醫(yī)療過錯損害，后續(xù)治療費誰擔(dān)

楊學(xué)友

因醫(yī)方一定的過錯，導(dǎo)致患者因缺血缺氧性腦病成植物人。法庭上，患者方根據(jù)醫(yī)療過錯鑒定建議，提出今后20年的后續(xù)治療費與護理費的賠償主張，法律會支持嗎？

搶救延誤5分鐘，患者終成植物人

2011年5月某日13時，患者汪某因右上腹痛到遼西某醫(yī)院就診。入院后醫(yī)院予以相關(guān)的檢查，并給予對癥治療。大約3個小時后，病人突然自覺腹痛加重，難以忍受，進一步檢查后診斷為泛發(fā)腹膜炎，上消化道穿孔，診療計劃為急診手術(shù)。隨后，醫(yī)方向家屬交代病情，擬行剖腹探查術(shù)。家屬在手術(shù)知情同意書上簽字后，麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視記錄記載麻醉適應(yīng)證：全麻。麻醉知情同意書中記載：全麻氣管插管、椎管內(nèi)麻醉。家屬簽字。當(dāng)晚19：55麻醉開始，氣管插管，頸內(nèi)靜脈穿刺，隨后患者出現(xiàn)血壓下降，甚至測不出，期間出現(xiàn)室顫，經(jīng)用藥搶救，病人漸平穩(wěn)，醫(yī)方向患者家屬交代手術(shù)風(fēng)險較大，家屬暫不同意繼續(xù)手術(shù)，轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護，后轉(zhuǎn)普通病房。之后患者被診斷為缺血缺氧性腦病、植物人狀態(tài)。

事后，患方以醫(yī)方存在（診斷“泛發(fā)性腹膜炎”）錯誤、未盡到相關(guān)告知義務(wù)，剝奪了患者的選擇權(quán)，以及搶救不及時等為由，訴至法院，要求醫(yī)方賠償醫(yī)療費、誤工費、護理費、后續(xù)治療費、精神損害撫慰金等共300余萬元。并在起訴的同時，申請醫(yī)療過錯鑒定。

法院在審理過程中，經(jīng)委托北京某司法鑒定中心鑒定，鑒定意見認(rèn)為：被告某醫(yī)院在對患者汪某的診療過程中，對于其腹部疼痛癥狀的反復(fù)性、加重性特點，未能結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果綜合分析所存在的矛盾性，也未能進一步鑒別診斷和觀察；術(shù)前麻醉告知書說明存在瑕疵。因此，醫(yī)院在診療和麻醉過程中未能盡到必要的注意義務(wù)及告知義務(wù)，醫(yī)院的診療工作和麻醉工作存在醫(yī)療過錯，該醫(yī)療過錯與術(shù)中出現(xiàn)血壓急劇下降，心搏驟停及所致腦組織缺血缺氧性損害、目前處于持續(xù)性植物生存狀態(tài)具有一定的因果關(guān)系。被鑒定人目前評定為一級傷殘，屬于完全護理依賴，被鑒定人目前狀況仍具有持續(xù)治療的臨床必要性。其后續(xù)治療費用的評定，因具有不確定因素?zé)o法予以具體評價，建議法院根據(jù)其既往一年或半年平均每月發(fā)生的治療費用為計算基數(shù)。

法庭審理過程中，盡管醫(yī)方強調(diào)，患者方在理解兩種麻醉方式的情況下同意選擇全身靜脈麻醉和椎管內(nèi)麻醉兩種方式，且已簽字，因此在告知過程不存在過錯。但是，法院審理認(rèn)為，患者到醫(yī)院就診，醫(yī)院的醫(yī)護人員應(yīng)按相關(guān)規(guī)定履行其職責(zé)并嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，對患者進行診治，未盡相應(yīng)義務(wù)、違反操作規(guī)范造成患者損害的，要承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任。

本案被告在向原告告知時僅對手術(shù)風(fēng)險進行告知，沒有對就可替代方案進行告知。在庭審過程中，被告也承認(rèn)，穿孔較小，胃腸內(nèi)容物沒有外溢的情況下，患者可以保守治療，本案患者就是在沒有手術(shù)情況下，保守治療，消化道穿孔已經(jīng)治愈。但被告在手術(shù)前未向患者及家屬交代可替代治療方案，告知方面存在缺陷，剝奪了原告的選擇權(quán)，被告對此存在過錯。

同時，在麻醉過程中，患者出現(xiàn)心臟驟停異常癥狀，對此，被告應(yīng)舉證證明，其麻醉操作完全符合規(guī)范要求，以排除自己的責(zé)任。通過司法鑒定，認(rèn)定被告存在“在術(shù)中實施硬膜外麻醉未能說明清楚穿刺椎體平面和確定麻醉阻滯平面情況，在此不規(guī)范的基礎(chǔ)上短時間點上給予靜脈麻醉誘導(dǎo)藥物及行頸靜脈內(nèi)置管術(shù)”的過錯。

另外，從被告提供的麻醉記錄單中體現(xiàn)，患者在20點時已經(jīng)出現(xiàn)血壓測不出，此時，搶救患者生命應(yīng)是第一要務(wù)，通常情況下患者心臟停止超過4分鐘即會出現(xiàn)大腦缺血缺氧性損害。但從麻醉記錄單中體現(xiàn)，在原告出現(xiàn)異常情況之后，被告仍繼續(xù)給患者麻醉用藥，20時05分以后才有搶救用藥的標(biāo)注。整個搶救過程，被告沒有搶救記錄，不能證明被告是否在患者出現(xiàn)心臟驟停給予患者第一時間搶救。綜上，被告在為原告診治過程中存在過錯，其過錯程度酌定為60%為宜。遂判決被告某醫(yī)院按60%的過錯比例賠償原告汪某醫(yī)療費、誤工費、殘疾賠償金、精神撫慰金等共計經(jīng)濟損失151萬余元。

