我國基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題研究

摘 要： 隨著全民醫(yī)保制度建立以及人口頻繁流動，醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題日益凸顯。醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的核心是轉(zhuǎn)移接續(xù)人員獲得醫(yī)療保險待遇的資格條件及轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間的利益協(xié)調(diào)。職工醫(yī)療保險設(shè)置最低繳費年限導(dǎo)致的資格條件限制與地區(qū)之間缺乏有效的利益協(xié)調(diào)機制是目前我國轉(zhuǎn)移接續(xù)難的制度性成因。要去除資格條件限制，就需要取消職工醫(yī)療保險最低繳費年限規(guī)定，退休職工按本人養(yǎng)老金的2%向其常住地職工醫(yī)療保險機構(gòu)繳納醫(yī)療保險費，并享受當?shù)芈毠めt(yī)療保險待遇。要消除利益協(xié)調(diào)障礙，中央政府應(yīng)采取按人頭補貼方式，補貼凈轉(zhuǎn)入退休參保職工地區(qū)的職工醫(yī)療保險基金。測算顯示，2014年，中央政府最高補貼金額不超過250億元。通過以上制度設(shè)計，全體國民可以在全國無障礙流動，無障礙享受醫(yī)療保險待遇。

關(guān)鍵詞： 基本醫(yī)療保險；關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)；終生繳費；按人頭補貼

中圖分類號：F840.613文獻標識碼：A

文章編號： 1003-0751（2017）06-0064-06

隨著全民醫(yī)保制度基本實現(xiàn)以及人口頻繁流動，醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)（以下簡稱“轉(zhuǎn)移接續(xù)”）問題日益凸顯。為此，政府出臺了一系列政策文件。2009年，人社部、衛(wèi)生部和財政部三部委聯(lián)合下發(fā)了《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》。2010年，人社部社會保險事業(yè)管理中心發(fā)布了《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》。黨的十八大報告提出，要“以增強公平性、適應(yīng)流動性、保證可持續(xù)性為重點，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系”。黨的十八屆三中全會《關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》要求，完善社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策。2015年8月，人社部、國家發(fā)改委、財政部、國家衛(wèi)計委四部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于做好進城落戶農(nóng)民參加基本醫(yī)療保險和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作的辦法》。

面對緊迫的現(xiàn)實問題，轉(zhuǎn)移接續(xù)相關(guān)研究卻較為薄弱。有研究者將轉(zhuǎn)移接續(xù)相關(guān)研究歸納為三個方面 ① ：一是必要性研究，認為轉(zhuǎn)移接續(xù)有利于維護參保人權(quán)益、促進城市化和建立統(tǒng)一的勞動力市場等。二是阻礙因素研究，指出轉(zhuǎn)移接續(xù)受制于分灶吃飯的財政體制、過低的統(tǒng)籌層次和低水平的技術(shù)條件等。三是政策建議探討，提出提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次和建立調(diào)劑金制度等。本文擬從參保人和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)兩個視角，分析中國的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，提出相應(yīng)的政策建議并論證其可行性。

一、轉(zhuǎn)移接續(xù)與參保人享受醫(yī)療待遇的資格條件

1.參保人享受醫(yī)療待遇的資格條件

轉(zhuǎn)移接續(xù)是指參保人從一項醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)到另一項醫(yī)療保險制度的過程。它可以是從本地某醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)到本地其他醫(yī)療保險制度，或從本（外）地某醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)到外（本）地某醫(yī)療保險制度。因此，轉(zhuǎn)移接續(xù)包括跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù)、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)以及跨地區(qū)且跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù)三類。就中國現(xiàn)實情況而言，則是A地職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合之間相互轉(zhuǎn)移接續(xù)，或者是A地三大醫(yī)療保險制度與B地三大醫(yī)療保險制度之間轉(zhuǎn)移接續(xù)（見圖1）。

