老年高血壓患者血壓控制水平對(duì)心臟結(jié)構(gòu)、功能及心房顫動(dòng)的影響研究

柴芳芳，李新華，顏文華，武麗娜

·論著·

老年高血壓患者血壓控制水平對(duì)心臟結(jié)構(gòu)、功能及心房顫動(dòng)的影響研究

柴芳芳，李新華*，顏文華，武麗娜

目的 探討老年高血壓患者血壓控制水平對(duì)心臟結(jié)構(gòu)、功能及心房顫動(dòng)的影響。方法 選取2012年3月—2013年3月在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院住院或門診就診的老年高血壓患者226例，經(jīng)6個(gè)月試隨訪和18個(gè)月正式隨訪最終納入患者145例。根據(jù)血壓控制水平，將其分為A組〔n=57，收縮壓(SBP)≤130 mm Hg且舒張壓(DBP)≤80 mm Hg〕、B組(n=55，130 mm Hg0.05)。其中，C組患者LAD隨訪前后差值大于A、B組，LVEF隨訪前后差值小于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B、C組患者LVMI隨訪前后差值大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者隨訪期間心房顫動(dòng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，C組患者心房顫動(dòng)發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于老年高血壓患者，長(zhǎng)期血壓控制不佳不僅會(huì)損傷左心結(jié)構(gòu)和功能，還會(huì)增加心房顫動(dòng)的發(fā)生率；嚴(yán)格控制血壓(≤130/80 mm Hg)較常規(guī)降壓(<140/90 mm Hg)能更好地減輕患者的左心室肥厚。

高血壓；心房顫動(dòng)；心臟結(jié)構(gòu)和功能；老年人

柴芳芳，李新華，顏文華，等.老年高血壓患者血壓控制水平對(duì)心臟結(jié)構(gòu)、功能及心房顫動(dòng)的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(16)：1946-1950.[www.chinagp.net]

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高血壓是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一，可引起左心室壓力負(fù)荷增加，導(dǎo)致左心室肥厚(LVH)，增加左心室僵硬和舒張功能不全，進(jìn)而促使左心房增大，心肌纖維化和電重構(gòu)，導(dǎo)致心房顫動(dòng)發(fā)生。作為高血壓常見的靶器官損害，LVH是心律失常、充血性心力衰竭、腦卒中乃至猝死等一系列心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]。心房顫動(dòng)是老年人常見的心律失常之一，高血壓作為新發(fā)心房顫動(dòng)最重要的危險(xiǎn)因素，可大大升高患者的心血管疾病發(fā)生率和死亡率[3]，且心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與高血壓的嚴(yán)重程度相關(guān)[4-6]。然而，目前針對(duì)老年高血壓患者血壓控制水平對(duì)心臟結(jié)構(gòu)、功能及心房顫動(dòng)影響的研究較少，故本研究以此為目的進(jìn)行探討，以明確更為積極的血壓控制能否更好地降低心房顫動(dòng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年3月—2013年3月在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院住院或門診就診的老年(≥60歲)高血壓患者226例，均符合1999年WHO/國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)(ISH)制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。根據(jù)血壓控制水平，預(yù)計(jì)將患者分為A組〔收縮壓(SBP)≤130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且舒張壓(DBP)≤80 mm Hg〕、B組(130 mm Hg

1.2 研究方法

1.2.1 試隨訪 納入患者均于2014年3—8月接受為期6個(gè)月的試隨訪，隨訪方式為電話隨訪/門診復(fù)診。由家庭監(jiān)測(cè)或定期門診監(jiān)測(cè)血壓，并每個(gè)月行常規(guī)心電圖檢查1次。排除繼發(fā)性高血壓、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、中重度心臟瓣膜病、心肌病、急性肺栓塞、紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)以上、左心室收縮功能不全〔左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50.0%〕、房性心律不齊、嚴(yán)重室性心律失常、主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤、新發(fā)心肌梗死/腦梗死、嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重非心血管疾病(如癌癥、重度感染、免疫性疾病)、口服抗心律失常藥物(如β-受體阻滯劑)、不能定期隨訪及血壓控制不穩(wěn)定無法分組的患者。

