廣西141家醫(yī)院產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉并發(fā)神經(jīng)損傷的調(diào)查分析

肖祥禮, 吉杰梅, 舒禮佩, 賴堅, 謝玉波, 劉敬臣

(1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科, 廣西 南寧 530021; 2北海市人民醫(yī)院麻醉科, 廣西 北海 536000)

隨著我國二胎政策的開放, 椎管內(nèi)麻醉(阻滯)在產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)和分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用越來越廣泛[1-2], 有關(guān)椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷并發(fā)癥的報道也日益增多[3-6]。 國內(nèi)研究[7-8]報道單中心產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后并發(fā)神經(jīng)損傷(短暫神經(jīng)綜合征、 脊神經(jīng)損傷、 馬尾綜合征、 硬膜外血腫)的發(fā)病率高達(dá)13%, 但近幾年多中心的產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)病率及預(yù)后如何, 目前尚未見報道。 因此, 本研究對廣西壯族自治區(qū)各級醫(yī)院產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)病率及預(yù)后情況進(jìn)行回顧調(diào)查分析, 為產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷的防治提供參考。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

選取廣西壯族自治區(qū)各級醫(yī)院2013～2017年施行的產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉和非產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉并發(fā)神經(jīng)損傷的病例按調(diào)查問卷的內(nèi)容進(jìn)行填報。

1.2 調(diào)查方法

采用橫斷面調(diào)查方法, 應(yīng)用金數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查問卷(表單)設(shè)計和數(shù)據(jù)收集, 并詳細(xì)說明填寫調(diào)查問卷的方法與要求。 調(diào)查問卷于2018年1月25日由廣西臨床麻醉學(xué)科質(zhì)量控制中心通過“廣西麻醉質(zhì)控員”微信群向302家醫(yī)院的麻醉科質(zhì)控員發(fā)放, 采取線上方式填寫調(diào)查問卷, 2018年3月25日終止收集數(shù)據(jù)。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容包括: (1)各種麻醉方式構(gòu)成比; (2)產(chǎn)科麻醉方式構(gòu)成比; (3)椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷總例數(shù); (4)產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷例數(shù); (5)椎管內(nèi)麻醉后并發(fā)神經(jīng)損傷患者的一般情況(科室、 姓名、 性別、 年齡、 住院號、 并存疾病)、 手術(shù)方式及麻醉實施具體情況(椎管內(nèi)麻醉的具體方式、 穿刺椎間隙、 穿刺次數(shù)、 過程中有無神經(jīng)根刺激征、 麻醉時間、 椎管內(nèi)麻醉藥物使用情況、 有無術(shù)后鎮(zhèn)痛泵), 以及出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥的情況(神經(jīng)并發(fā)癥類型、 治療措施、 療程、 預(yù)后情況、 神經(jīng)系統(tǒng)有無后遺癥或出現(xiàn)永久性神經(jīng)損傷癥狀)、 是否引起醫(yī)療糾紛或醫(yī)療賠償。 收集數(shù)據(jù)后, 如發(fā)現(xiàn)相關(guān)內(nèi)容填寫不完整的醫(yī)院, 通過電話、 微信或短信聯(lián)系填報人員(質(zhì)控員)要求完善或認(rèn)真核對。

本次調(diào)查的神經(jīng)損傷包括: (1)馬尾綜合征; (2)短暫神經(jīng)綜合征; (3)脊神經(jīng)根損傷; (4)脊髓前動脈綜合征; (5)椎管內(nèi)血腫; (6)椎管內(nèi)感染; (7)脊髓圓錐損傷; (8)其他: 難以確定類型的神經(jīng)損傷。 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治的專家共識 (2008)》[9]。 硬脊膜意外穿破后或腰麻后頭痛不納入本次調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析, 計數(shù)資料用百分率(%)表示, 組間比較采用χ2檢驗及Fisher的精確檢驗法統(tǒng)計,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共有141家醫(yī)院(三級醫(yī)院44家, 二級醫(yī)院86家, 其他11家)按時完成有效調(diào)查問卷(調(diào)查問卷回收率為46.7%), 其中66家醫(yī)院(三級醫(yī)院20家, 二級醫(yī)院46家)發(fā)生椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷。 141家醫(yī)院5年內(nèi)(2013～2017年)共完成椎管內(nèi)麻醉 1 055 504例(其中產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉520 563例, 非產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉534 941例), 共發(fā)生椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷并發(fā)癥816例(總發(fā)病率為7.73), 其中589例為產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉(占72.5%), 227例為非產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉(占27.5%), 產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷的發(fā)病率為11.37, 明顯高于非產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉(4.24) (P<0.01, 表1)。

2.1 產(chǎn)科與非產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后各類神經(jīng)損傷的發(fā)病率比較

與非產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉比較, 產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后的短暫神經(jīng)綜合征、 脊神經(jīng)根損傷和馬尾綜合征的發(fā)病率較高(P<0.05, 表1)。

表1 產(chǎn)科與非產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后各類神經(jīng)損傷發(fā)病率的比較()

表1 產(chǎn)科與非產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后各類神經(jīng)損傷發(fā)病率的比較()

aP<0.05 vs 非產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉.

