2015年美國州及下屬地區(qū)室內(nèi)工作場所、餐館及酒吧全面無煙法案實施情況概述

Michael+A.+Tynan1+Carissa+Baker+Holmes1,+MPH++Gabbi+Promoff,+MA+Cynthia+Hallett,+MPH+Maggie+Hopkins+Bronson+Frick

日常生活中暴露于煙草制品燃燒所產(chǎn)生的二手煙可以引發(fā)成年人中風、肺癌以及冠心病等相關疾病[1，2]。兒童接觸二手煙會增加嬰幼兒罹患嬰兒猝死瘁死綜合征癥、急性呼吸道感染、中耳炎、重癥哮喘、呼吸系統(tǒng)綜合癥綜合征以及肺部發(fā)育緩慢等疾病的風險[1，2]。每年有約接近4.1 000萬名非吸煙成年人以及約接近400名嬰幼兒死于二手煙引發(fā)的相關疾病[2]。美國疾病預防控制中心（CDC）早年間曾發(fā)布一份有關評估聯(lián)邦無煙法律在2000—2010年間所產(chǎn)生的作用的報告，本篇研究報告在該研究結(jié)果的基礎上進行了內(nèi)容上的更新，本研究報告在美國疾病預防控制中心（CDC）早年間發(fā)布過的一份有關評估聯(lián)邦禁煙法律在2000-2010年間所產(chǎn)生的作用的研究結(jié)果基礎上進行了內(nèi)容更新，同時對全面禁煙無煙法案所保護的人口比例進行了評估。全面無煙禁煙法案旨在禁止室內(nèi)工作場所、餐館及酒吧內(nèi)的吸煙行為，包括哥倫比亞特區(qū)在內(nèi)的美國各州實施全面禁煙無煙法案的州數(shù)已經(jīng)由2000年的0個發(fā)展到2010年的26個，截至2015年已有27個州頒布實施了相關法律。受此法案保護的美國公民比例由最初2000年的2.72%擴大至2010年的47.8%，到2015年這一人口比例已擴大至49.6%。受到州立各州或下屬地方性禁煙無煙法案保護的人口比例仍然存在區(qū)域性差異，在美國東南部地區(qū)目前還沒有任何一個州頒布執(zhí)行州立全面禁煙無煙法案。此外，24個尚未頒布州立全面禁煙法案無煙法案的地區(qū)中，有9個州目前連下屬地方性的全面禁煙法案無煙法案也尚未制定。在包括美國南部地區(qū)在內(nèi)的尚未頒布禁煙法案無煙法案的有關各個州加速推進制定落實地方及州立全面禁煙無煙的法案勢在必行，這些法案以確保了非煙民免受二手煙危害的權益得到保障。

美國CDC法案評估報告指出，應徹底禁止在私營私人工作場所區(qū)域、，餐廳以及及酒吧相關的所有室內(nèi)區(qū)域的吸煙行為。選擇上述三類場所作為禁煙無煙區(qū)域是因為這些場所是非煙民雇員及公眾受到二手煙危害的主要來源[1-3]。如果一個禁煙法案無煙法案能夠徹底禁止上述三類場所室內(nèi)的吸煙行為，美國美國疾病預防控制中心（CDC就認為該法案是全面）認為如果禁煙法案能夠徹底禁止上述三類場所室內(nèi)的吸煙行為則能達到禁煙法案無煙法案的全面性。一些州及社區(qū)目前實施的禁煙法案無煙法案力度較弱過于溫和，這對吸煙行為缺乏約束力，例如允許在指定的吸煙區(qū)域或隔離分割出來的通風區(qū)域吸煙，然而這樣的禁煙法案無煙法案并不能消除二手煙對民眾健康造成的的危害[1]。