1.2.2 正式隨訪 完成試隨訪納入的患者于2014年9月—2015年3月接受為期18個(gè)月的正式隨訪，隨訪方式為電話隨訪/門診復(fù)診。除家庭血壓監(jiān)測(cè)外，患者需每個(gè)月至門診行血壓測(cè)量2次(坐位血壓，連續(xù)測(cè)量3次取平均值)、心電圖檢查1次(12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖描記，速度25 mm/s，振幅0.1 mV/mm)；對(duì)于存在心悸或心律不齊癥狀患者，行心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以證實(shí)或排除新發(fā)心房顫動(dòng)。隨訪期間盡量不調(diào)整患者的口服用藥，如血壓持續(xù)較高(SBP>150 mm Hg或DBP>100 mm Hg持續(xù)3個(gè)月)則適當(dāng)增加鈣離子拮抗劑或利尿劑用量，以使血壓穩(wěn)定在某一范圍內(nèi)，血壓仍不穩(wěn)定或難以控制者予以排除。

1.2.3 心臟彩超檢查 分別于正式隨訪開始1周內(nèi)和隨訪18個(gè)月后1周內(nèi)，由本院超聲科副主任醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行心臟彩超檢查。記錄左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、舒張?jiān)缙诔溆宓淖畲蟪溆俣?E)、舒張晚期充盈峰的最大峰值速度(A)、LVEF，并計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。LVMI=左心室質(zhì)量(LVE)/體表面積(BSA)，其中LVE=0.8×{1.04×〔(LVEDD+IVST+LVPWT)3-LVEDD3〕}+0.6，BSA=0.006 1×身高+0.012 8×體質(zhì)量-0.152 9[8]。以LAD為左心房容積評(píng)價(jià)指標(biāo)，以LVMI為L(zhǎng)VH評(píng)價(jià)指標(biāo)，LVMI≥125 g/m2(男)、120 g/m2(女)為存在LVH；以E/A為左心室舒張功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，以LVEF為左心室收縮功能評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基線資料比較 試隨訪排除患者61例(血壓控制不穩(wěn)定無法明確分組41例、其他20例)，正式隨訪排除患者20例(血壓控制不穩(wěn)定無法明確分組6例、其他14例)，最終納入患者145例，其中A、B、C組分別為57、55、33例。3組患者性別、平均年齡，合并高脂血癥、2型糖尿病、冠心病發(fā)生率，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、鈣通道拮抗劑(CCB)、利尿劑、抗血小板聚集藥物、他汀類藥物使用率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 3組患者隨訪前后心臟結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)比較 3組患者LAD、LVMI、LVEF隨訪前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者E/A隨訪前后差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中，C組患者LAD、LVEF隨訪前后差值與A、B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B、C組LVMI隨訪前后差值與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 3組患者隨訪期間心房顫動(dòng)發(fā)生率比較 隨訪期間，共8例(5.5%)患者發(fā)生了心房顫動(dòng)，其中A組1例(1.8%)，B組2例(3.6%)，C組5例(15.2%)。3組患者隨訪期間心房顫動(dòng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.797，P<0.05)。其中A組與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.029，P<0.01)；而A組與B組、B組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.380、3.735，P>0.05)。

