分子診斷，為個(gè)性化醫(yī)療敞開(kāi)綠燈

趙非一

產(chǎn)前診斷、腫瘤預(yù)測(cè)、找尋未知傳染病的元兇，近年來(lái)出現(xiàn)的一項(xiàng)新技術(shù)，正把這幾個(gè)不相關(guān)的事聯(lián)系到一起，它就是分子診斷，醫(yī)生對(duì)之興奮，產(chǎn)業(yè)為之瘋狂，學(xué)術(shù)雜志為了它又發(fā)綜述，又發(fā)論文?？梢哉f(shuō)，分子診斷紅透醫(yī)學(xué)界。那么，它到底是一種怎樣的技術(shù)，將給醫(yī)學(xué)帶來(lái)什么深刻的改變？為此，我們采訪了上海市醫(yī)學(xué)會(huì)分子診斷專科分會(huì)首屆主任委員高春芳教授，請(qǐng)她詳細(xì)地為我們講解一下這項(xiàng)新穎的技術(shù)。

日前，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)分子診斷?？品謺?huì)成立大會(huì)在滬召開(kāi)，中科院、中工院及分子診斷領(lǐng)域的多位專家學(xué)者到會(huì)研討。上海市領(lǐng)軍人才、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷科主任高春芳教授受聘擔(dān)任分會(huì)首屆主任委員。會(huì)上，高春芳教授通過(guò)介紹其研究團(tuán)隊(duì)已經(jīng)成功轉(zhuǎn)化應(yīng)用的高通量測(cè)序分析HBV基因組突變及多重耐藥位點(diǎn)的實(shí)例，為我們進(jìn)一步展示了分子診斷在腫瘤、感染性疾病精準(zhǔn)醫(yī)療中的發(fā)展前景。

在醫(yī)學(xué)界，分子診斷尚且是一個(gè)比較新的概念，對(duì)于老百姓而言無(wú)疑更加陌生，甚至很多人從來(lái)都沒(méi)聽(tīng)過(guò)這個(gè)名詞。而作為老百姓，最關(guān)心的無(wú)非是這一新技術(shù)到底能給自身健康、疾病診療帶來(lái)哪些實(shí)實(shí)在在的幫助。為此，我們也在會(huì)后第一時(shí)間采訪了高春芳教授，請(qǐng)她詳細(xì)地為我們講解一下，這一新穎的“分子診斷技術(shù)”，到底能如何服務(wù)患者的健康？

記者：分子診斷聽(tīng)起來(lái)是一個(gè)特別高大上的名詞，那么，它到底是一種什么樣的診療手段？

高教授：所謂分子診斷，其實(shí)就是應(yīng)用多種先進(jìn)的分子生物學(xué)相關(guān)技術(shù)，對(duì)遺傳物質(zhì)的結(jié)構(gòu)或表達(dá)水平，通過(guò)檢測(cè)特定基因的存在、轉(zhuǎn)錄及表達(dá)異常，進(jìn)而對(duì)人體狀態(tài)和疾病作出診斷的一種方法。分子診斷的核心技術(shù)是基于基因擴(kuò)增的聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）、雜交技術(shù)、測(cè)序技術(shù)等。PCR技術(shù)的出現(xiàn)，推動(dòng)了臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)入分子診斷時(shí)代。近二三十年來(lái)，分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)不斷進(jìn)步，包括一代測(cè)序、高通量測(cè)序和組學(xué)、質(zhì)譜、芯片等技術(shù)的發(fā)展以及臨床應(yīng)用探索，為疾病標(biāo)志物的尋找、臨床應(yīng)用提供了強(qiáng)勁技術(shù)支持。分子診斷在臨床實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，使越來(lái)越多疾病發(fā)生發(fā)展的分子機(jī)制得到闡明，為臨床醫(yī)生對(duì)疾病的預(yù)測(cè)、診斷、治療、療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷都提供了更為直接準(zhǔn)確的依據(jù)。

記者：分子診斷主要應(yīng)用于哪些疾病的診斷？

高教授：目前，分子診斷學(xué)技術(shù)在感染性疾病和遺傳性疾病中的應(yīng)用最為廣泛，在腫瘤性疾病中的應(yīng)用也已成為熱點(diǎn)。廣義的分子診斷的研究對(duì)象不僅限于基因，還包括基因表達(dá)產(chǎn)物生物大分子，例如蛋白質(zhì)及其異常翻譯后修飾。目前，隨著生物信息學(xué)以及多種分子診斷技術(shù)的迅猛發(fā)展，分子診斷已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究領(lǐng)域和臨床診斷中發(fā)展最活躍、更新、最迅速的領(lǐng)域之一，也是踐行我國(guó)“十三五”科技發(fā)展規(guī)劃中精準(zhǔn)醫(yī)療的關(guān)鍵手段之一。

記者：作為一種現(xiàn)代先進(jìn)的診斷方法，它給臨床診斷帶來(lái)了哪些革命性的變革？

高教授：分子診斷學(xué)技術(shù)應(yīng)用于疾病的診斷、治療，已徹底打破了常規(guī)的診療方式。具體來(lái)說(shuō)，以往是將相同的診療方案應(yīng)用于患有同一類疾病的患者，是根據(jù)每個(gè)患者治療情況的反饋和醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診療方案的調(diào)整，以達(dá)到預(yù)期的治療目的。而分子診斷則可以分析檢測(cè)患者的分子特征或者“差異”，臨床依據(jù)患者存在的這些“差異”進(jìn)行針對(duì)性治療。

