綜合護理干預(yù)聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中患者運動功能康復(fù)的影響

冼少眉 葉立漢 溫水群 徐秋萍 王金蘭

(廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526060)

綜合護理干預(yù)聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中患者運動功能康復(fù)的影響

冼少眉 葉立漢 溫水群 徐秋萍 王金蘭

(廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526060)

目的 探討綜合護理干預(yù)聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中患者運動功能康復(fù)的效果。方法 選擇2015年7-12月收治的40例腦卒中患者為對照組，2016年1-6月收治同類的44例患者為觀察組。對照組給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療；觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予綜合護理干預(yù)，包括認(rèn)知干預(yù)、心理干預(yù)、音樂放松，分別在干預(yù)前1 d、干預(yù)后10 d、20 d比較兩組患者的運動功能評分和日常生活能力評分。結(jié)果 重復(fù)測量方法分析顯示，兩組患者的運動功能評分和日常生活能力評分的組間效應(yīng)、時間效應(yīng)、交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在重復(fù)經(jīng)顱磁刺激基礎(chǔ)上給予綜合護理干預(yù)可以進(jìn)一步提升腦卒中患者運動功能的康復(fù)效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激； 腦卒中； 運動功能； 護理

腦卒中是一種臨床常見疾病，我國現(xiàn)有700萬腦卒中患者，每年初發(fā)腦卒中高達(dá)200萬，腦卒中具有高致殘率、高致死率的特點，是當(dāng)年世界危害人類健康最主要的疾病之一[1]。隨著醫(yī)療條件和治療技術(shù)的提高，腦卒中患者的救治率明顯提高，但高致殘率依然是擺在廣大醫(yī)務(wù)工作者面前的一個嚴(yán)峻問題，約有80%的腦卒中患者存在不同程度的肢體運動功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的日?；顒幽芰蜕尜|(zhì)量[2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是指重復(fù)地利用時變磁場作用于大腦某一特定皮質(zhì)，產(chǎn)生感應(yīng)電流來改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的動作電位，從而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動的一種新型神經(jīng)電生理技術(shù)[3]。該技術(shù)無痛、無創(chuàng)、易操作，近年來已逐漸成為改善腦卒中后肢體功能障礙的有效方法之一。目前國內(nèi)外關(guān)于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)的研究越來越多[4-6]，但對于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合護理干預(yù)對腦卒中患者運動功能恢復(fù)影響的研究鮮見。本研究在重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的基礎(chǔ)上給予患者綜合護理干預(yù)，包括認(rèn)知干預(yù)、心理干預(yù)、音樂療法，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月-2016年6月在我院康復(fù)科住院的84例腦梗死后肢體功能障礙的患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者的診斷均符合由中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會首次更新的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)頭顱CT或MRI 確診。(2)生命體征穩(wěn)定，意識清晰，無嚴(yán)重失語。(3)存在肢體活動障礙。(4)同意參加實驗，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。(2)短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血。(3)有精神病史和嚴(yán)重智能損害。(4)嚴(yán)重心、肺及肝、腎功能障礙。 2016年1月開始實施綜合護理措施，按是否給予綜合護理措施分為兩組，2015年7-12月收治的40例患者為對照組，2016年1-6月收治44例患者為觀察組。兩組患者在性別、年齡及病程，神經(jīng)功能評分(Fugl-Meyer score,FMA)和日常生活能力評分(Barthel index, BI)方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練和常規(guī)護理(基礎(chǔ)護理、健康教育、心理護理)，同時給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，1次/d，20 min/次，進(jìn)行20次(1個療程)。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予綜合護理干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括：(1)認(rèn)知干預(yù)：1次/周，30 min/次。向患者地講解疾病的發(fā)展過程及相關(guān)預(yù)后知識，介紹相關(guān)康復(fù)治療的方法及重要性，幫助患者樹立正確的康復(fù)意識。(2)心理干預(yù)：2次/周，30 min/次。引導(dǎo)患者正確地認(rèn)識自身疾病，告知不良情緒對于自身康復(fù)的影響，使患者可以保持樂觀的心態(tài)。在與患者交談時，要發(fā)揮傾聽者的作用，采用安慰、鼓勵和積極的暗示等方法給予心理支持，提升患者康復(fù)的積極性。(3)音樂放松：在每天常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時播放舒緩的音樂，患者佩戴耳機聆聽，囑患者在欣賞音樂的過程中，可以跟著音樂節(jié)奏哼唱或做肢體動作。(4)個案護理：對癥狀較嚴(yán)重的患者，進(jìn)行個案護理，增加干預(yù)次數(shù)，密切關(guān)注病情變化。

