白內(nèi)障術(shù)后干眼癥因素與對策*

李吟薇 徐國興

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白內(nèi)障術(shù)后干眼癥因素與對策*

李吟薇1,2徐國興1,2

1. 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 2.福建省眼科研究所

隨著我國人口老齡化的加劇，白內(nèi)障的患病率和絕對人數(shù)都在不斷上升。有數(shù)據(jù)表明，我國目前每年新增白內(nèi)障患者近100萬，其中有近40萬人最終失明，每年實施白內(nèi)障手術(shù)約60萬例。白內(nèi)障手術(shù)后最常見的并發(fā)癥是干眼，患者術(shù)后抱怨眼睛干燥、疼痛、刺激、燒灼和異物感。白內(nèi)障手術(shù)后干眼癥已經(jīng)成為了公共醫(yī)療的沉重話題，應(yīng)當引起臨床眼科醫(yī)師的高度重視[1]。

白內(nèi)障 術(shù)后 干眼癥 對策

1 干眼的定義

干眼又稱干燥性角膜結(jié)膜炎（kerato conjunctivitis sicca, KCS），是指任何原因引起的淚液質(zhì)和量異?；騽恿W異常導致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適，導致眼表組織病變?yōu)樘卣鞯亩喾N疾病的總稱[1]。部分人群具有干眼的癥狀，但只要經(jīng)過休息或短暫應(yīng)用人工淚液即恢復(fù)正常，尤其是沒有眼表的不可逆損害，亦無引起干眼的局部及全身性原因，這類情況稱之為干眼癥。有研究顯示，干眼癥能引起不適、視覺障礙和淚膜不穩(wěn)定，伴有淚膜滲透性增加和眼表炎癥，輕度可影響日常生活和工作，嚴重者危害視功能[2-3]。

2 白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的成因

干眼癥分為兩大類：淚液缺乏型和蒸發(fā)過剩型。淚液缺乏型干眼癥是由于淚液減少所致，由于淚液分泌減少，使淚液的高滲性增加，并且可以導致釋放炎癥因子[4]。還可進一步分類為“干燥綜合征相關(guān)性干眼癥”和“非干燥綜合征相關(guān)性干眼癥”。與大多數(shù)非自身免疫性因年齡變化引起干眼癥的原因一樣，蒸發(fā)性干眼出現(xiàn)過量水的流失可能是因為外在因素，也可能是內(nèi)在因素，瞼板腺功能異常也是蒸發(fā)過剩型干眼癥的主要機制[5]。

（1）年齡、性別因素。一般來說，婦女和老人的患病率比較高，尤其是老人。各種因素都可使老人患病，包括用藥、眼瞼松弛、激素變化（更年期）、炎癥、系統(tǒng)條件和氧化應(yīng)激[6]。隨著超過60歲的人的比例增加，加上更大的預(yù)期壽命，可以預(yù)見干眼癥的人數(shù)也會增加。

（2）角膜感覺神經(jīng)密度在人體中是最高的，切斷這些神經(jīng)可能導致上皮損傷愈合減慢，上皮通透性增加，上皮減少代謝活動和細胞骨架結(jié)構(gòu)的喪失[7]。臨床上我們可以觀察到角膜敏感性降低[8-11]從而導致淚液分泌減少性干眼癥。然而隨著時間的推移，角膜敏感性可恢復(fù)至術(shù)前水平[10]切口位置的影響似乎沒有顯著性，盡管有一些數(shù)據(jù)表明切口形狀，特別是開槽切口（相對于單平面切口）可能加重患者的癥狀，尤其是本身就具有干眼癥的患者[14]。

（3）顯微鏡對角膜光照時間的延長也會減少淚膜破裂時間，并暫時惡化癥狀[14]。使用吸氣器也會加重干眼癥的癥狀。并且熱能的產(chǎn)生顯示了白內(nèi)障超聲乳化裝置對角膜結(jié)構(gòu)的損傷[16-17]，與角膜神經(jīng)的橫斷損傷相比，這些可能會導致更多的蒸發(fā)式的白內(nèi)障。