從圖1中可以看出，轉(zhuǎn)移接續(xù)涉及人和錢兩個層面的問題。人的轉(zhuǎn)移接續(xù)是指參保人如何在制度間轉(zhuǎn)換銜接，其核心是轉(zhuǎn)移接續(xù)人員獲得醫(yī)療保險待遇的資格條件。錢的轉(zhuǎn)移接續(xù)是指誰為轉(zhuǎn)移接續(xù)人員提供醫(yī)療保險待遇，其核心是如何協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間的利益沖突。顯然后者更為重要。下面先討論資格條件問題。

參保人獲得醫(yī)療保險待遇的資格條件在理論上有兩種方式。一種是即時繳費即時享受。參保人可能是按月繳費按月享受，也可能是按年繳費按年享受。二者的實質(zhì)均是終生繳費。如德國、法國、日本等國的社會醫(yī)療保險及中國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合均屬此類。即時繳費即時享受更符合醫(yī)療保險的運行規(guī)律：一是它強調(diào)享受待遇的權(quán)利與繳費的義務(wù)對等。參保人既然享受醫(yī)療保險待遇，就應(yīng)該向醫(yī)療保險制度繳費。二是疾病具有不確定性，醫(yī)療服務(wù)的獲得和醫(yī)療費用的補償也具有不確定性。因此，參保人的醫(yī)療保險繳費隨時可能被用于補償本人的醫(yī)療費用，而不像養(yǎng)老保險那樣存在權(quán)益積累問題。三是由于實質(zhì)是終生繳費，即時繳費即時享受有利于基金的長期可持續(xù)發(fā)展。

另一種是設(shè)置最低繳費年限，參保人滿足最低繳費年限后即可享受待遇。這種方式一般適用于職工退休后不再繳費即可享受待遇的情況。比如中國的職工醫(yī)療保險和美國的Medicare中的住院保險計劃即是如此。美國的Medicare要求，參保人必須是美國公民或滿5年的永久居民，且年滿65周歲。部分65歲以下的殘障人士、腎衰病人等也可以參加。Medicare包含四類計劃，其中第一類計劃是住院保險計劃。參保人必須繳納醫(yī)療保險稅滿40個季節(jié)才能獲得住院保險計劃待遇。如果不足40個季節(jié)，參保人則需要根據(jù)本人已經(jīng)繳納的醫(yī)療保險稅時間的長短，繳納不同費率的保險費后方可享受待遇。 ②

2.中國職工醫(yī)療保險實行最低繳費年限制度及其后果

中國職工醫(yī)療保險參保人享受醫(yī)療保險待遇的資格條件采取的是最低繳費年限制度。這源于路徑依賴。在計劃經(jīng)濟時期，我國1951年《勞動保險條例》規(guī)定，勞動保險費全部由企業(yè)負擔(dān)，個人無須繳費。改革開放后，為了減少阻力，職工醫(yī)療保險制度在建立過程中一直強調(diào)退休老人不再繳費。為了防止城鎮(zhèn)居民臨近退休時加入職工醫(yī)療保險的道德風(fēng)險，維護基金收支平衡，各地職工醫(yī)療保險均設(shè)置了最低繳費年限（一般在20年以上）。2010年的我國《社會保險法》規(guī)定：“參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限?！?/p>

最低繳費年限規(guī)定與中國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合實行年度繳費年度享受不同。后者使同一地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合之間轉(zhuǎn)移接續(xù)或者由職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合不存在任何障礙。除戶籍障礙外，不同地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合之間轉(zhuǎn)移接續(xù)或者由A地職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)入B地城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合基本上也不存在障礙。而前者是當前我國轉(zhuǎn)移接續(xù)困難的癥結(jié)所在。職工醫(yī)療保險最低繳費年限制度導(dǎo)致了轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險制度十分困難。對于那些希望轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險制度的參保人來說，若想退休后繼續(xù)享受待遇，必須滿足退休所在地的最低繳費年限。由此，年齡較大的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人和新農(nóng)合參合人員以及臨近退休或已經(jīng)退休的職工醫(yī)療保險參保人很難實現(xiàn)轉(zhuǎn)移接續(xù)。

