基于質(zhì)量屋理論的社區(qū)慢性病管理路徑探索

常 瑞，敖 琴，吳 晶，劉軍安，孫 奕，盧祖洵

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

基于質(zhì)量屋理論的社區(qū)慢性病管理路徑探索

常 瑞，敖 琴，吳 晶，劉軍安*，孫 奕，盧祖洵

質(zhì)量屋是質(zhì)量功能展開的核心工具，是一種確定顧客需求和相應(yīng)產(chǎn)品或服務(wù)性能之間聯(lián)系的方法，是開發(fā)和設(shè)計(jì)產(chǎn)品和服務(wù)的重要工具。本研究結(jié)合社區(qū)慢性病管理的實(shí)際情況，在質(zhì)量功能展開理論指導(dǎo)下，探索使用質(zhì)量屋構(gòu)建社區(qū)慢性病管理的新路徑，以期為設(shè)計(jì)符合顧客需求的社區(qū)慢性病管理服務(wù)提供指導(dǎo)建議。

質(zhì)量屋；質(zhì)量功能展開；慢性病管理；服務(wù)需求；質(zhì)量特性

常瑞，敖琴，吳晶，等.基于質(zhì)量屋理論的社區(qū)慢性病管理路徑探索[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(16)：1933-1936,1950.[www.chinagp.net]

CHANG R，AO Q，WU J，et al.Community-based chronic disease management path exploration based on the house of quality[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：1933-1936,1950.

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式的改變、城市化與人口老齡化速度的加快，慢性病的患病率迅速增高，已成為嚴(yán)重威脅我國居民健康的重要公共衛(wèi)生問題，強(qiáng)化社區(qū)慢性病管理就顯得更為重要[1]。社區(qū)慢性病管理需要社區(qū)居民參與和配合，需要有效識別居民慢性病管理需求。目前我國社區(qū)慢性病管理主要是供方主導(dǎo)，缺乏需求驅(qū)動機(jī)制建設(shè)，居民參與社區(qū)慢性病管理的積極性并不高。質(zhì)量屋(house of quality，HOQ)理論作為一種將顧客需求信息進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)化的方法[2]，將其運(yùn)用于社區(qū)慢性病管理中，有助于從需求方和顧客角度審視社區(qū)慢性病管理的內(nèi)在要求，從而提高社區(qū)慢性病管理的服務(wù)質(zhì)量。本研究在質(zhì)量屋理論指導(dǎo)下，結(jié)合文獻(xiàn)研究，對社區(qū)慢性病管理的患者需求進(jìn)行分析，初步構(gòu)建社區(qū)慢性病管理的質(zhì)量屋模型，以期為改善我國社區(qū)慢性病管理服務(wù)質(zhì)量提供指導(dǎo)建議。

1 質(zhì)量屋概念及相關(guān)理論

質(zhì)量屋是質(zhì)量功能展開(quality function development，QFD)的核心工具，是一種確定顧客需求和相應(yīng)產(chǎn)品或服務(wù)性能之間聯(lián)系的方法。質(zhì)量功能展開由日本教授水野滋和赤尾洋二創(chuàng)立，是連接顧客需求與企業(yè)所提供產(chǎn)品之間的“橋”[3]。質(zhì)量功能展開通過質(zhì)量屋構(gòu)建一系列矩陣，將顧客語言表達(dá)下的需求(即顧客之聲)逐步轉(zhuǎn)化到產(chǎn)品的技術(shù)特性、質(zhì)量特性、產(chǎn)品生產(chǎn)過程中，讓產(chǎn)品自設(shè)計(jì)、研發(fā)、改進(jìn)、生產(chǎn)等過程中都能夠以顧客的需求為導(dǎo)向，通過協(xié)同的努力最后能夠提供顧客心里需要的產(chǎn)品。質(zhì)量功能展開及其質(zhì)量屋的發(fā)展經(jīng)歷了近50年，已在美國、日本等許多國家的制造業(yè)中得到廣泛應(yīng)用。隨著在制造領(lǐng)域應(yīng)用的成功，質(zhì)量功能展開也開始在服務(wù)業(yè)、管理等無形產(chǎn)品的領(lǐng)域里得到嘗試與應(yīng)用，其中包括Robert A.Hunt在戰(zhàn)略管理中的應(yīng)用、赤尾洋二應(yīng)用于外科手術(shù)患者需求管理、郭翔應(yīng)用于電信行業(yè)以及張群祥應(yīng)用于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等[4]。