美國各州禁煙無煙政策數(shù)據(jù)來源于美國于美國疾病預防控制中心（CDC）管理的“國家煙草制品活動追蹤及評估（State Tobacco Activities Tracking and Evaluation， STATE）”系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫*。各州禁煙法案無煙法案的立法情況按照季度、，，經(jīng)過立法研究數(shù)據(jù)網(wǎng)上統(tǒng)計以及分析，，并且經(jīng)編碼上傳至國家煙草制品活動追蹤及評估STATE系統(tǒng)（STATE）。地方性禁煙無煙條款以及各地區(qū)受到禁煙法案無煙法案保護的人口比例數(shù)據(jù)來源于美國非煙民權益基金會（American Nonsmokers Rights Foundation， ANRF）管理維護的“美國煙草控制法律數(shù)據(jù)庫”?，。該數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計整理了美國各市郡包括無煙區(qū)域在內(nèi)的有關煙草活動的包括禁煙區(qū)域在內(nèi)的相關法律。該數(shù)據(jù)庫中存檔的法律信息來源于多種渠道，包括通過系統(tǒng)檢索關于煙草控制的出版物、網(wǎng)站、電子郵件討論清單，以及與全國郡縣衛(wèi)生協(xié)會以及和全國健康地方委員會友好合作的信息共享。目前，目前，有關2000-—2015年期間間頒布實施全面禁煙法案無煙法案的州個數(shù)的信息已經(jīng)完成評估統(tǒng)計。以美國2007年人口普查人數(shù)作為基數(shù)計算的有關受地方性禁煙法案無煙法案保護的人口比例以及受到州立全面禁煙法案無煙法案保護的各州郡人口比例也已完成評估統(tǒng)計。

包括特區(qū)在內(nèi)的美國各州（包括哥倫比亞特區(qū)）頒布并生效全面禁煙法案無煙法案的地區(qū)數(shù)量由2000年12月31日的0個增長至2010年12月31日的26個，截止到至2015年底這一數(shù)字已增加至27個（圖1）。在2011—-2015年期間，只有北達科他州加入到實施全面禁煙法案無煙法案的行列當中。，其余尚未頒布實施全面禁煙法案無煙法案的24個州中，有5個州禁止在全面禁煙法案無煙法案禁煙無煙場所中的2個場所吸煙；另有5個州禁止在其中的1個場所吸煙；8個州允許在指定的通風場所或指定吸煙區(qū)吸煙；其余6個地區(qū)尚未從州政府層面制定任何禁煙無煙措施（表1）。

在尚未從州政府層面頒布實施全面禁煙法案無煙法案的地區(qū)的推進工作也取得了巨大進展，一些州下屬的地方政府采納實施全面禁煙法案無煙法案的情況如見（表2。）所示，。例如，盡管西弗吉尼亞州尚未制定本州的禁煙法案無煙法案，然而下屬地方頒布的禁煙無煙法規(guī)在室內(nèi)工作場所、餐廳及酒吧的實施為西弗吉尼亞州的60.1%的人口提供了保護。其余尚未從州政府層面頒布實施全面禁煙法案無煙法案的各州中受到下屬地方性全面禁煙法案無煙法案保護的人口比例在1/4到～1/3左右，例如德克薩斯州受保護人口比例為36.6%，南卡羅萊來納州為31.8%，肯塔基州為31.4%，密西西比州為24.2%。.

總體來說，截止截至到2015年12月31日，美國49.6%的人口受到州立或下屬地區(qū)頒布的全面禁煙法案無煙法案的保護。

在從州政府層面尚未頒布實施全面禁煙法案無煙法案的24個州中有9個州同時缺乏地方性禁煙法案無煙法案，其中的8個州（康乃狄克州，、佛羅里達州，、新漢普郡州新罕布什爾州，、北卡羅萊納州卡羅來納州，、俄克拉荷馬州，、賓夕法尼亞州，、田納西州，以及弗吉尼亞州）的本州法律中先占法令禁止下屬地方政府采納實施地方性全面禁煙法案無煙法案§（表2）[4]。內(nèi)華達州是上述9個州中唯一在本州法律允許頒布實施下屬地方性全面禁煙法案無煙法案，而然而沒有一個地區(qū)制定接受了該類法規(guī)。盡管喬治亞州、，阿肯色州以及懷俄明州允許下屬地方頒布實施地方性全面禁煙法案無煙法案，然而這些州的下屬地區(qū)很少有地方政府制定實施相關法律。

