中醫(yī)臨床思維研究之現(xiàn)狀

周立美，劉艷驕

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心理睡眠醫(yī)學科，北京100053)

中醫(yī)臨床思維［1］是中醫(yī)師在整個醫(yī)療過程中，運用思維工具對患者、病證及相關事物和現(xiàn)象進行一系列調查研究、分析判斷，形成決策、實施和驗證，以探求疾病本質與治療規(guī)律的思維活動過程。目前關于中醫(yī)臨床思維的研究主要集中在整體思維的研究、辨證思維的研究、象思維的研究、中醫(yī)思維與現(xiàn)代思維方式的關系以及其他思維相關內(nèi)容的探討。

1 整體思維

所謂整體思維［2］就是以普遍聯(lián)系、相互制約的觀點看待世界及一切事物的思維方式。這種思維方式不僅把整個世界視為有機整體，而且把每一個事物的各部分又各自視為一個小的有機整體。

在中醫(yī)的認識論中，整體觀和恒動觀是核心。中醫(yī)認識論的哲學根源是老子的“宇宙論”。老子［3］曰:“道生一，一生二，二生三，三生萬物。”整個世界就是一個相互聯(lián)系的整體，人作為世界的一部分，不僅自身是一個整體，而且與周圍的世界密切相關。

古人研究生命規(guī)律，認為人體臟腑經(jīng)絡、氣血津液、精神情志等都是內(nèi)在統(tǒng)一的。如五臟的相生相克、氣血津液的相生相養(yǎng)、人體的形神統(tǒng)一等。《金匱要略》認為，“見肝之病，知肝傳脾，必先實脾。”《靈樞·天年》曰:“血氣已和，營衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人?！敝赋鋈耸切紊竦慕y(tǒng)一體，有形無神或有神無形都不能成為一個完整的人?！鹅`樞·本藏》:“志意和，則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣?！倍颊f明保持精神的安靜與調和，可以使人體正氣充足、臟腑安寧，從而保持一種陰平陽秘的有序狀態(tài)，這些都說明五臟、氣血、形神是相互影響的統(tǒng)一整體。

另外，中醫(yī)還站在天人合一的高度，認為“天地合氣，命之曰人”，而且“人以天地之氣生，四時之法成”，人是自然變化的產(chǎn)物，人無時無刻不在與周圍環(huán)境相互作用，因此人體自身狀態(tài)的發(fā)展勢必受周圍環(huán)境的影響。同時人類的活動也影響著周圍環(huán)境的變化，也即古人所講的“天人相應”?！端貑枴な栉暹^論》:“故貴脫勢，雖不中邪，精神內(nèi)傷”，則是說明人［4］也受社會環(huán)境的影響。

2 辨證思維

辨證思維即醫(yī)生面對病人，在思維中圍繞“癥”概念進行比較和分析［5］，并在中醫(yī)病因病機理論指導下，將各種癥有機地聯(lián)系起來進行證候歸類，最后依據(jù)中醫(yī)辨證綱領模式，對疾病現(xiàn)階段的病因、病位、病性、病勢做出綜合概括，判斷出“證”，并在類證鑒別的基礎上確定診斷，給予治療方案。然后對辨證結果進行驗證或修訂，并根據(jù)治療后病情的演變再做出新的證候判斷與治療。

中醫(yī)學蘊含著深刻的辨證思想，其臨床思維呈現(xiàn)出豐富的辨證思維特色。首先，中醫(yī)學借用陰陽五行哲學理論建構其理論體系，陰陽學說作為對立統(tǒng)一的思維規(guī)律，其對立制約思想、依存互根思想、消長轉化思想及動態(tài)平衡思想無不體現(xiàn)了辨證思維。五行學說以五行為思維起點，構建起以人體五臟為中心的天人相應理論體系，并以五行的生克制化規(guī)律說明事物之間的相互聯(lián)系，既反映了事物之間的普遍聯(lián)系［6］，又滲透著矛盾對立的辨證思想。具體來講，辨證思維主要體現(xiàn)在主癥辨證、病因辨證、病性辨證及病機辨證4個方面。

2.1 主癥辨證

邢玉瑞［7］認為，“癥”是中醫(yī)辨證思維展開的基礎，癥有主癥、兼癥之分，臨床辨證首先應確立主癥，然后根據(jù)主癥定位或定性的不同，從不同的途徑加以分析，再結合兼癥、病程等以辨別病證的病因、病位、病性與病勢。