（4）炎癥在白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的發(fā)病機制中的關(guān)鍵作用也已經(jīng)越來越被認可[18]，人們也普遍理解白內(nèi)障手術(shù)中的眼表刺激引起的炎癥反應(yīng)，導致中性粒細胞和巨噬細胞的募集，以及化學自由介質(zhì)的產(chǎn)生，如自由基、蛋白水解酶和環(huán)氧化酶[19-20]。這反過來會刺激和損害眼睛，從而導致淚膜的改變和永久化的惡性循環(huán)。局部術(shù)前麻醉劑和術(shù)后防腐劑的滴眼液也對炎癥有一定的影響[21-22]。

（5）杯狀細胞分泌淚膜的粘液成分、黏蛋白對角膜表面的疏水性與親水性的轉(zhuǎn)換很重要。通過連接到角膜微絨毛上的多糖，從而使淚膜附著。而杯狀細胞的破壞或缺乏會導致淚膜的破壞，從而導致蒸發(fā)過剩型干眼。而有研究明確表明，白內(nèi)障術(shù)后杯狀細胞會減少[12,23]。雖然有許多人認為炎癥可能是罪魁禍首，但是，體外研究卻提供了一些相反的證據(jù)，表明某些炎癥介質(zhì)，如1L-13和白三烯可能促進杯狀細胞的分泌和分化[24,25]。

（6）杯狀細胞對于淚膜的意義，瞼板腺對于淚膜穩(wěn)定性的意義也同樣重要。瞼板腺可以分泌出減少淚膜蒸發(fā)的脂質(zhì)物質(zhì)。而這些脂質(zhì)物質(zhì)一旦停止分泌，就成為蒸發(fā)性干眼癥的常見原因[5]，最近一項對白內(nèi)障手術(shù)和瞼板腺功能之間的關(guān)系的探索顯示，即使沒有明顯的結(jié)構(gòu)損害跡象，白內(nèi)障手術(shù)似乎也會影響瞼板腺的功能。但是瞼板腺功能指標的這些變化仍然懸而未決，這表明瞼板腺功能障礙可以解釋一些持續(xù)性干眼癥的癥狀。但是白內(nèi)障手術(shù)對于瞼板腺功能影響的確切機制仍然不明[23,28-29]。

3 白內(nèi)障術(shù)后干眼的預(yù)防和治療

臨床上包括門診復(fù)查的時候，醫(yī)生通常會遇到很多白內(nèi)障患者術(shù)后視力雖然很好，可達0.6以上，但是患者就是覺得眼睛不舒服，或者雖然所測視力很好卻仍然覺得看東西模糊。通過淚液分泌實驗、眼表分析等都可確診干眼癥，所以白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的預(yù)防和治療顯得尤為重要，應(yīng)當引起臨床醫(yī)生的重視，防治于未然是治療的重點之一，積極地預(yù)防將大大降低干眼癥的發(fā)病概率。

（1）有學者對有防腐劑保存的透明質(zhì)酸鈉眼藥水和0.1%氟米龍和無防腐劑的同樣藥水進行了對比研究。結(jié)果顯示，雖然含防腐劑的眼藥水得到改進，但無防腐劑的藥水效果更好，因此，對于頻次較高的眼藥水，建議用不含防腐劑的眼藥水[30]。

（2）對于輕度干眼患者，淚液替代已足夠，但是更嚴重或持續(xù)性的干眼患者則應(yīng)該對其補充治療，對于可能潛在的疾病一定要及時查明原因。術(shù)后早期角膜神經(jīng)切斷及杯狀細胞的減少是主要原因，而瞼板腺功能障礙的影響則更加趨于慢性，炎癥的過程是變量[26]。

（3）傳統(tǒng)的藥物中，毋庸置疑，人工淚液是治療干眼癥的一線藥物，主要成分是透明質(zhì)酸等，即使缺乏了天然淚液中的蛋白質(zhì)，仍對大多數(shù)患者有明確的療效[26]。還有一種比較特殊的人工淚液，作為生理性淚液補充劑的自體血清，既可潤滑，又可營養(yǎng)眼表，且天然又不易致敏，不過臨床只用于較明顯時候的角膜并發(fā)癥[31]。有研究表明，自體血清可對頑固性干眼癥療效明確[32]。