3 討論

高血壓患者長(zhǎng)期血壓控制不佳，由于長(zhǎng)期的體循環(huán)動(dòng)脈壓力升高，外周阻力增大，心臟后負(fù)荷增加，心肌順應(yīng)性降低，導(dǎo)致左心室舒張末壓升高，左房室瓣前葉開放速度下降及開放不全，心室弛緩不全，造成心房收縮前左心室充盈不足(E下降)，左心室抽吸作用減弱，進(jìn)而導(dǎo)致經(jīng)左房室瓣注入左心室的血流減少，使左心房?jī)?nèi)殘余血量增多，左心房容量負(fù)荷增加，左心房代償性收縮(A升高，E/A減小)而擴(kuò)大，心房肌纖維化和收縮功能減退等，即心房組織結(jié)構(gòu)重構(gòu)。左心房的病理變化常常引起心房心電活動(dòng)異常，表現(xiàn)為心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)遲緩、除極異質(zhì)性增加和心房肌細(xì)胞不應(yīng)期縮短，在此基礎(chǔ)上可發(fā)生心房顫動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，隨訪18個(gè)月，血壓控制差的C組患者LAD隨訪前后差值最大，而LVEF隨訪前后差值最小，B、C組患者LVMI隨訪前后差值大于A組。說明C組患者血壓長(zhǎng)期處于高水平狀態(tài)，左心室結(jié)構(gòu)和功能較處于理想血壓水平患者損傷嚴(yán)重，尤其是作為評(píng)估LVH指標(biāo)的LVMI，嚴(yán)格控制血壓較常規(guī)降壓(<140/90 mm Hg)可以減輕LVH。有關(guān)研究結(jié)果顯示，LVH是高血壓最重要和最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率與血壓水平呈正相關(guān)，正常高值血壓也與LVH的發(fā)生相關(guān)[9]。SALAKO等[10]研究發(fā)現(xiàn)，血壓控制差者的LVH檢出率明顯高于血壓控制良好者。CUSPIDI等[11]進(jìn)行的大樣本量研究結(jié)果提示，控制血壓可減少LVH的發(fā)生。VERDECCHIA等[12]的研究結(jié)果顯示，與常規(guī)降收縮壓的非糖尿病高血壓患者相比，嚴(yán)格控制收縮壓(SBP<130 mm Hg)患者的LVH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。SOLIMAN等[13]的研究結(jié)果也顯示，與常規(guī)降壓的高血壓合并糖尿病患者相比，嚴(yán)格降壓(SBP<120 mm Hg)患者的LVH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。PIERDOMENICO等[14]的薈萃分析結(jié)果表明，能否逆轉(zhuǎn)LVH主要取決于能否有效降壓并長(zhǎng)期維持血壓達(dá)標(biāo)。SIMPSON等[15]的研究結(jié)果顯示，正常血壓范圍內(nèi)的進(jìn)一步降壓可以減輕LVH。近期研究結(jié)果表明，LVH是心臟舒張功能障礙的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)指標(biāo)，提示DBP與LVH密切相關(guān)[16]。因此，血壓仍是導(dǎo)致LVH的最直接因素，可由血壓水平大致評(píng)估發(fā)生LVH的危險(xiǎn)性，并可通過嚴(yán)格控制血壓防止甚至逆轉(zhuǎn)LVH。

表1 3組患者基線資料比較

注：ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB=血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，CCB=鈣通道拮抗劑；a為F值

表2 3組患者隨訪前后心臟結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)比較

注：LAD=左心房?jī)?nèi)徑，LVMI=左心室質(zhì)量指數(shù)，E/A=舒張?jiān)缙诔溆宓淖畲蟪溆俣?舒張晚期充盈峰的最大峰值速度，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)；-代表未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05；c為χ2值

心房顫動(dòng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨年齡的增加而迅速升高，高血壓是心房顫動(dòng)發(fā)生的一個(gè)主要原因。既往研究已經(jīng)證實(shí)高血壓和心房顫動(dòng)發(fā)展之間有密切關(guān)系，且心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與高血壓的嚴(yán)重程度成正比[4]。本研究結(jié)果提示，長(zhǎng)期血壓較高易損傷心臟結(jié)構(gòu)和功能，有較高的心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。多因素回歸分析結(jié)果顯示，與治療取得SBP≥142 mm Hg的高血壓患者相比，治療取得131 mm Hg≤SBP≤141 mm Hg和SBP≤130 mm Hg的高血壓患者新發(fā)心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別降低了24%和40%[17]；和SBP<128 mm Hg的男性相比，SBP≥140 mm Hg或較高正常血壓的男性患者發(fā)生心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)分別為1.6倍和1.5倍，DBP≥80 mm Hg的男性發(fā)生心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)較DBP<80 mm Hg者增加1.8倍[18]。HEALEY等[19]的meta分析結(jié)果顯示，對(duì)于高血壓患者，腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASI)預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)作的作用存在爭(zhēng)議。HANSSON等[20]認(rèn)為，在預(yù)防心房顫動(dòng)方面RASI與其他降壓藥間無差異。TANABE等[21]的研究發(fā)現(xiàn)：(1)RASI組和其他降壓藥組在控制心房顫動(dòng)發(fā)作上無差異，且無高血壓組較前兩組能更好地控制心房顫動(dòng)的發(fā)作(P<0.05)；(2)經(jīng)過2年的隨訪，血壓控制理想組較血壓控制不佳組能更好地控制心房顫動(dòng)的發(fā)作(P<0.05)，且前者(83%)和無高血壓組(88%)在預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)作上的作用接近。由此認(rèn)為在預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)作方面，控制血壓本身要優(yōu)于降壓藥類型的使用，嚴(yán)格的血壓控制可使左心房負(fù)荷減輕，隨之而來的心房顫動(dòng)發(fā)作也得到控制。