2.2 病因辨證

邢玉瑞［8］認為，病因辨證主要區(qū)分直接病因和實體病因。直接病因包括生物因素、社會因素、行為因素范疇的氣候異常、社會關系失調、飲食不調、勞逸失度、寄生蟲、外物傷人等，對于這類病因的分析與辨別，一般可通過詢問病史而獲得。實體病因包括宿食、燥屎、寄生蟲、瘀血、痰飲結石等，都屬于病邪的范疇，對這類病因的分析一般可通過病史詢問、審癥求因、現(xiàn)代科學檢測手段結果來加以辨別確定。

2.3 病性辨證

邢玉瑞［9］認為，病性是中醫(yī)對患者病理狀態(tài)的總特質的判斷，即是對臨床資料進行分類，尋找與病性相關聯(lián)的臨床資料，然后運用八綱、氣血津液、六淫等綱領進行歸納概括的過程。病性可概括為寒、熱、虛、實、阻滯、滑泄6個方面。

2.4 病機辨證

邢玉瑞［10］認為，病機是病因、病位、病性、病勢4個要素及其關系的總括，是從整體上和動態(tài)中對患病機體所呈現(xiàn)的病理狀態(tài)和病理變化的高度抽象與概括，因而能夠更全面、更具體、更深刻地揭示病證的本質，闡釋疾病過程中的各種臨床現(xiàn)象，為確立治療方案、處方用藥提供明確的依據(jù)。

另外，也有一些學者對辨證思維進行了進一步發(fā)展。

徐艷秋［11］等認為，中醫(yī)臨床思維是動態(tài)的、協(xié)調的認知程式，而中醫(yī)辨證論治則是其特點的具體體現(xiàn)。

董建義［12］等認為，辨證論治的思維過程就是將脈、因、證、治與理、法、方、藥8個方面有機融合的過程，它不僅遵循法從立本、依法統(tǒng)方、據(jù)方遣藥的基本原則，又依據(jù)具體情況謹守病機，把握標本，相機權變，隨癥加減，靈活運用，其中既包括抽象思維，又含有形象思維。

董建義［13］等認為，臨床上有顯著特征的疾病一般比較容易辨識，而有些疾病要通過對病因病機的分析才能識別。要準確識病，首先要抓住主證，掌握治病的主方向;其次要觀察變化，即從疾病發(fā)展演變中辨證。另外，要分清異同，辨證中應對各種證候進行分析［14］，注意“同中求異”或“異中求同”。

3 象思維與取象思維

王永炎［15］院士認為，象思維是中國的主要思維方式，由象與思維構成。據(jù)“象”而“思”“立象以盡意”，“依思維道理而生智慧”是其根本目的。象思維［16］以把握事物現(xiàn)象的典型特征為基本思維要素，同時還要考慮地域性差異，亦即在不同的環(huán)境、不同的條件下，“立象以盡意”會有所差異。這是象思維需要把握的。

象思維首要是重在“察象”。《周易·系辭下》曰:“象者，像也?！睆娬{“立象”先求其形似，但又不拘泥于“形與象”。王叔和《脈經(jīng)·序》指出:“百病根源，各以類例相從;聲色證候，靡不賅備?！贝搜浴鞍俨　薄ⅰ白C候”，實在是對“聲［17］色”等外在表象的一種提煉歸納，同時也展示中醫(yī)學是一門以證候為主要辨識對象的醫(yī)學。

吳元潔［18］認為，中醫(yī)學產(chǎn)生于經(jīng)驗醫(yī)學時代，只能從生活在自然、社會中的人的生命活動現(xiàn)象來了解、推論人體的生命規(guī)律，這時中醫(yī)學的惟象理論便成為主要的思維方式。

李翠娟［19］等認為，象思維其本質不是從具體物象中抽象出一般本質，而是從具體事物中概括出某種共相，再以此說明萬物的性理。中醫(yī)學是運用意象思維等方法來探討人體的生命活動規(guī)律。中醫(yī)的概念、判斷和推理都是建立在對“象”的直觀性觀察而形成的。

邢玉瑞［20］認為，中醫(yī)診斷以司外揣內(nèi)為基本方法，即觀察外在的病理現(xiàn)象以推測內(nèi)臟的變化。而此基本方法的建立，則是源自于取象思維的推論。

孫曉強［21］等認為，取象比類是指在觀察事物獲得直接經(jīng)驗的基礎上，運用客觀世界具體的形象及其象征性符號進行表述，以比喻、象征、聯(lián)想、推類等方法進行思維，反映事物普遍聯(lián)系及其規(guī)律性的一種思維方法。