最低繳費年限制度還帶來諸多嚴重的負面影響，如阻礙參保者流動（就業(yè)）意愿，不利于人員流動；由于難以轉(zhuǎn)移接續(xù)，異地安置人員、異地工作人員只能選擇異地就醫(yī)，而醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理異地就醫(yī)的難度很大、成本很高 ③ ；不利于整合職工醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合；退休職工達到最低繳費年限后不再繳費，不利于體現(xiàn)權(quán)利義務(wù)對等和城鄉(xiāng)老年人社會公平；不利于職工醫(yī)療保險基金長期可持續(xù)發(fā)展等。

二、轉(zhuǎn)移接續(xù)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間的利益協(xié)調(diào)

當前，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的利益協(xié)調(diào)是實現(xiàn)轉(zhuǎn)移接續(xù)的關(guān)鍵點之一。因為即使當前職工與城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民一樣實行即時繳費即時享受，如果不解決轉(zhuǎn)入地與轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的利益協(xié)調(diào)問題，各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)仍能通過提高轉(zhuǎn)入者的醫(yī)療保險繳費或降低轉(zhuǎn)入者的醫(yī)療保險待遇等方式為參保人轉(zhuǎn)入本地制造障礙。只有當醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不會因參保人轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出而受損時，參保人才能順利實現(xiàn)轉(zhuǎn)移接續(xù)。因此，問題的關(guān)鍵是如何保障醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不會因參保人轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出而受損。在此方面，已有研究者提出了許多建議，如提高醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌層次、不同醫(yī)療保險基金相互轉(zhuǎn)移部分社會統(tǒng)籌基金、不同醫(yī)療保險基金分段分擔(dān)參保人醫(yī)療費用、實行風(fēng)險調(diào)整機制以及建立中央和省級調(diào)劑金制度等。這些建議對于轉(zhuǎn)移接續(xù)中協(xié)調(diào)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間的利益有可取之處，但也存在一些難以克服的問題。

1.提高醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌層次

許多人建議，應(yīng)該通過提高統(tǒng)籌層次解決轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。 ④ 如果統(tǒng)籌層次提高到省級或全國，就意味著省內(nèi)各市之間或全國范圍內(nèi)無須再轉(zhuǎn)移接續(xù)。我國《社會保險法》提出，基本醫(yī)療保險要逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。但是，省級統(tǒng)籌無法解決跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，仍需要實行全國統(tǒng)籌。根據(jù)目前主流的醫(yī)療保險制度建設(shè)“三步走戰(zhàn)略”，實現(xiàn)全國統(tǒng)籌可能要等到2050年。 ⑤ 由此，短期內(nèi)通過提高統(tǒng)籌層次解決轉(zhuǎn)移接續(xù)問題并不現(xiàn)實。

2.醫(yī)療保險基金之間轉(zhuǎn)移部分社會統(tǒng)籌基金

有研究者指出，可以將醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金分為轉(zhuǎn)移和不轉(zhuǎn)移兩部分，分別支付參保人當期權(quán)益和退休權(quán)益 ⑥ ；或借鑒職工養(yǎng)老保險制度轉(zhuǎn)移部分社會統(tǒng)籌基金的經(jīng)驗，轉(zhuǎn)移部分醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金 ⑦ 。但是，醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金應(yīng)如何劃分為轉(zhuǎn)移和不轉(zhuǎn)移兩部分？部分參保人在轉(zhuǎn)出地的醫(yī)療費用可能遠大于其歷年繳費總額，其基金是否轉(zhuǎn)移以及如何轉(zhuǎn)移？對于多次轉(zhuǎn)移接續(xù)的參保人，應(yīng)如何轉(zhuǎn)移社會統(tǒng)籌基金？這些問題表明上述兩種方法面臨協(xié)商成本和管理成本高、制度復(fù)雜化以及現(xiàn)實操作難度大等難題。