（4）免疫調(diào)節(jié)藥物，對于中重度患者即使只在亞臨床期也很有可能是炎癥成分引起的。環(huán)孢素A以其良好的耐受性和可長期使用性而廣受歡迎，它也是FDA唯一批準的用于治療干眼癥的藥物。它通過抑制免疫反應(yīng)來抑制淋巴細胞中重要的細胞因子IL-2激活[33]。他克莫司具有類似的作用機制，但它抑制其他細胞因子[34-35]，因為其具有更大的效力，當病人不能耐受或?qū)Νh(huán)孢素A無效時，被建議作為環(huán)孢素A的替代品[36-39]。

（5）對于嚴重的淚液缺乏型患者，可以考慮使用小的膠原蛋白型或硅膠插頭型淚點塞。前瞻性隨機試驗比較這兩種類型發(fā)現(xiàn)，它們的效果是相似的，都能有效增加淚液體積和滯留量[40]。并發(fā)癥很少，大多數(shù)是堵塞的自然損耗問題[41]。淚小點塞的患者可能受益于輔助局部抗炎治療，如環(huán)孢素A[42]，所以可以聯(lián)合起來治療。

（6）皮質(zhì)類固醇和非甾體類抗炎藥。白內(nèi)障術(shù)后通常會使用這些滴眼液抑制炎癥反應(yīng)，而不是專門解決干眼癥的癥狀。通常使用不會超過1個月，因其副作用，并不鼓勵長期使用。類固醇可能導致眼壓升高[43]。非甾體抗炎滴劑可能導致角膜融解，特別是有明顯眼表疾病者[44-45]。而結(jié)合外用類固醇藥物，可使并發(fā)癥的可能減少。對于高風險患者，例如有些干燥綜合征患者，則兩個都不用[22]。若有持續(xù)的干眼癥癥狀，則另一個外用皮質(zhì)類固醇激素的短期療程（2～4周）可以非常有效地緩解干眼癥[43-46]。

（7）美國有用熱脈沖系統(tǒng)治療瞼板腺功能不良型干眼癥的例子[47-49]，在中國目前好像并不普及，可以讓患者在家自行熱敷以恢復(fù)瞼板腺的功能和降低干眼癥狀。

（8）含脂滴眼藥水，有隨機對照試驗顯示，乳化液滴由于脂質(zhì)層的厚度和擴散，可以顯著改進干眼癥的癥狀和體征[50-52]。脂質(zhì)體噴霧劑和含脂質(zhì)滴眼液，如甘油三酯、磷脂、蓖麻油等，也可用于瞼板腺不良患者[53-55]。

（9）目前僅限于日本境內(nèi)使用的diquafosol眼藥水作為一種選擇性的p2y2受體使用激動劑，在眼表能促進淚液和黏蛋白的分泌，其臨床試驗顯示可顯著改善干眼癥狀[56-58]。

（10）術(shù)前篩查。因為白內(nèi)障手術(shù)會導致干眼癥的癥狀惡化，所以識別患者的術(shù)前眼表情況將有助于優(yōu)化眼表健康，應(yīng)當注意識別危險因素和癥狀[59]。包括老年人、女性，絕經(jīng)后雌激素治療和角膜屈光手術(shù)?？梢岳谜{(diào)查問卷確定眼表疾病指數(shù)[60]及影響日常生活中的干眼癥因素[61]，若于術(shù)前查出輕度和中度干眼的患者，在圍手術(shù)期臨床干預(yù)治療可改善術(shù)后的干眼癥狀[7]。重度干眼患者以及合并有全身性相關(guān)疾病的患者應(yīng)做好解釋工作，術(shù)后干眼癥狀可能會加重，并先用藥物控制干眼后再行相應(yīng)手術(shù)。另外恢復(fù)時間似乎與切口大小有關(guān)，傷口越大，越難恢復(fù)[12]，小的角膜切口可以盡量讓角膜感覺神經(jīng)分布完整，從而對淚液分泌和眨眼影響減少[12]。此外，較小的切口尺寸有減少散光的好處，可以降低術(shù)后模糊率[13]。