2 質(zhì)量屋對社區(qū)慢性病管理的意義

目前，我國慢性病的防治重點(diǎn)已經(jīng)轉(zhuǎn)移到社區(qū)，在社區(qū)全人群中做好預(yù)防和控制慢性病的工作將是長期而艱巨的任務(wù)。實(shí)踐證明，只有通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，才能有效地、切實(shí)地預(yù)防和控制慢性病[5]，并且使慢性病患者得到全程的、全方位的、個性化的或“一對一”的醫(yī)療服務(wù)[6]。質(zhì)量屋是進(jìn)行產(chǎn)品和服務(wù)設(shè)計(jì)、識別顧客需求的有效模型，將質(zhì)量屋模型應(yīng)用于社區(qū)慢性病管理中，以慢性病患者的需求為導(dǎo)向，通過對患者需求的分析，建立一系列矩陣，將需求轉(zhuǎn)化成質(zhì)量可控的技術(shù)手段，最終可達(dá)到提高社區(qū)慢性病服務(wù)水平、控制慢性病發(fā)展的目的，其意義體現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1 有利于識別慢性病患者的有效需求和潛在需求，形成以患者為中心的慢性病管理模式 質(zhì)量屋由一套完整的評價體系構(gòu)成，從患者的需求入手，通過模型識別出有效需求和潛在需求，將有效需求整合到慢性病管理的方案中，制定出適合患者的治療方案，從而實(shí)現(xiàn)慢性病控制的個性化方案的設(shè)定。

2.2 有利于加強(qiáng)慢性病患者和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的互動和信任關(guān)系 質(zhì)量屋以患者需求為導(dǎo)向，能夠提供符合慢性病患者心理需求的控制方案，可以減少社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作者與患者之間不必要的誤解，使得醫(yī)患關(guān)系更加和諧，慢性病患者更加信賴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，更有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展。

2.3 有利于提高社區(qū)慢性病管理質(zhì)量，提高社區(qū)慢性病管理績效 質(zhì)量屋具有一個清晰的架構(gòu)，各個組成部分之間相互結(jié)合，能夠使醫(yī)務(wù)人員和患者更好地理解其中的含義，以便患者更明確地參與到調(diào)查中，使獲得的數(shù)據(jù)與材料更符合預(yù)期，最終管理者和決策人員在面臨選擇的時候更加直觀、果斷。其次，質(zhì)量屋應(yīng)用于社區(qū)慢性病管理的過程中最終可以減少社區(qū)慢性病管理的成本，實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)化配置，解決目前我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢性病防治的經(jīng)費(fèi)不足、籌資渠道單一這一嚴(yán)重制約我國慢性病防治發(fā)展的問題[7]。

3 社區(qū)慢性病管理的質(zhì)量屋構(gòu)建

3.1 社區(qū)慢性病患者需求的獲得及需求重要度 慢性病患者需求的分析是質(zhì)量功能展開的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可以通過問卷調(diào)查、訪談等手段來全面收集患者的信息；然后利用頭腦風(fēng)暴和親和圖等方法對得到的患者需求進(jìn)行篩選和補(bǔ)充，并建立患者需求間的層次關(guān)系[8]。在獲取和整理患者需求后，再以需求層次表為依據(jù)進(jìn)行調(diào)查，以決定顧客需求的重要度[9]。主要采取小組訪談和問卷相結(jié)合的形式，以比較患者需求相對重要性，確定患者需求的絕對重要度。

本研究主要是通過查閱文獻(xiàn)獲得慢性病患者的需求，通過查閱文獻(xiàn)[5，10]，總結(jié)出慢性病患者的服務(wù)需求(見表1)。分別將這9個方面的慢性病患者的服務(wù)需求記作Xi(i=1，2……9)，并采取兩兩比較的方法，建立關(guān)于患者需求的分解目標(biāo)的判斷矩陣，運(yùn)用層次分析法的特征根法求出Xi的排序質(zhì)量權(quán)重，記作Zi(i=1，2……9)，分別賦值5、3、1。