綜上所述，高血壓是LVH和心房顫動(dòng)的主要危險(xiǎn)因素，且LVH和心房顫動(dòng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能與血壓控制水平有關(guān)。雖然目前尚不清楚在哪種血壓控制水平上LVH和心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)確定增加，但提示臨床上應(yīng)積極預(yù)防、治療高血壓，盡量嚴(yán)格控制患者的血壓水平，以預(yù)防LVH和心房顫動(dòng)的發(fā)生。另外，本研究具有一定的局限性，包括：(1)樣本量較小，且隨訪時(shí)間短；(2)僅針對(duì)隨訪期間血壓控制水平穩(wěn)定的高血壓患者，導(dǎo)致選擇上的偏差；(3)具體的確定可降低心房顫動(dòng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的血壓控制水平尚有待進(jìn)一步研究的得出；(4)發(fā)生心房顫動(dòng)的患者例數(shù)可能被低估，因?yàn)椴糠中姆款潉?dòng)可能無任何癥狀。

作者貢獻(xiàn)：柴芳芳參與文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集與整理、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂，負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、撰寫論文；李新華參與研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；顏文華參與文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集與整理、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂；武麗娜參與研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Effect of Level of Blood Pressure Control on Cardiac Structure,Function and Atrial Fibrillation of Old Patients with Hypertension

CHAIFang-fang,LIXin-hua*,YANWen-hua,WULi-na

DepartmentofCardiology,theFifthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China*Correspondingauthor:LIXin-hua,Chiefphysician,Professor,Mastersupervisor;E-mail:Linhua321@163.com

Objective To explore the effect of level of blood pressure control on cardiac structure,function and atrial fibrillation of old patients with hypertension.Methods A total of 226 old patients with hypertension who were hospitalized in the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University or

treatment in its outpatient from March 2012 to March 2013 were recruited,and finally 145 cases were enrolled after a trial follow-up of 6 months and a formal follow-up of 18 months.According to the level of blood pressure control,the subjects were divided into group A(n=57,SBP ≤130 mm Hg and DBP ≤80 mm Hg),group B(n=55,130 mm Hg 0.05).The difference value of LAD before and after follow-up in C group was significantly greater than that of group A and B,while the difference value of LVEF was significantly less than that of group A and B(P<0.05).The difference value of LVMI before and after follow-up in group B and C was significantly greater than that of group A(P<0.05).There was a significant difference in the incidence of atrial fibrillation among the three groups(P<0.05).The incidence of atrial fibrillation in group C was significantly higher than that in group A(P<0.05).Conclusion For old patients with hypertension,long-term poor blood pressure control will not only damage cardiac structure and function,but also increase the incidence of atrial fibrillation.Besides,strict blood pressure control(≤130/80 mm Hg) can better relieve left ventricular hypertrophy of patients compared with convention blood pressure control(<140/90 mm Hg).

Hypertension;Atrial fibrillation;Cardiac structure and function;Aged

R 544.1 R 541.75

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.009

2016-12-14；

2017-04-13)

450052 河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心內(nèi)科

*通信作者：李新華，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師；E-mail：Linhua321@163.com