（11）中醫(yī)認為干眼癥屬于“白澀癥”，并有其自己的一套辨證論治方案[15]。中藥方中的麥冬、石斛、枸杞子、菊花、熟地黃、芍藥、豆蔻、天花粉、半夏等均可用來配方進行干眼癥的治療。具體如何用藥，還得因人而異[16]。有報道稱，右旋糖酐70滴眼液和內(nèi)服中藥治療同時進行，可明顯改善患者各種干眼癥的不適癥狀[17]。也有中醫(yī)以針灸的方法刺激眼周相關(guān)穴位，能夠暢通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、通關(guān)利竅、調(diào)整陰陽，促進改善眼部的血液循環(huán)，以達到緩解干眼癥癥狀的目的[30-31]。綜上所述，國內(nèi)外的臨床研究結(jié)果均為針灸治療干眼癥的有效性提供了較為豐富的臨床證據(jù)。

4 展望

2016年白內(nèi)障治療領(lǐng)域取得的一些重大突破性進展，中美研究團隊共同參與的刊登于《Nature》雜志上的一項研究發(fā)現(xiàn)，野生型羊毛甾醇可以顯著防止細胞內(nèi)突變晶狀體蛋白導致的聚積，體外和體內(nèi)試驗均表明其可顯著恢復(fù)晶狀體的透光性。這一研究使羊毛甾醇溶液作為滴眼劑治療白內(nèi)障成為了可能，對于白內(nèi)障這一退行性疾病的治療具有重要意義[67]。干眼癥治療已從單一的人工淚液治療趨向于多方式、個體化方向，而中醫(yī)辨證施治也取得良好的療效。可以預(yù)見的是，未來干眼癥的治療已不僅僅局限于某一個學科，而是中西醫(yī)并舉、多學科結(jié)合的綜合治療手段，根據(jù)患者自身情況制定個性化治療方案，做到以人為本，更好地為白內(nèi)障術(shù)后的干眼癥患者服務(wù)。

[1]Yu Y, Hua H, Wu M, et al., Evaluation of dry eye after femtosecond laser-assisted cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg, 2015, 41(12): 2614-2623.

[2] Malaisse J, Bourguignon V,De Vuyst E, et al. Hyaluronan metabolism in human keratinocytes and atopic dermatitis skin is driven by a balance of hyaluronan synthases 1 and 3[J]. J Invest Dermatol, 2014, 134(8): 2174-2182.

[3] 畢蘇欣. 重組人表皮生長因子滴眼液對超聲乳化術(shù)后淚膜的影響[J]. 廣西醫(yī)學，2011,33(8): 986-987.

[4] The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf , 2007, 5(2): 75–92.

[5] Bron A J, Tiffany J M. The contribution of meibomian disease to dry eye[J]. Ocul Surf , 2004, 2(2): 149–165.

[6] Sharma A, Hindman H B. Aging: a predisposition to dry eyes[J]. J Ophthalmol, 2014(2):781683.

[7] Kohlhaas M. Corneal sensation after cataract and refractive surgery[J]. J Cataract Refract Surg, 1998, 24(10): 1399–1409.

[8] Kohlhaas M, Stahlhut O, Tholuck J, et al. Development of corneal sensitivity after phacoemulsification with scleral tunnel incision[J]. Klin Monbl Augenheilkd, 1997, 211(1):32–36.

[9] Ram J, Gupta A, Brar G S, et al. Outcomes of phacoemulsification in patients with dry eye[J]. J Cataract Refract Surg, 2002, 28(8):1386–1389.

[10] Khanal S, Tomlinson A, Esakowitz L, et al. Changes in corneal sensitivity and tear physiology after phacoemulsification[J]. Ophthalmic Physiol Opt, 2008, 28:127–134.