神經(jīng)損傷類型產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉n發(fā)病率非產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉n發(fā)病率短暫神經(jīng)綜合征4979.547a1582.954脊神經(jīng)根損傷0851.633a0410.766馬尾綜合征0040.077a0000.000椎管內(nèi)血腫0000.0000020.037脊髓圓錐損傷0010.0190000.000脊髓前動脈綜合征0020.0380010.019其他0000.0000250.467合計58911.315a2274.243

2.2 產(chǎn)科不同方式椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷的發(fā)病率比較

與硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉比較, 單次腰麻后神經(jīng)損傷的發(fā)病率(27.7)較高(P<0.05), 硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 2017年產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷的發(fā)病率(9.0)顯著低于2013年(13.6)和2014年(13.1)。 進(jìn)一步對5年間3種椎管內(nèi)麻醉方式后神經(jīng)損傷發(fā)病率比較, 2017年腰硬聯(lián)合麻醉后神經(jīng)損傷發(fā)病率(8.8)低于2013年(13.5)和2014年(13.3), 5年間硬膜外麻醉和單次腰麻后神經(jīng)損傷發(fā)病率比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05, 表2)。

表2 2013～2017年產(chǎn)科不同方式的椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷的發(fā)病率[n()]

表2 2013～2017年產(chǎn)科不同方式的椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷的發(fā)病率[n()]

aP<0.05 vs 2013～2017年硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉; cP<0.05 vs 2013、 2014年椎管內(nèi)麻醉; eP<0.05 vs 2013、 2014年腰硬聯(lián)合麻醉.

年度硬膜外麻醉n神經(jīng)損傷腰硬聯(lián)合麻醉n神經(jīng)損傷單次腰麻n神經(jīng)損傷合計n總神經(jīng)損傷20131454919(13.1)83643113(13.5)7002(28.6)98892134(13.6)20141375914(10.2)84827113(13.3)9753(30.7)99561130(13.1)201515414012(7.8)83004093(11.2)7591(13.2)99177106(10.7)201614933009(6.0)90890106(11.7)9603(31.3)106783118(11.0)201714742013(8.8)10047100088(8.8)e9373(32.0)11615000104(9.0)c合計73397067(9.1)442835513(11.6)433112(27.7)a520563592(11.4)

2.3 產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷的康復(fù)情況

589例產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后各類神經(jīng)損傷經(jīng)使用激素、 脫水藥、 神經(jīng)營養(yǎng)藥、 理療或高壓氧治療后, 完全治愈583例, 治愈率99%, 6例(1%)未完全治愈, 仍遺留有不同程度的下肢麻木、 肌力減退等表現(xiàn)(表3)。 馬尾綜合征完全治愈率為50%, 但療程長達(dá)3個月至3年。

表3 2013～2017年產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后各類神經(jīng)損傷治愈率

2.4 產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷的醫(yī)療糾紛與醫(yī)療傷害賠償

本次調(diào)查共有10例產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷引起醫(yī)療糾紛, 其中5例被判為醫(yī)療傷害賠償。

3 討論

2013～2017年廣西壯族自治區(qū)141家醫(yī)院椎管內(nèi)麻醉中非三級醫(yī)院占60.95%, 但是對于產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉, 非三級醫(yī)院和三級醫(yī)院占比均衡(49.43%vs49.15%), 說明椎管內(nèi)麻醉在基層醫(yī)院應(yīng)用更加廣泛, 但三級醫(yī)院與非三級醫(yī)院的產(chǎn)科麻醉均是以椎管內(nèi)麻醉為主, 且本次調(diào)查研究顯示, 產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)損傷并發(fā)癥占所有神經(jīng)損傷并發(fā)癥的72.50%, 產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷的總發(fā)病率以及短暫神經(jīng)綜合征、 脊神經(jīng)損傷和馬尾綜合征的發(fā)病率明顯高于非產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉, 說明孕婦施行椎管內(nèi)麻醉更容易發(fā)生神經(jīng)損傷, 可能與孕婦的椎管解剖、 神經(jīng)生理的特殊性有關(guān), 有待進(jìn)一步研究。

國外研究報道[10-12]產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷的發(fā)病率為0.10%～0.36%, 而國內(nèi)現(xiàn)有文獻(xiàn)報道產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷的發(fā)病率為11.10%～13.64%[7, 13-14]。 本次調(diào)查顯示, 產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)病率為11.37, 與國外報道相似, 明顯低于上述的國內(nèi)單中心報道。 我們考慮可能原因: 采用回顧性或前瞻性調(diào)查研究方法不同、 調(diào)查對象的地域差異、 調(diào)查研究的樣本量大小不同、 神經(jīng)損傷并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)不同, 以及不同人群對神經(jīng)并發(fā)癥的認(rèn)識不同等[15]。 本次調(diào)查研究的病例主要來自于麻醉醫(yī)生的隨訪及自愿上報, 因此存在漏報或不報等情況, 實際上椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率可能被低估。 調(diào)查顯示, 2013～2017年全區(qū)產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉例數(shù)逐年增加, 但神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率逐年下降, 這應(yīng)該與麻醉醫(yī)生的穿刺水平、 對并發(fā)癥的認(rèn)識水平、 預(yù)防措施的提高, 以及加強型硬膜外導(dǎo)管的使用有關(guān)[16]。

綜上所述, 產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷發(fā)病率低, 但仍然高于非產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉, 說明孕婦是椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)損傷的高危因素, 應(yīng)予以重視。 雖然絕大多數(shù)椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷可以治愈, 一旦發(fā)生將給產(chǎn)婦帶來巨大的痛苦和焦慮, 嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)、 生活質(zhì)量, 甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療傷害賠償。 因此, 我們必須重視并積極預(yù)防產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)損傷并發(fā)癥, 關(guān)鍵在于規(guī)范的操作技術(shù)、 麻醉后的密切監(jiān)測以及及時診斷和治療。

致謝:本次調(diào)查得到廣西臨床麻醉學(xué)科質(zhì)量控制中心的各位委員, 以及廣西壯族自治區(qū)141家醫(yī)院麻醉科主任和質(zhì)控員的大力支持與配合, 在此表示衷心感謝！