3.各醫(yī)療保險基金分段分擔(dān)醫(yī)療費用

許多學(xué)者建議，可借鑒歐盟成員國之間養(yǎng)老金轉(zhuǎn)移接續(xù)的分段分擔(dān)機制，由各個醫(yī)療保險基金分段分擔(dān)轉(zhuǎn)移接續(xù)人員的醫(yī)療費用。 ⑧ 此種做法存在許多問題。相比于養(yǎng)老保險僅在退休后享受待遇且待遇固定、按月發(fā)放、操作簡明清晰的情況，醫(yī)療保險參保人很可能在轉(zhuǎn)出地已經(jīng)享受過醫(yī)療保險待遇。同時，各地醫(yī)療保險待遇政策（如三個目錄、支付比例、起付線和封頂線等）不一，如何銜接是一個難題。而參保人每次就醫(yī)時各地醫(yī)療保險基金的支付和監(jiān)管同樣也很棘手。因此，實行分段分擔(dān)機制將存在管理成本、協(xié)調(diào)成本、信息化要求高等問題。

4.建立中央和省級調(diào)劑金制度

有學(xué)者提出，應(yīng)建立中央或省級調(diào)劑金制度，對轉(zhuǎn)入多于轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入人群年齡結(jié)構(gòu)偏大的地區(qū)給予補償，解決轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地的利益平衡問題。省級調(diào)劑金可由各個統(tǒng)籌地區(qū)上繳和省級財政補貼構(gòu)成，中央調(diào)劑金可由中央財政補貼或者從全國社會保障基金中提取。 ⑨ 調(diào)劑金制度能夠很好地解決轉(zhuǎn)入地與轉(zhuǎn)出地的利益協(xié)調(diào)問題。但是，建立中央和省級調(diào)劑金制度的前提是轉(zhuǎn)入多于轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入人群年齡結(jié)構(gòu)偏大的地區(qū)存在利益受損現(xiàn)象。那么，是否轉(zhuǎn)入人群多于轉(zhuǎn)出人群的地區(qū)一定受損？轉(zhuǎn)入人群年齡應(yīng)界定在多大年齡后才給予補償，補償多少？調(diào)劑金制度如何建立？這一系列問題在上述研究中并沒有得到解決，學(xué)者們也沒有提出關(guān)于調(diào)劑金制度的具有可操作性的運作方法。而全國和各省分別建立調(diào)劑金，也會增加制度的復(fù)雜性和管理成本。

5.建立風(fēng)險調(diào)整制度

要想有效協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)入地與轉(zhuǎn)出地的利益，理想的辦法是建立風(fēng)險調(diào)整機制。風(fēng)險調(diào)整機制的核心是錢跟著參保人走。其具體操作是由全國唯一的醫(yī)療保險基金池基于各個參保人的健康風(fēng)險向其參保的基金撥付相應(yīng)的保險費，各基金依據(jù)參加本基金的人數(shù)及其健康風(fēng)險而獲得保費。參保人數(shù)越多，參保人年齡結(jié)構(gòu)越大，獲得的資金越多。風(fēng)險調(diào)整機制是發(fā)達國家防止醫(yī)療保險基金挑選參保人、均衡醫(yī)療資源配置和促進競爭的重要政策工具。在中國，由于各地醫(yī)療保險費率和基金收支平衡狀況差距巨大，建立風(fēng)險調(diào)整機制將有助于縮小地區(qū)費率差距，均衡醫(yī)療資源配置。不過，該機制要求醫(yī)療保險基金全國統(tǒng)籌，并且對信息化和管理能力的要求很高。因此，盡管建立風(fēng)險調(diào)整機制是中國未來醫(yī)療保險制度發(fā)展的必由之路，但短期內(nèi)尚無法實現(xiàn)。

從上述分析可見，轉(zhuǎn)移接續(xù)的已有解決方案各有利弊得失（見表1）。提高統(tǒng)籌層次具有很多優(yōu)勢，但短期內(nèi)無法實現(xiàn)。調(diào)劑金制度可以解決利益協(xié)調(diào)問題，短期內(nèi)也能建立起來，但可操作性差，制度復(fù)雜，管理成本高。風(fēng)險調(diào)整機制短期內(nèi)無法建立。轉(zhuǎn)移部分基金和分段分擔(dān)費用不能協(xié)調(diào)利益，且難以操作，還增加了制度的復(fù)雜性和管理成本。