[11] Sitompul R, Sancoyo G S, Hutauruk J A, et al. Sensitivity change in cornea and tear layer due to incision difference on cataract surgery with either manual small-incision cataract surgery or phacoemulsification[J]. Cornea, 2008, 27 (Suppl 1):S13–S18.

[12] Oh T, Jung Y, Chang D, et al. Changes in the tear film and ocular surface after cataract surgery[J]. Jpn J Ophthalmol, 2012, 56(2): 113–118.

[13] Olson R J, Crandall A S. Prospective randomized comparison of phacoemulsification cataract surgery with a 3.2-mm vs a 5 5-mm sutureless incision[J]. Am J Ophthalmol, 1998, 125(5): 612–620.

[14] Cho Y K, Kim M S. Dry eye after cataract surgery and associated intraoperative risk factors[J]. Korean J Ophthalmol, 2009, 23: 65–73.

[15] Moon H, Yoon J H, Hyun S H, et al. Short-term influence of aspirating speculum use on dry eye after cataract surgery: a prospective study[J]. Cornea, 2014, 33(4): 373–375.

[16] Mencucci R, Ambrosini S, Ponchietti C, et al. Ultrasound thermal damage to rabbit corneas after simulated phacoemulsification[J]. J Cataract Refract Surg, 2005, 31(11): 2180–2186.

[17] Tao A, Chen Z, Shao Y, et al. Phacoemulsification induced transient swelling of corneal Descemet’s Endothelium Complex imaged with ultra-high resolution optical coherence tomography[J]. PLoS One, 2013, 8: e80986.

[18] Wei Y, Asbell P A. The core mechanism of dry eye disease is inflammation [J]. Eye & Contact Lens, 2014, 40(4): 248–256.

[19] El-Harazi S M, Feldman R M. Control of intra-ocular inflammation associated with cataract surgery[J]. Curr Opin Ophthalmol, 2001, 12: 4–8.

[20] Chee S P, Ti S E, Sivakumar M, et al. Postoperative inflammation: extracapsular cataract extraction versus phacoemulsification[J]. J Cataract Refract Surg, 1999, 25(9): 1280–1285.

[21] Baudouin C, Labbe′ A, Liang H, et al. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly[J]. Prog Retin Eye Res, 2010, 29(4): 312–334.

[22] Afsharkhamseh N, Movahedan A, Motahari H, et al. Cataract surgery in patients with ocular surface disease: an update in clinical diagnosis and treatment[J]. Saudi J Ophthalmol, 2014, 28(3): 164–167.

[23] Li X M, Hu L, Hu J, et al. Investigation of dry eye disease and analysis of the pathogenic factors in patients after cataract surgery[J]. Cornea, 2007, 26(1): S16–20.

[24] Pflugfelder S C, Corrales R M, de Paiva C S. T helper cytokines in dry eye disease[J]. Exp Eye Res, 2013, 117(12): 118–125.

[25] Dartt D A, Hodges R R, Li D, et al. Conjunctival goblet cell secretion stimulated by leukotrienes is reduced by resolvins D1 and E1 to promote resolution of inflammation[J]. J Immunol, 2011, 186(7): 4455–4466.

[26] Sutu C, Fukuoka H, Afshari N A. Mechanisms and management of dry eye in cataract surgery patients[J]. Curr Opin Ophthalmol, 2016, 27(1): 24-30.

[27] Han K E, Yoon S C, Ahn J M, et al. Evaluation of dry eye and meibomian gland dysfunction after cataract surgery[J]. Am J Ophthalmol, 2014, 157(6): 1144–1150.

[28] Akyol-Salman I, Azizi S, Mumcu U Y, et al. Comparison of the efficacy of topical N-acetyl-cysteine and a topical steroid-antibiotic combination therapy in the treatment of meibomian gland dysfunction[J]. J Ocul Pharmacol Ther, 2012, 28(1): 49–52.

[29] Rubin M, Rao S N. Efficacy of topical cyclosporin 0.05% in the treatment of posterior blepharitis[J]. J Ocul Pharmacol Ther, 2006, 22(1): 47–53.