1.3 評價指標(biāo) 兩組患者分別于治療前1 d，治療后10 d、20 d評定神經(jīng)功能評分(Fugl-Meyer score,FMA)和日常生活能力評分(Barthel index, BI)，評定由不負(fù)責(zé)具體治療和護理的專人負(fù)責(zé)。

1.3.1 神經(jīng)功能評分(Fugl-Meyer score,FMA) 包括上下肢功能評定，其中上肢功能評定33個條目，下肢功能評定17個條目，每個條目按“不能進(jìn)行”“部分進(jìn)行”“充分進(jìn)行”3個等級分別計0分、1分、2分，總分100分，得分越高表示病人的康復(fù)效果越好[8]。該量表具有較高的信效度，簡單易實施，是目前國內(nèi)外評價肢體運動功能的常用工具[9]。

1.3.2 日常生活能力評分(Barthel index,BI)[10]共有10個條目，每個條目根據(jù)是否需要幫助和幫助的程度及所需的時間長短給予10分、5分或0分，總分100分，得分越高，日常生活依賴他人越少，日常生活能力越強。BI量表已在臨床使用多年，被證實有較好的信度和效度，是目前最常用于缺血性腦卒中患者日常生活能力的量表[11-12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 收集資料后建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對資料進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用配對t檢驗比較對照組患者在干預(yù)前和干預(yù)后10 d、20 d的FMA、BI評分，采用重復(fù)測量的方差分析比較兩組患者的FMA、BI評分，以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運動功能評分的比較 采用配對t檢驗比較，對照組患者干預(yù)后10 d、20 d和治療前的FMA評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.249，P=0.000)，提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以提高患者的FMA評分。見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能評分比較±s) 分

注：兩組組前效應(yīng)比較：F=10.923，P<0.05；時間效應(yīng)比較：F=74.877，P<0.05；交互效應(yīng)比較：F=5.0307，P<0.05。

2.2 兩組患者日常生活能力評分的比較 兩組治療前的BI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，采用配對t檢驗比較，對照組患者干預(yù)后20 d和治療前的BI評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以提高患者的BI評分。見表3。

表3 兩組患者日常生活能力評分比較±s) 分

注：兩組組間效應(yīng)比較：F=8.317，P<0.05；時間效應(yīng)比較：F=40.540，P<0.05；交互效應(yīng)比較：F=4.110，P<0.05。

3 討論

有研究[2]報道，約有80%的腦卒中患者存在不同程度的肢體運動功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。如何最大限度地恢復(fù)腦卒中患者運動功能，是臨床醫(yī)護人員關(guān)注的重點之一。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)利用脈沖磁場誘發(fā)感應(yīng)電場作用于神經(jīng)系統(tǒng)，對受刺激的局部或功能相關(guān)性遠(yuǎn)隔區(qū)域神經(jīng)功能產(chǎn)生干預(yù)或調(diào)控作用[13]，可以改變腦內(nèi)代謝和電活動，調(diào)節(jié)腦皮質(zhì)興奮性，改變其代謝及腦血流，影響多種神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞及基因表達(dá)[2]，同時可以提高運動系統(tǒng)對藥物等其他治療的反應(yīng)性[10]，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。國內(nèi)外多個研究[4-6]證實，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以改善腦卒中的患者的運動功能。本研究結(jié)果顯示，只使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的對照組患者在干預(yù)后20 d的運動功能評分以及日常生活能力評分顯著高于干預(yù)前，與文獻(xiàn)報告一致。