馬建棟［22］等將象思維與創(chuàng)造性思維結合在一起，認為取象思維是歷代醫(yī)家采用的最主要的方法和技巧，恰當?shù)貞貌坏軌蜿U明深奧的醫(yī)理，更重要的是能夠發(fā)現(xiàn)新的規(guī)律，創(chuàng)造新的學說。取象思維作為創(chuàng)造性思維的重要方式之一，具有創(chuàng)造性思維的特長，對中醫(yī)臨床起到了很大的創(chuàng)造性作用。

劉佩珍［23］等認為，中醫(yī)思維是中醫(yī)學者在中國古代生產(chǎn)、文化環(huán)境中逐漸形成的以形象思維為主體的多種思維方式的有機結合，是相對穩(wěn)定的特定思維模式。這一獨特的思維方式主要表現(xiàn)為象思維。

楊旭［24］等認為，中醫(yī)學中的形象思維特點有3個方面，即直觀性、經(jīng)濟性和集合性。

吉文輝［25］認為，意象取象不同于一般的取象，而是在大量觀象的基礎上，依靠思維的抽象活動，對事物的現(xiàn)象和本質進行分析、概括、綜合、歸納，確定其抽象屬性，找出共性，再借助于特定的形象加以標識。

王宏利［26］認為，取象比類思維是運用推理、判斷、比較和分類及系統(tǒng)化和具體化等高級、復雜的思維操作能力，運用“不以數(shù)推，以象之謂”的方式，對感性材料進行全面而準確的概括性的抽象。

蒙培元［27］認為，取象思維本身來說，不是某一種單一的思維形式，而是由多種思維有機的結合在一起的綜合體

4 中醫(yī)思維與現(xiàn)代思維方式的關系探討

4.1 象思維與創(chuàng)造性思維

創(chuàng)造性思維亦稱求異性思維，異是對創(chuàng)造性思維的基本要求，它貫穿于整個思維過程中，成為人們進行思維創(chuàng)新的目標導向。創(chuàng)造性思維主要是通過頓悟實現(xiàn)的，象思維與之有異曲同工之妙。

馬建棟［28］等認為，思維進程的頓悟性是指思維在時間上以一種突然降臨的靈感，標志著思路的突破。創(chuàng)造性思維大體經(jīng)過兩個階段:第一階段是準備階段，也是知識的積累階段，同樣取象思維也離不開豐富的知識結構。第二階段是頓悟階段，通過苦思冥想，或受外界某種刺激，或潛意識突然上升為顯意識，使思維主體頓悟。如王翹楚教授通過發(fā)現(xiàn)花生葉晝開夜合的特性而頓悟出其對失眠的治療作用，而其頓悟一定是建立在對失眠及諸多藥物深刻理解基礎之上的。

4.2 象思維與非邏輯性思維

在現(xiàn)代科學思維中，非邏輯思維包括形象思維和直覺思維，非邏輯思維［29］的主要特點是沒有嚴格具體可遵循的邏輯規(guī)則，具有形象性、情緒性、無意識性、開放性的特征。非邏輯思維［30］的主要形式有“想象、聯(lián)想、類比、直覺、靈感、頓悟等”。非邏輯思維可以使認識主體的創(chuàng)造力達到超水平發(fā)揮。

非邏輯思維被認為在中醫(yī)學發(fā)展中起著決定性的作用?？镎{元［31］認為，“在傳統(tǒng)中國醫(yī)學學術思想的發(fā)展過程中主要是依靠直覺領悟與形象思維而不是靠邏輯思維?！?/p>

《內(nèi)經(jīng)》中形象思維和直覺思維［32］占主體地位。如“天人相應”、“五行相克”、“血脈同流”、“經(jīng)絡相通”、“子午流注”等都通過意象、聯(lián)想和想象，甚至直覺心悟創(chuàng)造出來的。在中醫(yī)學中，直覺心悟在某種程度上能夠最大限度地認識疾病的本質。因其一方面重視身臨其境式的感受，另一方面又側重從整體角度，而不是片面地從組織、器官、結構或機能變化上把握疾病，結果也許更能貼近疾病的本質。

4.3 辨證思維與邏輯思維

邏輯思維［33］是“人們在認識過程中借助于概念、判斷、推理等思維形式合乎邏輯地反映現(xiàn)實的過程。它是人腦對客觀事物間接地、概括的反映”?！秲?nèi)經(jīng)》中關于陰陽五行的論述，既包含了形式邏輯的方法，又體現(xiàn)了辨證邏輯的思想。趙博［34］認為《黃帝內(nèi)經(jīng)》的邏輯思維“具有古樸的辨證邏輯思維性質，具有現(xiàn)代辨證邏輯思維的某些基本特征，對中醫(yī)學的發(fā)展起到了積極的推動作用”。周瀚光［35］認為，《內(nèi)經(jīng)》的陰陽學說提供了一個辨證邏輯與形式邏輯。