討論

本報告為紀念 名為“非自愿暴露于二手煙環(huán)境帶來的健康危害”一文正式發(fā)表十10周年，。該篇報告報告于2006年發(fā)表在于《美國外科醫(yī)生美國衛(wèi)生署署長報告（U.S. Surgeon Generals report）》（U.S. Surgeon Generals Report）上，并做出作出了暴露置身于二手煙污染的環(huán)境中的，人體健康將面臨不可避免的風險的論斷[1]。該篇報告同時發(fā)現(xiàn)只有徹底消除室內(nèi)吸煙行為才能保護民眾免受無意識置身于二手煙污染的環(huán)境中造成的健康損害，將煙民與非煙民在室內(nèi)分區(qū)、，凈化室內(nèi)空氣以及室內(nèi)通風并不能消除二手煙對人體健康帶來的危害[1]。禁煙法案無煙法案的頒布實施已經(jīng)顯示出其在提高室內(nèi)空氣質(zhì)量、，減少二手煙環(huán)境污染、，改變關于吸煙的社會規(guī)范、，預防青少年吸煙以及降低非煙民心臟病和哮喘發(fā)病住院率方面所發(fā)揮的巨大作用[1，2]。禁煙法案無煙法案同樣有益于吸煙人群，；例如禁煙法案無煙法案提高了吸煙者的戒煙意愿[1，2]。盡管全面禁煙法案無煙法案在頒布實施的二十年來20年來已經(jīng)取得了豐碩的成果[3]，然而截止到至2015年12月31日還有半數(shù)美國民眾仍未受到州立各州及下屬地方禁煙法案無煙法案的保護。

2016年5月，加利福尼亞州通過了一項法律，消除該州對于執(zhí)行國家禁煙法案無煙法案擁有的豁免權?。之前，這些豁免條款的存在先前導致美國疾病預防控制中心（CDC）認為加利福尼亞州沒有采取全面的禁煙無煙措施。當加州的禁煙法案無煙法案于2016年6月9號日正式生效，屆時頒布實施全面禁煙法案無煙法案的州數(shù)量將增至28個。據(jù)估計加州這一禁煙無煙形勢的改變將導致受州立或地方性全面禁煙法案無煙法案保護的人口比例從2015年底的 的49.6%上升至2016年6月的約的接近60%。

二手煙危害并不僅僅存在于私人工作場所二手煙危害并不僅僅存在于室內(nèi)工作場所，、餐廳及酒吧。，例如，賭場工作人員在工作期間會受到嚴重的二手煙危害[5]。賭場也未被歸類于無煙追蹤系統(tǒng)的私人私有室內(nèi)工作場所，這是得不到禁煙法案的監(jiān)管是由于賭場通常是游離于法律監(jiān)管的范疇之外，而且有其特有的分類（類似于餐廳和酒吧）而是類似于餐廳酒吧受其特有的范疇規(guī)范管理。許多研究結(jié)果表明，允許吸煙的賭場二手煙危害程度非常嚴重，即使是設置有非吸煙區(qū)域的賭場也不例外[5]。美國美國疾病預防控制中心（CDC）以位于內(nèi)華達州拉斯維加斯，內(nèi)華達的三3家賭場為調(diào)查對象開展的一項健康危害評估發(fā)現(xiàn)，賭場室內(nèi)空氣中存在尼古丁以及其他有害化學物質(zhì)，這些物質(zhì)均來源于二手煙，并且這些來源于二手煙的有害物質(zhì)最終被賭場工作人員吸入體內(nèi)[6，7]。相關健康評估結(jié)果建議這類賭場應該禁止室內(nèi)吸煙行為[7]。應進一步采取政策監(jiān)管措施，評估應該由哪一級何級政府或哪些社會團體督辦監(jiān)管有關賭場以及和賭馬場棋牌室等其他政府經(jīng)營性博彩場所（例如賭馬場和棋牌室）的禁煙無煙工作。

禁煙法案無煙法案同時還可以擴大監(jiān)管范圍，用于其他類型的煙草制品監(jiān)管，諸如包括電子香煙電子煙在內(nèi)的電子尼古丁釋放系統(tǒng)（Electronic Nicotine Delivery Systems，ENDS）的使用[8]。將電子香煙電子煙涵蓋于州立或下屬地區(qū)頒布的禁煙法案無煙法案監(jiān)管之下非常重要，因為在室內(nèi)使用電子香煙電子煙將使非吸煙者非自愿的地暴露于含有霧化尼古丁以及其他有害化學成分的空氣環(huán)境中。電子煙的使用導致禁煙無煙執(zhí)法的復雜化，影響有關煙草使用的社會接受性[2，8]。目前已有接近350個社區(qū)以及7個州（加利福尼亞州**，、特拉華州，、夏威夷州，、新澤西州，、北達科他州，、俄勒岡州以及猶他州）禁止了電子香煙電子煙在私有私人室內(nèi)工作場所、餐廳以及酒吧的使用??。