表1 社區(qū)慢性病患者的服務(wù)需求

3.2 社區(qū)慢性病患者管理所需要的技術(shù)特性 對于社區(qū)慢性病患者的管理，可以分為患者要什么、社區(qū)有什么、社區(qū)怎么做3個步驟，如果將社區(qū)慢性病患者需求什么對應(yīng)于質(zhì)量功能展開中的顧客需求，則社區(qū)有什么、怎么做就對應(yīng)于質(zhì)量屋模型中的產(chǎn)品特性，即要滿足患者需求社區(qū)需要實(shí)施的措施。

本研究通過查閱文獻(xiàn)，根據(jù)張群祥等[10]對于社區(qū)慢性病管理路徑的現(xiàn)狀研究，從目前國內(nèi)社區(qū)慢性病管理中存在的問題等方面，總結(jié)出社區(qū)需要達(dá)到的措施(見表2)，分別將這8個方面記作Mj(j=1，2……8)。

表2 社區(qū)慢性病管理需求的滿足措施

Table 2 Measures for meeting the demand of community-based chronic disease management

需求滿足措施具體措施提升醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)強(qiáng)化服務(wù)管理與考核完善硬件設(shè)施引進(jìn)適宜設(shè)備建立慢性病患者健康管理檔案其他措施開展上門服務(wù)延長營業(yè)時間建立投訴制度

3.3 關(guān)系矩陣的確定 在患者需求和需求滿足措施都確定下來之后，接下來要配置兩者的相關(guān)矩陣。這是質(zhì)量屋構(gòu)成的一個關(guān)鍵步驟，通過專家咨詢的方法來確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改善措施的權(quán)重，在此基礎(chǔ)之上，結(jié)合患者需求的重要度，確定社區(qū)慢性病管理所具備條件的重要度，將患者需求與技術(shù)需求之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度定義為R，并將R進(jìn)行量化，定義轉(zhuǎn)換矩陣R=[rij](i=1，2……9；j=1，2……8)，rij可以賦值：5分為強(qiáng)相關(guān)，3分為中等相關(guān)，1分為弱相關(guān)，0分為不相關(guān)[10]。

3.5 市場競爭性評估 依據(jù)實(shí)際情況，將開展質(zhì)量功能展開的社區(qū)慢性病管理方式與其他慢性病控制較好的社區(qū)進(jìn)行比較，在進(jìn)行患者需求重要度評判調(diào)查的同時，讓患者給本社區(qū)以及進(jìn)行比較的社區(qū)進(jìn)行數(shù)字打分，然后整理調(diào)查問卷得到競爭者評估數(shù)據(jù)。

3.6 組合形成質(zhì)量屋 根據(jù)上述步驟，組合成質(zhì)量屋并進(jìn)行分析，社區(qū)慢性病管理者可以根據(jù)現(xiàn)行管理路徑中各要求之間的優(yōu)先次序，找出不足，從而對現(xiàn)行方案進(jìn)行調(diào)整、修改和優(yōu)化，使社區(qū)慢性病管理方案可以同時滿足患者、社會之間的要求。通過最后的質(zhì)量屋結(jié)構(gòu)可以看到，其各要素由以下幾個廣義矩陣組成(見圖1)。左墻：慢性病患者對于社區(qū)服務(wù)的要求，表示需求什么，即WHATS 矩陣；天花板:技術(shù)要求，表示針對患者需求社區(qū)需要采取的技術(shù)措施，即HOWS 矩陣；房間：相關(guān)關(guān)系矩陣，表示W(wǎng)HATS項(xiàng)與HOWS項(xiàng)的相關(guān)關(guān)系；地板：表示HOWS 項(xiàng)的技術(shù)措施評價情況或者重要度，又稱評價矩陣；右墻:競爭性或可競爭力或可行性分析比較，從患者的角度評估該管理方案在市場上的競爭力。患者服務(wù)需求與需求滿足措施的質(zhì)量屋見表3。質(zhì)量屋建立完成后，還可通過定性和定量分析得到輸出項(xiàng)——HOWS項(xiàng)，即完成了“需求什么”到“怎樣去做”的轉(zhuǎn)換。