三、轉(zhuǎn)移接續(xù)政策建議及其可行性

對于轉(zhuǎn)移接續(xù)，本文提供另一種解決思路，即職工醫(yī)療保險實行退休老人終生繳費制，中央政府對于凈流入退休流動參保人員地區(qū)的職工醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金，按照定額人頭費和凈流入退休流動參保人員的人數(shù)之積進行補貼。

1.中國職工醫(yī)療保險實行退休老人終生繳費制

職工醫(yī)療保險應(yīng)取消最低繳費年限規(guī)定，實行按月繳費按月享受的終生繳費制度。就業(yè)人員在任何一個城市流動，均無須轉(zhuǎn)移接續(xù)，直接參加當?shù)芈毠めt(yī)療保險，按個人工資的一定比例繳納醫(yī)療保險費并享受當?shù)芈毠めt(yī)療保險待遇。非就業(yè)人員流動時，已領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險金的參保人，無須轉(zhuǎn)移接續(xù)，在流入地按本人養(yǎng)老金的一定比例繳納醫(yī)療保險費并享受當?shù)芈毠めt(yī)療保險待遇。其余非就業(yè)流動人員，也無須轉(zhuǎn)移接續(xù)，直接參加流入地城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新農(nóng)合，按年繳費按年享受待遇。

從國際上看，根據(jù)對2010年76個實行社會醫(yī)療保險制度的國家和地區(qū)的不完全調(diào)查，至少有39個國家和地區(qū)的退休老人需要繳費。當然，退休老人可能是自己繳費，也可能是財政代繳，還可能是個人、養(yǎng)老保險基金或財政共同繳費。 ⑩ 即使英國NHS（National Health Service）體系主要采取稅收融資的方式，其實質(zhì)也是終生繳費。有研究者指出，隨著老齡化程度不斷加深，從收入關(guān)聯(lián)繳費轉(zhuǎn)向按人頭繳費（如退休老人終生繳費）是必然趨勢。 B11

當前，中國實行退休老人終生繳費制具有諸多好處。如之前未能滿足最低繳費年限的養(yǎng)老保險退休職工可以加入職工醫(yī)療保險，獲得更高的保障水平。 B12 而各類流動人員（不論就業(yè)還是非就業(yè)、在職還是退休）在各種醫(yī)療保險制度間轉(zhuǎn)換均無須轉(zhuǎn)移接續(xù)，大大便利了參保人并有利于降低醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)的管理成本，這對于促進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合、消除異地安置人員和異地工作人員的異地就醫(yī)現(xiàn)象、保持醫(yī)療保險基金長期可持續(xù)發(fā)展等具有重要作用。如果實行退休老人終生繳費制，退休老人按照個人養(yǎng)老金的2%繳費，職工醫(yī)療保險基金總收入將增加5%左右，或者社會統(tǒng)籌基金收入將增加10%左右。 B13

退休老人終生繳費制的主要障礙在于我國的《社會保險法》。我國《社會保險法》明確規(guī)定，退休職工滿足最低繳費年限后不再繳費。此項規(guī)定亟須在我國《社會保險法》修訂時予以廢除。第二個障礙是部分退休參保職工可能會反對。2014年，退休老人實行以依照個人養(yǎng)老金的一定比例按月繳納醫(yī)療保險費，如果繳費費率與在職職工同為2%，則需要繳納500元左右的保險費 B14 。第三個障礙是退休老人個人賬戶資金存廢問題。由于個人賬戶目前尚屬于個人資產(chǎn)，本文建議暫不改革。退休老人流動到外地時，個人賬戶仍執(zhí)行原辦法，資金由原參保地定期撥付給本人使用。