[30] Ezuddin N S, Alawa K A, Galor A. Therapeutic strategies to treat dry eye in an aging population[J]. Drugs & Aging, 2015, 32(7): 505–513.

[31]倪書欽. 干眼癥的治療[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014, 23(3): 332-334.

[32] Babic G S,Cekic S.Autologous serum in treatment of dry eye[J]. Medicinski pregled, 2012, 65: 511-515.

[33] Matsuda S, Koyasu S. Mechanisms of action of cyclosporine[J]. Immunopharmacology, 2000, 47(2-3):119–125.

[34] Sasakawa Y, Sakuma S, Higashi Y, et al. FK506 suppresses neutrophil chemoattractant production by peripheral blood mononuclear cells[J]. Eur J Pharmacol, 2000, 403(3): 281–288.

[35] Sakuma S, Kato Y, Nishigaki F, et al. FK506 potently inhibits T cell activation induced TNF-alpha and IL-1beta production in vitro by human peripheral blood mononuclear cells[J]. Br J Pharmacol, 2000, 130(7): 1655– 1663.

[36] Moscovici B K, Holzchuh R, Chiacchio B B, et al. Clinical treatment of dry eye using 0.03% tacrolimus eye drops[J]. Cornea, 2012, 31(8): 945–949.

[37] Sanz Marco E, Udaondo P, Garc?′a-Delpech S, et al. Treatment of refractory dry eye associated with graft versus host disease with 0.03% tacrolimus eyedrops[J]. J Ocul Pharmacol Ther, 2013, 29(8): 776–783.

[38] Wyrsch S, Thiel M A, Becht C N. Safety of treatment with tacrolimus ointment for anterior segment inflammatory diseases[J]. Klin Monbl Augenheilkd, 2009, 226(4): 234–236.

[39] Ryu E H, Kim J M, Laddha P M, et al. Therapeutic effect of 0.03% tacrolimus ointment for ocular graft versus host disease and vernal keratoconjunctivitis[J]. Korean J Ophthalmol, 2012, 26(4): 241–247.

[40] Altan-Yaycioglu R, Gencoglu E A, Akova Y A, et al. Silicone versus collagen plugs for treating dry eye: results of a prospective randomized trial including lacrimal scintigraphy[J]. Am J Ophthalmol 2005, 140(1): 88–93.

[41] Horwath-Winter J, Thaci A, Gruber A, et al. Long-term retention rates and complications of silicone punctal plugs in dry eye[J]. Am J Ophthalmol, 2007, 144(3): 441–444.

[42] Roberts C W, Carniglia P E, Brazzo B G. Comparison of topical cyclosporine, punctal occlusion, and a combination for the treatment of dry eye[J]. Cornea, 2007, 26(7): 805–809.

[43] Pflugfelder S C, Maskin S L, Anderson B, et al. A randomized, double- masked, placebo-controlled, multicenter comparison of loteprednol etabonate ophthalmic suspension, 0.5%, and placebo for treatment of keratoconjunctivitis sicca in patients with delayed tear clearance[J]. Am J Ophthalmol, 2004, 138(3): 444–457.

[44] Wolf E J, Kleiman L Z, Schrier A. Nepafenac-associated corneal melt[J]. J Cataract Refract Surg, 2007, 33(11): 1974–1975.

[45] Khalifa Y M, Mifflin M D. Keratitis and corneal melt with ketorolac tromethamine after conductive keratoplasty[J]. Cornea,2011,30(4): 477–478.

[46] Marsh P, Pflugfelder S C. Topical nonpreserved methylprednisolone therapy for keratoconjunctivitis sicca in Sjo¨gren syndrome[J]. Ophthalmology, 1999, 106: 811–816.

[47] Lane S S, DuBiner H B, Epstein R J, et al. A new system, the LipiFlow, for the treatment of meibomian gland dysfunction[J]. Cornea, 2012, 31(4): 396–404.

[48] Blackie C A,Solomon J D, Greiner J V, et al. Inner eyelid surface temperature as a function of warmcompress methodology[J]. Optom Vis Sci, 2008, 85(8): 675–683.

