡呆藥物亦被認為療效欠佳。在本例中，患者早期規(guī)范治療在延緩病情進展方面似有作用，中斷治療后病情加重速度明顯增快，故提示早期以抗癡呆藥物為基礎的聯(lián)合治療仍能讓患者獲益，而疾病的長期管理對患者及家屬具有現(xiàn)實意義。

[1]GORNO-TEMPINI MI，HILLIS AE，WEINTRAUB S，et al. Classification of primary progressive aphasia and its variants[J]. Neurology，2011，76(11)：1006-1014.

[2]SORBIS，HORT J，ERKINJUNTTIT，et al.EFNS-ENSGuidelines on the diagnosis and management of disorders associatedwith dementia[J]．Eur JNeurol，2012，19(9)：1159-1179．

[3]中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組額顳葉變性專家.額顳葉變性專家共識[J].中華神經(jīng)科雜志,2014,47(5): 351-356.

[4]彭蓉，袁光固，社穎，等.原發(fā)性進行性失語1例報道[J].中國臨床心理學雜志，1999，7(3)：173-175.

[5]張玉梅,王擁軍,韓在柱，等.原發(fā)性進行性失語1例報道[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2005,27(6):367-369.

[6]張玉梅,王擁軍,管小亭，等.原發(fā)性進行性失語的磁共振研究(附一例病例分析)[J].中華老年心腦血管病雜志,2005,7 (3):172-174.

[7]閔寶權,周愛紅,楚長彪，等.原發(fā)性進行性失語的臨床、影像及語言特征[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2010,10(6):554-557.

[8]WILLIAMSGB，NESTOR PJ，HODGESJR．Neural correlates of semantic and behavioural deficits in frontotemporal dementia[J]．Neuroimage，2005，24(4)：1042-l051．

[9]孫學進,戴建平,艾林，等.擴散張量成像及纖維追蹤成像對原發(fā)性進行性失語腦內聯(lián)合纖維束研究[J].實用放射學雜志,2006,22(1):20-23.

[10]京波，趙純，金曼，等.失語癥的常用評價方法[J]．中國臨床康復，2006，10(18)：139-140．

R741（

2016-08-03）

A（責任編輯：李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.04.012

☆溫州市科技局項目（編號：Y20120152）

*溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（溫州，325000）

○☆通信作者（E-mail:fengliangyw@126.com）