針對上述障礙，可以采取如下策略：第一，為修訂我國《社會保險法》做好理論研究、試點和輿論宣傳工作。第二，對參保職工做好宣傳工作，使其能夠充分認識新政策的好處。新政策有利于退休參保者的自由流動，他們可以在子女所在地或原戶籍所在地就地參保，不需要異地就醫(yī)。同時，轉(zhuǎn)移接續(xù)人員一般是由低醫(yī)療技術(shù)、低醫(yī)療保障水平地區(qū)向高醫(yī)療技術(shù)、高醫(yī)療保障水平地區(qū)轉(zhuǎn)移，實際上是以極低的繳費獲得較高質(zhì)量的服務(wù)和較高水平的保障。第三，在政策具體實施中，可以對退休老人實行分類繳費。即對于養(yǎng)老金低于政府規(guī)定的最低繳費養(yǎng)老金標準的退休老人，免繳醫(yī)療保險費或由政府以最低繳費養(yǎng)老金為基準代繳。養(yǎng)老金水平高于最低繳費養(yǎng)老金的退休老人，由個人自行繳費。第四，在醫(yī)療保險“三個目錄”修訂中向老年人傾斜并大力宣傳，以爭取老年人支持。第五，退休老人個人繳費可以考慮在每年不斷調(diào)漲的養(yǎng)老金中預(yù)先扣除。

2.中央政府按人頭補貼凈流入退休參保職工

中央政府以年度為周期，按照凈轉(zhuǎn)入各統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險的流動退休參保職工的人數(shù)與定額人頭費之積，補貼各統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金。中央政府直接補貼的做法不乏先例。2009年后，中央政府撥出?？顚㈥P(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工納入職工醫(yī)療保險制度。這不僅是因為保障參保國民享有醫(yī)療保險待遇是政府的天然義務(wù)，而且中央政府直接補貼可以平衡地區(qū)間因轉(zhuǎn)移接續(xù)導(dǎo)致的醫(yī)療保險基金負擔(dān)不均衡問題。如對于曾為沿海地區(qū)作出巨大貢獻的農(nóng)民工來說，在其未來年老發(fā)生返鄉(xiāng)潮時，這種直接補貼可以避免中西部地區(qū)醫(yī)療保險基金收支狀況的惡化。省級層面不必建立補貼制度，一是因為它并不能解決跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)只能由中央補貼制度來解決。二是中央政府補貼金額很低（見下文），各省補貼金額會更低，省級再建立補貼制度會增加制度的復(fù)雜性，也不便于參保人理解與各市經(jīng)辦機構(gòu)管理。

中央政府補貼涉及兩個方面：第一，人頭費。定額人頭費的設(shè)定有多種方式?？梢栽O(shè)定為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合人均財政補貼額，或等同于流動退休參保職工以本人養(yǎng)老金的一定比例繳納的醫(yī)療保險費。本文建議，中央政府應(yīng)按照上一年度職工養(yǎng)老保險退休職工人均養(yǎng)老金的6%作為補貼標準（這里假定中央政府扮演養(yǎng)老金領(lǐng)取者的雇主的身份，目前職工醫(yī)療保險雇主法定繳費率為6%）。2013年，職工養(yǎng)老保險參保退休職工8041.0萬人，養(yǎng)老金支出18470.4億元，人均22970.28元。因此，中央政府的補貼標準應(yīng)為人均1378.22元。第二，凈轉(zhuǎn)入的退休參保職工數(shù)量。各統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險凈轉(zhuǎn)入的退休參保職工數(shù)量應(yīng)累計計算。當累計凈轉(zhuǎn)入人數(shù)為負時，補貼人數(shù)清零，下一年重新計算。比如，政策實施第一年，某地職工醫(yī)療保險凈轉(zhuǎn)入退休參保職工10000人，則按10000人補貼；第二年凈轉(zhuǎn)入-5000人（即凈轉(zhuǎn)出5000人），則第二年按5000人補貼；第三年凈轉(zhuǎn)入-6000人，則不予補貼，凈補貼人數(shù)清零；第四年凈轉(zhuǎn)入2000人，則按2000人補貼。以此類推。為避免制度過于復(fù)雜，建議制度實施初期以年而不以月為單位核算凈流入人頭。待補貼制度完善后，可以改為以月為單位核算凈流入人頭，按月向各地支付補貼。