認(rèn)知干預(yù)是通過改變患者對疾病的認(rèn)知從而促使其行為的改變[14]。多個研究[15-16]證實了采用認(rèn)知干預(yù)可以改善患者的功能和日常生活能力。臨床發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者常常對自身疾病的康復(fù)治療缺乏必要的認(rèn)識和理解，導(dǎo)致患者對康復(fù)治療的積極性不高，缺乏康復(fù)治療的決心和毅力，從而影響了肢體運動功能的康復(fù)。通過積極向患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，可以幫助患者樹立起腦卒中疾病的良好認(rèn)知水平，使患者能正確地面對疾病，調(diào)動患者康復(fù)治療的積極性，從被動接受治療和護理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃臃e極配合治療和康復(fù)，從而促進(jìn)患者運動功能的恢復(fù)和日常生活能力。文獻(xiàn)報道[17]，腦卒中患者多伴有不同程度焦慮和抑郁，其中抑郁可達(dá)20%～50%。這些問題不僅給患者帶來精神上的痛苦，還會延緩患者神經(jīng)功能的康復(fù)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)自殺傾向[18]和腦卒中的再發(fā)[19]。通過有效的心理干預(yù)，提供心理支持，可以改善患者的精神狀態(tài)。當(dāng)患者處于良好的精神狀態(tài)時，神經(jīng)肌肉達(dá)到最佳狀態(tài)，可以促進(jìn)腦卒中神經(jīng)缺損功能的逐步恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)軀體運動功能及日常生活能力的盡早、盡快恢復(fù)[20]。相關(guān)報道[21]顯示，音樂療法對于促進(jìn)腦卒中患者有著積極的作用，且簡單易學(xué)、成本低廉，并可延伸到患者后期的家庭訓(xùn)練康復(fù)中，已成為目前腦卒中康復(fù)領(lǐng)域的研究熱點。由于腦卒中患者的康復(fù)治療是一項枯燥單調(diào)、反復(fù)長期的過程，患者往往很難長期堅持配合。為患者播放輕松歡快的音樂，使患者可以保持健康的心境，在一定程度上緩解腦卒中給患者帶來的不良情緒。同時，音樂聲波的振動會引起體內(nèi)器官節(jié)律性活動的改變，或加強，或減弱，或趨向同步的節(jié)律活動，從而促進(jìn)腦卒中患者運動功能的康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，在重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的基礎(chǔ)上采用認(rèn)知干預(yù)、心理干預(yù)、音樂療法等綜合護理干預(yù)措施可以進(jìn)一步提升患者的運動功能評分(FMA)以及日常生活能力評分(BI)(P<0.05)，且隨著時間的推進(jìn)而增加(P<0.05)，表明綜合護理干預(yù)措施對于患者運動功能的恢復(fù)的干預(yù)效果顯著。

綜上所述，在重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的基礎(chǔ)采用認(rèn)知干預(yù)、心理干預(yù)、音樂療法等綜合護理干預(yù)措施，可以使患者可以正確地認(rèn)識自身的疾病并保持最佳的心理狀態(tài)接受康復(fù)治療和護理，從而進(jìn)一步加快了患者的運動功能的恢復(fù)，提高了患者生活自理能力。在未來研究中，應(yīng)彌補本研究樣本量較小、隨訪時間相對較短等不足，將該干預(yù)措施予以多中心、大樣本的縱向研究，進(jìn)一步驗證研究結(jié)果。

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Impact of comprehensive nursing intervention combined with repetitive transcranial magnetic stimulation on the motor function rehabilitation in stroke patients

Xian Shaomei, Ye Lihan, Wen Shuiqun, Xu Qiuping, Wang Jinlan

(TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqingCityofGuangdongprovince,ZhaoqingGuangdong, 526060 )

Objective To study the effects of comprehensive nursing intervention combined with repetitive transcranial magnetic stimulation on the motor function rehabilitation in stroke patients. Methods 44 stroke patients were collected as the control group during July 2015 and December 2015, and the same kind of another 44 patients during January 2016 and June 2016 were chosen as the intervention group. The control group received repetitive transcranial magnetic stimulation, while the intervention group received comprehensive nursing intervention combined with repetitive transcranial magnetic stimulation.including cognitive intervention, psychological intervention and music therapy. Compared the Fugl-Meyer scores and Barthel index scores at one day before the intervention, 10 days and 20 days after the intervention. Result Repeated measures analysis of variance showed that between-group effect, time effect, and the interaction effect of the Fugl-Meyer scores and Barthel index scores were statistically significant(P<0.05). Conclusion Comprehensive nursing intervention combined with repetitive transcranial magnetic stimulation can further improve the motor function rehabilitation in stroke patients, and worth clinical promotion.

Repetitive transcranial magnetic stimulation; Stroke; Motor function； Nursing

廣東省肇慶市科技創(chuàng)新計劃項目(編號：2015040304)

冼少眉(1976-)，女，廣東肇慶，本科，副主任護師，護理部副主任，從事臨床護理及護理管理工作

R473.74，R493

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.10.005

2016-12-31)