本報告中研究結(jié)果有兩個局限性的準確性主要受限于兩方面因素。其一，研究中使用的國家煙草制品活動追蹤及評估STATE系統(tǒng)（STATE）以及美國非煙民權益基金會（ANRF）只對特定類型的禁煙無煙條例、主要法規(guī)以及行政條例相關信息進行了收集抓?。?，因此本報告內(nèi)容并未涉及有關各州或下屬地區(qū)行政法規(guī)、，條例以及實施細則的相關內(nèi)容。在實踐中對于禁煙法案無煙法案的實施方式表述為執(zhí)行或者是強制執(zhí)行這與疾病預防控制中心（CDC）以及美國非煙民權益基金會（ANRF）在信息錄入階段的表述方式有關。；其二，由于州立禁煙法案無煙法案的相關信息來源于疾病預防控制中心（CDC）統(tǒng)計的相關數(shù)據(jù)，各州下屬地區(qū)的禁煙無煙條例信息來源于美國非煙民權益基金會（ANRF）統(tǒng)計的相關數(shù)據(jù)，對于相同法律內(nèi)容可能存在不同的解讀。不同的解讀方式可能導致各州及全國受禁煙法案無煙法案保護的人口比例估值有所波動，以及導致受到國家全面禁煙法案無煙法案保護的人口數(shù)量高于本報告中提到的估值。因此本報告中提到的全國受禁煙法案無煙法案保護人口數(shù)量估值仍較為保守§§。

在過去的二十年20年，美國各州及下屬地區(qū)在室內(nèi)公共場所推進實施全面禁煙無煙工作方面已經(jīng)取得了長足進步。然而，即便考慮到加利福尼亞州政府近來對于禁煙無煙工作方面態(tài)度的轉(zhuǎn)變，美國當前面臨的國家全面禁煙法案無煙法案推進落實工作進展緩慢已成為不爭的事實[9]，截至目前美國東南部各州尚未有任何州政府頒布實施州立禁煙法案無煙法案。更不容樂觀的是一些尚未頒布實施全面禁煙法案無煙法案的州在法律方面禁止地方社區(qū)采納實施禁煙法案無煙法案，導致當?shù)孛癖娊】凳艿蕉譄煹耐{而得不到保護。區(qū)域間產(chǎn)生的禁煙無煙鴻溝致使大量無辜民眾受到二手煙的危害，進而可能導致區(qū)域性健康差異[10]。為了保護非吸煙民眾在生活、工作以及聚集場所免于受到這一可預防的健康危害，持續(xù)不斷的地努力推進各州及下屬地區(qū)的全面禁煙法案無煙法案落實的工作非常重要。

總結(jié)

我們在該領域已有的公共衛(wèi)生認識有哪些？

2006年《美國衛(wèi)生署署長報告（U.S. Surgeon Generals report）美國外科醫(yī)生（U.S. Surgeon General）》（U.S. Surgeon Generals Report）已公布過相關研究結(jié)論，置身暴露于二手煙污染的環(huán)境中，人體健康將面臨不可避免的風險。只有徹底消除室內(nèi)吸煙行為才能有效保護民眾免受無意識置身暴露于二手煙污染的環(huán)境中造成的健康損害。

本報告在哪些方面豐富了該領域的認知？

2000年到 —2015年期間，頒布實施州立全面禁煙法案無煙法案（旨在禁止室內(nèi)工作場所，、餐廳及酒吧的吸煙行為）的地區(qū)數(shù)量已經(jīng)由最初的0個增加至27個?？傮w來看，目前已有接近50%的美國民眾受到了禁煙法案無煙法案的保護。盡管政策實施情況仍然存在地區(qū)性差異，例如文中提到的美國東南部地區(qū)現(xiàn)在面臨的局面，但全面禁煙法案無煙法案在上述各州的下屬地方區(qū)域的推進落實的工作已經(jīng)取得了巨大的進展。

本報告有什么公共衛(wèi)生實踐意義？

為了保護非吸煙民眾在生活、工作以及聚集場所免于受到這一可預防的健康危害，持續(xù)不斷的努力推進各州及下屬地區(qū)的全面禁煙法案無煙法案落實的工作非常重要。