2014年，職工養(yǎng)老保險參保退休職工為8593萬人，職工醫(yī)療保險參保退休人員為7255萬人。按照新政策，職工養(yǎng)老保險參保退休職工將自動全部納入職工醫(yī)療保險。假定2014年職工養(yǎng)老保險參保退休職工中每年有1/5（即1718.6萬人）需要流動，且全部為凈流入人口。這一數(shù)據(jù)顯然是需要中央政府補貼人數(shù)的上限。第一，中央政府需要補貼的流動參保退休職工主要是異地安置人員，其中主要是跨省異地安置人員，這部分人大多是當年的知青、支內(nèi)和支邊人員等，只有大約200萬人 B15 。第二，中央政府僅補貼凈流入的參保退休職工，而不是全部流入的退休參保職工。按照上述最高補貼人數(shù)估計，2014年，中央政府僅需要補貼236.86億元（1378.22元×1718.6萬人），約占當年中央政府一般公共財政收入（64490億元） B16 的0.37%。依據(jù)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)的通知》要求和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合參?？?cè)藬?shù)之和的估算，2014年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的補貼超過3500億元。可見，不論是絕對負擔(dān)還是相對負擔(dān)，中央政府用于轉(zhuǎn)移接續(xù)的補貼金額并不高。而隨著醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的提高，中央政府補貼金額將進一步降低。

中央政府按人頭補貼凈流入退休參保職工，是否會導(dǎo)致凈流入退休參保職工地區(qū)的職工醫(yī)療保險基金受損？對于這一問題，可以從下述數(shù)據(jù)中得出結(jié)論。2013年，職工醫(yī)療保險在職參保職工20501.3萬人，退休參保職工6941.8萬人，基金總支出5829.9億元。假如退休參保職工人均基金支出分別是在職參保職工的2倍、3倍和4倍，退休參保職工人均基金支出將分別為3390.97元、4232.06元和4831.23元。其中，退休參保職工人均基金支出中約1/2應(yīng)為個人賬戶支出（個人賬戶支出由退休參保職工原參保地支付）。如此算來，退休參保職工人均社會統(tǒng)籌基金支出約為1700元、2100元和2400元?；谇拔姆治?，凈流入退休參保職工本人需要繳費500元，中央政府補貼1378.22元，二者相加接近2000元。此外，全體退休參保職工均需要繳費（2014年人均約500元）。由此，凈流入地很有可能從上述轉(zhuǎn)移接續(xù)的新政策中獲益。

由于當前中國地區(qū)間醫(yī)療保險待遇和醫(yī)療技術(shù)水平差距甚大，為了防止退休參保人員在生病后涌向北京、上海等地區(qū)參保，應(yīng)要求流動退休參保人員在流入地有固定的居所或直系親屬，并且設(shè)置至少1個月的等待期。當然，也要防止退休參保職工在新舊參保地轉(zhuǎn)換期間出現(xiàn)待遇空白期。

四、總結(jié)

中國轉(zhuǎn)移接續(xù)的制度性障礙是職工醫(yī)療保險設(shè)置了最低繳費年限，導(dǎo)致老年流動（就業(yè)）人群難以滿足流入地要求，使其退休后無法享受流入地職工醫(yī)療保險待遇。因此，應(yīng)取消職工醫(yī)療保險最低繳費年限的規(guī)定，退休職工按本人養(yǎng)老金的2%向常住地職工醫(yī)療保險繳納醫(yī)療保險費并享受當?shù)芈毠めt(yī)療保險待遇。這樣一來，流動人員就業(yè)時參加就業(yè)地職工醫(yī)療保險，退休時參加常住地職工醫(yī)療保險，按月繳費按月享受。其余流動人員參加常住地城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新農(nóng)合。全體流動人員均無須再轉(zhuǎn)移接續(xù)。這既便利了流動參保人員，也便利了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，同時還有利于促進三大醫(yī)療保險制度的整合以及職工醫(yī)療保險基金的長期可持續(xù)發(fā)展。當然，實行退休老人終生繳費應(yīng)納入我國《社會保險法》修改的通盤考慮之中，同時還要打消部分退休職工對其終生繳費問題的疑慮。