東漢末年張仲景所著的《傷寒論》［36］正是對《內(nèi)經(jīng)》的邏輯思維的進一步發(fā)展，其將理論與臨證完美結合，確定了辨證論治的規(guī)范和程式，使《內(nèi)經(jīng)》中的形式邏輯方法得到了進一步完善，并具有實用性。同時，又強調具體問題具體分析，以整體聯(lián)系、不斷變化的觀點來看待人體和疾病，將思維的確定性和思維的靈活性統(tǒng)一起來?！皸l條是法，法外有法”，蘊藏［37］著豐富的辯證法思想，始終貫穿著脈證合參的邏輯思維方法。”

4.4 整體思維與系統(tǒng)思維

系統(tǒng)思維［38］主要以系統(tǒng)論為理論指導，對事物進行分析研究。而系統(tǒng)論作為一種研究系統(tǒng)特性和規(guī)律的科學理論，雖然產(chǎn)生于當代西方社會，但其思想在我國古已有之，并早已應用于社會領域的各個方面，如農(nóng)業(yè)、軍事、政治、醫(yī)學等。

整體辨證論治的主要特點是整體觀念和辨證論治二者的結合。整體辨證［39］旨在通過綜合分析望聞問切四診獲取的資料，對疾病某一階段的本質做出判斷。病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡辨證、六經(jīng)辨證等都是基于整體辨證基礎上的辨證方法，貫徹了“司外揣內(nèi)”的中醫(yī)診斷基本原理，反映了人的整體狀態(tài)，并在臨床上得到廣泛應用。

古人研究生命規(guī)律，認為外界的一切變化都會對人體產(chǎn)生相應的影響，故同時還研究與人體息息相關的環(huán)境、時間等變化。《內(nèi)經(jīng)》包含的內(nèi)容涉及哲學、生理學、病理學、心理學、天文學、地理學、物候學等多學科知識，這些都體現(xiàn)了系統(tǒng)論的思想。

5 其他研究

5.1 思維定勢

中醫(yī)因其獨特的理論體系和診療模式使得醫(yī)者在診療過程中起關鍵作用。然而，醫(yī)者在后天學習過程中不可避免地會形成一些思維定勢。李瑞祥［40］等認為，診療中思維定勢有趨向性、常規(guī)性、程序性三大特性。

中醫(yī)診療中的思維定勢主要有兩種［41］，一種是從眾定勢，指受多數(shù)醫(yī)者的觀點和理論的影響形成某種思維定勢。另一種是經(jīng)驗定勢，包括直接經(jīng)驗定勢和間接經(jīng)驗定勢。思維定勢注重的是病證間的相似性和共同點。當病證間表象相同而本質有別時，思維定勢就容易使醫(yī)者的目光停留在表象層次，背離“治病求本”的原則。要防止思維定勢的形成，需要做到［42］溯本求源、同中求異、治病求本。

5.2 意會治病

意會治?。?3］是在無法進行類治時，以患者的癥狀為思考原點，運用理論和經(jīng)驗進行推理，引發(fā)靈感而得到的證治概念或處治的一種臨床辨治思維模式。它充分發(fā)揮醫(yī)者的主觀能動性，是思維出現(xiàn)質的飛躍的體現(xiàn)。中醫(yī)臨證［44］中常常成功地運用形象思維和靈感思維，它往往超出了邏輯推理所獲得的認識。直覺、頓悟及靈感并非來自自我主體意識，而是來自主體的潛意識活動，也就是只有自我才能感觸的一些體驗心理過程。中醫(yī)學史上，以“心悟”和“心法”命名的醫(yī)學著作層出不窮，也證明了這一點。

鄒浩生［45］等認為，中醫(yī)的整體思維可以揭示和反映事物的本質和規(guī)律，其科學性是勿庸置疑的［46］，但由于中醫(yī)學根植于中國古代哲學，它的非定量性使中醫(yī)理論體系現(xiàn)代化的進程嚴重受阻。一門學科要發(fā)展就必須與時俱進，與當今先進的科學緊密結合，這對中醫(yī)學而言將是漫長的過程。因此，要通過中醫(yī)現(xiàn)代臨床的不斷實踐，逐步吸收當今科學研究的成果，不斷研究總結現(xiàn)代中醫(yī)臨床思維，以實踐推動理論的進步與發(fā)展，從量變到質變，最終推動中醫(yī)理論的革命。

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