[49] Korb D R, Blackie C A. Meibomian gland therapeutic expression: quantifying the applied pressure and the limitation of resulting pain[J]. Eye Contact Lens, 2011, 37(5): 298–301.

[50] Lee S-Y, Tong L. Lipid-containing lubricants for dry eye: a systematic review[J]. Optom Vis Sci, 2012, 89(11): 1654–1661.

[51] Scaffidi R C, Korb D R. Comparison of the efficacy of two lipid emulsion eyedrops in increasing tear film lipid layer thickness[J]. Eye & Contact Lens, 2007, 33(1): 38–44.

[52] Di Pascuale M A, Goto E, Tseng S C G. Sequential changes of lipid tear film after the instillation of a single drop of a new emulsion eye drop in dry eye patients[J]. Ophthalmology, 2004, 111(4): 783–791.

[53] Craig J P, Purslow C, Murphy P J, et al. Effect of a liposomal spray on the preocular tear film[J]. Cont Lens & Anterior Eye, 2010, 33(2): 83–87.

[54] Goto E, Shimazaki J, Monden Y, et al. Low-concentration homogenized castor oil eye drops for noninflamed obstructive meibomian gland dysfunction[J]. Ophthalmology, 2002, 109(11): 2030–2035.

[55] Khanal S, Tomlinson A, Pearce E I, et al. Effect of an oil-in-water emulsion on the tear physiology of patients with mild to moderate dry eye[J]. Cornea, 2007, 26(2): 175–181.

[56] Brazzell R, Kellerman D, Schaberg A, et al. Effect of diquafosol on ocular surface health in dry eye disease[J]. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2007, 48: 380.

[57] Koh S, Ikeda C, Takai Y, et al. Long-term results of treatment with diquafosol ophthalmic solution for aqueous-deficient dry eye[J]. Jpn J Ophthalmol, 2013, 57(5):440–446.

[58] Shimazaki-Den S, Iseda H, Dogru M, et al. Effects of diquafosol sodium eye drops on tear film stability in short BUT type of dry eye[J]. Cornea, 2013, 32(8): 1120–1125.

[59] Korb D R. Survey of preferred tests for diagnosis of the tear film and dry eye[J]. Cornea, 2000, 19(4): 483–486.

[60] Schiffman R M, Christianson M D, Jacobsen G, et al. Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index[J]. Arch Ophthalmol, 2000, 118(5): 615–621.

[61] Abetz L, Rajagopalan K, Mertzanis P, et al. Development and validation of the impact of dry eye on everyday life (IDEEL) questionnaire, a patient-reported outcomes (PRO) measure for the assessment of the burden of dry eye on patients[J]. Health Qual Life Outcomes, 2011, 9(1): 111.

[62]徐衛(wèi)，毛得宏. 中西醫(yī)結(jié)合治療干眼癥療效觀察[J]. 實用中醫(yī)藥雜志，2013,8（9）：734-735.

[63]金明，王曉娟，宋海姣，等. 中藥及熏灸治療干眼癥的臨床觀察[J]. 中國中醫(yī)眼科雜志，2006,16（2）：71-73.

[64]曾樹森，王斌. 右旋糖酐70滴眼液聯(lián)合中醫(yī)辨證治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的療效觀察[J]. 廣西醫(yī)學，2016,38（4）：577-578.

[65] 張翠紅，馬曉芃，吳丹巍，等．臨床治療相關(guān)的針灸歌賦中眼部疾病治療用穴分析[J]. 上海針灸雜志，2011，30(3) ：195-197.

[66] Ma X P，Yang L，Mo W Q，et al．Clinic summary of treatment of dry eye with acupuncture[J]. J Acupunct Tuina Sci,2009,7(3):134-136.

[67] 姚克. 2016年白內(nèi)障及人工晶狀體領(lǐng)域熱點回顧和展望[J]. 中華醫(yī)學信息導報，2017,32(3): 9-10.

福建省社會發(fā)展高校產(chǎn)學合作項目（編號：2014Y4003）。