在上述改革基礎(chǔ)上，仍需要解決轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間的利益協(xié)調(diào)問題，核心是保障轉(zhuǎn)入地職工醫(yī)療保險基金不受損。為此，建議中央政府采取按人頭補貼方式，補貼凈轉(zhuǎn)入退休參保職工地區(qū)的職工醫(yī)療保險基金。測算顯示，2014年，中央政府最高補貼金額不超過250億元，完全能夠承受。同時，轉(zhuǎn)入地職工醫(yī)療保險基金也不會受損。通過以上制度設(shè)計，全體國民可以在全國無障礙流動，無障礙享受醫(yī)療保險待遇。

注釋

①梁金剛：《國內(nèi)基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)研究文獻綜述》，《北京勞動保障職業(yè)學(xué)院學(xué)報》2011年第4期。

②李超民：《美國社會保障制度》，上海人民出版社，2009年，第230頁。

③胡大洋：《異地就醫(yī)管理誤區(qū)與難點分析》，《中國醫(yī)療保險》2014年第3期。

④楊宜勇等：《全國統(tǒng)一的社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)辦法研究》，《中國勞動》2009年第2期；何文炯、楊一心：《醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的困境與對策基于公平的視角》，《中國醫(yī)療保險》2010年第4期。

⑤鄭功成：《中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略：理念、目標與行動方案》，人民出版社，2008年，第201—207頁；鄭功成：《中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略（醫(yī)療保障卷）》，人民出版社，2011年，第205—206頁。

⑥王宗凡：《醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接難的癥結(jié)與出路》，《中國社會保障》2011年第3期。

⑦申曙光：《全民基本醫(yī)療保險制度整合的理論思考與路徑構(gòu)想》，《學(xué)海》2014年第1期。

⑧楊宜勇、朱小玉：《醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)為何比養(yǎng)老保險難》，《中國醫(yī)療保險》2011年第4期；秦立建、王學(xué)文：《農(nóng)民工基本醫(yī)療保險的異地轉(zhuǎn)接：歐盟經(jīng)驗與中國借鑒》，《學(xué)術(shù)月刊》2015年第11期。

⑨梁金剛：《國內(nèi)基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)研究文獻綜述》，《北京勞動保障職業(yè)學(xué)院學(xué)報》2011年第4期；王宗凡：《醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接難的癥結(jié)與出路》，《中國社會保障》2011年第3期。

⑩B13王超群等：《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退休老人終生繳費制研究》，《江西財經(jīng)大學(xué)學(xué)報》2013年第5期。

B11Friedrich Breyer， Stefan Felder. Life Expectancy and Health Care Expenditures： A New Calculation for Germany Using the Costs of Dying. Health Policy ， 2006， Vol.75， No.2， pp.178-186.

B122014年，職工養(yǎng)老保險參保離退休職工8593萬人，而職工醫(yī)療保險參保離退休職工僅7255萬人。有1300余萬職工養(yǎng)老保險參保離退休職工由于不符合職工醫(yī)療保險最低繳費年限而不能享受職工醫(yī)療保險待遇。這部分退休職工加入職工醫(yī)療保險不宜建立個人賬戶，僅享受社會統(tǒng)籌待遇。

B14《2014年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，職工養(yǎng)老保險參保離退休人員8593萬人，全年基金總支出21755億元，人均養(yǎng)老金25317.12元。離退休人員按照養(yǎng)老金的2%繳費，繳費金額為506.34元。下文未說明來源的數(shù)據(jù)均來自2014年的《中國統(tǒng)計年鑒》，中國統(tǒng)計出版社，2014年。

B15徐博、趙宇航：《約200萬跨省異地安置退休人員將實現(xiàn)醫(yī)?！奥巍薄罚缎氯A每日電訊》2014年12月25日。

B16財政部：《2014年財政收支情況》，中華人民共和國財政部網(wǎng)：http：//gks.mof.gov.cn/zhengfuxinxi/tongjishuju/201501/t20150130_1186487.html，2015年1月30日。

責(zé)任編輯：海 玉