不服判，索賠“20年”

對于如此高額賠償金，醫(yī)院當(dāng)然不能接受，遂依法對包括后續(xù)治療費等方面判決提出改判訴請。其上訴理由是：其一、后續(xù)醫(yī)療費和后續(xù)護理費我們主張按照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定以實際發(fā)生的為準(zhǔn)，實際發(fā)生之后可以另訴。其二、本案某司法鑒定中心的鑒定意見也認(rèn)為，患者后續(xù)治療費用具有不確定因素，無法予以具體評價。其計算的后續(xù)相關(guān)費用只是建議，作為法庭判決的參考依據(jù)，并非確定數(shù)額。更何況，我國法律對后續(xù)治療費支持的期間，并未有明確的規(guī)定，原審判決支持20年缺乏法律依據(jù)。因此，原審判決支持尚未發(fā)生的后續(xù)醫(yī)療費和后續(xù)護理費，不僅加重了賠償義務(wù)人負(fù)擔(dān)，更與法律規(guī)定不相符。請二審依法改判。

汪某也同時提出上訴。其主要上訴請求是：應(yīng)依法判決被上訴人對上訴人所造成的各種損失承擔(dān)全部責(zé)任，即一審判決中賠償明細(xì)應(yīng)按照100%支付；后續(xù)必需用品費用53871元應(yīng)予以支持；交通費支持?jǐn)?shù)額過低等應(yīng)予以改判。

二審判決一錘定音

二審法院審理時另查明，上訴人某醫(yī)院為上訴人汪某支付2012年1月11日至2013年1月10日期間護理費36600元。證明該事實的證據(jù)為現(xiàn)金支出憑證，經(jīng)質(zhì)證及審查，可以采信。

二審審理認(rèn)為：上訴人汪某經(jīng)鑒定目前持續(xù)性植物狀態(tài)，評定為I級傷殘，屬于完全護理依賴，故原審對于上訴人汪某的護理費參照本地區(qū)護工標(biāo)準(zhǔn)按100%計算，符合法律規(guī)定。關(guān)于護理期限的確定，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中規(guī)定，護理期限應(yīng)計算至受害人恢復(fù)生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年。

上訴人汪某I級傷殘，目前持續(xù)性植物狀態(tài)，現(xiàn)上訴人某醫(yī)院并未提交證據(jù)證明汪某何時可恢復(fù)生活自理能力，上訴人汪某1961年出生，不到60周歲，原審確定20年的護理期限符合法律規(guī)定及立法精神。關(guān)于后續(xù)治療費?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規(guī)定后續(xù)治療費賠償權(quán)利人可以待實際發(fā)生后另行起訴，但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償。本案司法鑒定意見認(rèn)為，上訴人汪某目前狀況仍具有持續(xù)治療的臨床必要性，其后續(xù)治療費用的評定，因具有不確定因素?zé)o法予以具體評價，建議法庭根據(jù)其既往一年或半年時間段內(nèi)平均每月發(fā)生的治療費用，經(jīng)法庭質(zhì)證確認(rèn)后作為計算基數(shù)，作為法庭判決的參考依據(jù)。

上訴人汪某有持續(xù)治療的臨床必要性，鑒定意見也給出了計算基數(shù)的確定標(biāo)準(zhǔn)，故原審對后續(xù)治療費在本案中判決是符合法律規(guī)定的。原審對于后續(xù)治療費依2013年、2014年醫(yī)療費平均數(shù)計算，符合鑒定意見的建議精神。關(guān)于后續(xù)治療費的給付期限，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中并未明確規(guī)定，但該解釋中對于護理期限規(guī)定為最長20年，且上訴人汪某不滿60周歲，故原審確定后續(xù)治療費給付20年，可以予以維持。

綜上所述，除應(yīng)在原審判決上訴人某醫(yī)院賠償?shù)臄?shù)額中扣除其已支付的護理費36600元外，原審判決認(rèn)定的其他事實清楚，賠償明細(xì)正確，判決內(nèi)容應(yīng)予維持，遂判決駁回上訴人汪某、某醫(yī)院其他上訴請求。

編輯：薛華 icexue0321@163.com

點 評

判決支持受害人20年后續(xù)治療、護理費之訴請，體現(xiàn)了法律對弱勢群體的法律關(guān)懷與公平正義！《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定：醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費、適當(dāng)?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權(quán)利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償。該解釋對后續(xù)治療費作出兩種處理辦法，即“可以待實際發(fā)生后另行起訴”；也可“根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償”。對具體案件而言，究竟按哪種判定，屬于法官自由裁量權(quán)。本案兩級辦案法官綜合醫(yī)方過錯程度、給患者造成的損害程度與后果，以及患者年齡等情況，最終判決支持受害人20年后續(xù)治療、護理費之訴請，不僅方便當(dāng)事人訴訟，減少當(dāng)事人訴累，節(jié)省當(dāng)事人的訴訟費用，更有利于受害人安心治病。應(yīng)當(dāng)說體現(xiàn)了對弱勢群體的法律關(guān)懷與公平正義！