例如，對(duì)某種特異性疾病的易感性差異、患者可能發(fā)生疾病的生物學(xué)和（或）預(yù)后的差異、對(duì)某種特異性治療的反應(yīng)性差異等，臨床上可以依據(jù)這些“差異”，制定特定的治療方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化診療。因此，通過(guò)基因芯片、高通量測(cè)序等多種分子診斷技術(shù)，找到個(gè)體的這種差異或者特征、標(biāo)簽，將改變目前的疾病診療模式。那就是就診個(gè)體量體裁衣的診斷和充分了解個(gè)體特點(diǎn)后的個(gè)體化醫(yī)療。

首先，分子診斷可以讓醫(yī)療診斷更為精準(zhǔn)，為個(gè)性化醫(yī)療提供技術(shù)保障，其結(jié)果是降低患者的疾病診療成本，減輕社會(huì)公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。比如，臨床患者用什么藥、用多少劑量，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式用藥時(shí)采用同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，具體落到某個(gè)患者來(lái)講，可能會(huì)碰到：用A藥不行，換用B藥，A、B都不行，再用C藥……其結(jié)果是既占用了有限的醫(yī)療資源，又可能延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。但是，有了分子診斷之后，用藥治療模式發(fā)生了根本性改變，在明確診斷的前提下，進(jìn)行個(gè)性化治療，依據(jù)是敏感還是耐藥指導(dǎo)選擇藥物種類、藥物劑量（個(gè)體代謝是快代謝型，還是慢代謝型），可以達(dá)到滿意的效果。這種個(gè)體化用藥方式目前在腫瘤的化療、抗凝藥物、調(diào)血脂類藥物、代謝類藥物、精神類藥物等領(lǐng)域都已經(jīng)進(jìn)入臨床應(yīng)用。

其次，分子診斷更注意個(gè)體基因差異，不僅可以對(duì)患者所患疾病作出判斷，也可以對(duì)表型正常的攜帶者或特定疾病的易感人群作出預(yù)測(cè)。大家熟知的美國(guó)好萊塢影星安吉麗娜·朱莉與中國(guó)歌手姚貝娜，同樣是乳腺腫瘤的患者，但兩個(gè)人的結(jié)局卻完全不同。朱莉通過(guò)早期的分子診斷，檢測(cè)到易感基因，從而盡早將乳腺和卵巢進(jìn)行了預(yù)防性切除，避免了進(jìn)一步患病的可能；而姚貝娜則由于腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)太晚，過(guò)早地離開(kāi)了人世。因此，分子診斷技術(shù)的有效應(yīng)用不僅可以預(yù)測(cè)或者早發(fā)現(xiàn)疾病，更可以做到個(gè)性化、精準(zhǔn)性的治療，從而大大改善公眾的健康狀況，提高公眾的健康水平。

記者：在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中，分子診斷具體是如何實(shí)施的？

高教授：分子診斷技術(shù)通常是采用被檢測(cè)者的組織細(xì)胞（穿刺或手術(shù)標(biāo)本、外周循環(huán)腫瘤細(xì)胞）、抗凝血，甚至甲醛固定、石蠟包埋的組織等。目前用于分子診斷的技術(shù)非常豐富。代表性技術(shù)包括：多種PCR，例如 ARMS-PCR、實(shí)時(shí)熒光定量PCR、數(shù)字PCR；測(cè)序技術(shù)，例如一代測(cè)序、焦磷酸測(cè)序、高通量測(cè)序；芯片技術(shù)，例如雜交芯片、微流控芯片、質(zhì)譜及熒光原位雜交（FISH）技術(shù)等。分子診斷技術(shù)的門檻較高，只有具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者實(shí)驗(yàn)室才能勝任。

記者：分子診斷目前在我國(guó)臨床上的應(yīng)用現(xiàn)狀如何？未來(lái)發(fā)展方向是什么？

高教授：近年來(lái)，國(guó)內(nèi)的分子診斷技術(shù)取得了快速發(fā)展，國(guó)家投入了大量的科研經(jīng)費(fèi)，國(guó)內(nèi)的研究成果與研究水平同國(guó)際先進(jìn)水平的差距越來(lái)越小，但是，目前臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用現(xiàn)狀難以滿足實(shí)際需求。

我國(guó)的分子診斷在臨床上還沒(méi)有大規(guī)模的應(yīng)用，實(shí)際在臨床開(kāi)展的分子診斷項(xiàng)目仍比較少。其中，人員及實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)、項(xiàng)目收費(fèi)、報(bào)告規(guī)范解讀等方面還存在不少制約因素亟待解決。以全國(guó)醫(yī)療發(fā)展水平較高的上海為例，目前在上海也只有5家三甲醫(yī)院具備腫瘤高通量測(cè)序分子診斷資質(zhì)（國(guó)家衛(wèi)計(jì)委試點(diǎn)單位），110家實(shí)驗(yàn)室具有從事臨床基因擴(kuò)增的資質(zhì)。未來(lái)分子診斷在臨床的應(yīng)用有很大的發(fā)展空間，亟需重視和支持。

為此，我們也呼吁監(jiān)管部門能夠予以重視，以便在實(shí)踐中不斷提高我們的臨床分子診斷水平。促進(jìn)分子診斷學(xué)科的快速發(fā)展是縮短我國(guó)臨床診療水平與國(guó)際差距的重要方向與突破口。分子診斷水平的應(yīng)用和提高以及相關(guān)知識(shí)的普及，必將惠及普通百姓的健康。同時(shí)，我國(guó)作為慢性病大國(guó)，分子診斷也將有利于臨床醫(yī)生對(duì)疾病尤其是腫瘤進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，有助于我們對(duì)疾病的診斷、分類和精細(xì)管理，為“由治療轉(zhuǎn)向預(yù)防”的人類衛(wèi)生與健康的革命性轉(zhuǎn)變提供有利條件。