4 實(shí)踐案例

張群祥等[10]在2010年將質(zhì)量功能展開技術(shù)應(yīng)用于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中，為構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量屋進(jìn)行了有益的探索。該研究在杭州市某社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心隨機(jī)抽取就醫(yī)的患者及親屬進(jìn)行問卷調(diào)查，收集患者的原始需求，通過質(zhì)量屋技術(shù)，將患者的需求轉(zhuǎn)化為可改進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)措施，并將措施進(jìn)行優(yōu)先級排序。該研究依據(jù)調(diào)查問卷和訪談共獲得原始需求127條，按照層次分析法進(jìn)行優(yōu)先度排序，最終在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、用藥安全、收費(fèi)合理、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及健康教育方面提出改進(jìn)要求。然后，參照原衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南(試行)》等標(biāo)準(zhǔn)提出了患者需求保障措施，確定患者需求及需求滿足措施的相關(guān)關(guān)系，結(jié)果分為強(qiáng)相關(guān)(5分)、中等相關(guān)(3分)、弱相關(guān)(1分)及不相關(guān)(空白)，并引進(jìn)該中心的競爭對手作為標(biāo)桿，為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)提供參考標(biāo)準(zhǔn)。最后，結(jié)合該中心的現(xiàn)狀與競爭者的評估，確定其改進(jìn)目標(biāo)和特征點(diǎn)，并確定出患者需求的最終權(quán)重，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)先改進(jìn)方向提供依據(jù)。社區(qū)慢性病管理是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，該研究在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的成功引入，證實(shí)了質(zhì)量功能展開技術(shù)可以為改進(jìn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供方法學(xué)參考，也將有助于該理論進(jìn)一步應(yīng)用于社區(qū)慢性病管理質(zhì)量改進(jìn)的過程中。

表3 患者服務(wù)需求與需求滿足措施的質(zhì)量屋

注：-表示無此數(shù)據(jù)

圖1 社區(qū)慢性病管理質(zhì)量屋模型

Figure 1 House of quality model for community-based chronic disease management

5 小結(jié)

質(zhì)量功能展開是一種較好的用于產(chǎn)品和服務(wù)開發(fā)的理論和方法，在慢性病管理的過程中，運(yùn)用質(zhì)量屋對患者的需求進(jìn)行綜合評價和分析，從分析中找出慢性病管理過程中存在的問題，從而得到最佳的慢性病防治方案，可以為控制社區(qū)慢性病流行打下基礎(chǔ)。本研究結(jié)合質(zhì)量功能展開和質(zhì)量屋模型，對我國社區(qū)慢性病管理的需求模型構(gòu)建進(jìn)行了初步探索，提出相關(guān)管理路徑，但缺乏實(shí)證研究證據(jù)的支持，這將是社區(qū)慢性病管理的后續(xù)研究方向。

運(yùn)用質(zhì)量屋理論設(shè)計(jì)社區(qū)慢性病管理服務(wù)，目前還處于探索階段，質(zhì)量功能開展具有一定的局限性[8]，如患者需求的模糊性、數(shù)據(jù)信息繁多導(dǎo)致工作量大、標(biāo)準(zhǔn)化程度低、與患者溝通要求高等，這對社區(qū)慢性病管理的質(zhì)量屋構(gòu)建帶來了較大挑戰(zhàn)。因此建議進(jìn)一步強(qiáng)化社區(qū)慢性病管理的質(zhì)量功能展開研究力度，推動社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者對質(zhì)量功能展開的理解以及對患者需求重要性的認(rèn)識，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)上開發(fā)出更多符合患者需求，而且更具質(zhì)量效益的社區(qū)慢性病定向管理的服務(wù)包。

作者貢獻(xiàn)：常瑞、劉軍安提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案；常瑞、敖琴、吳晶、劉軍安負(fù)責(zé)論文起草；劉軍安負(fù)責(zé)最終版本的修訂；常瑞、敖琴、吳晶、劉軍安、孫奕、盧祖洵均審查修改論文。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Community-based Chronic Disease Management Path Exploration Based on the House of Quality

CHANGRui，AOQin，WUJing，LIUJun-an*，SUNYi，LUZu-xun

DepartmentofSocialMedicalandHealthManagement,SchoolofPublicHealth,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China*Correspondingauthor:LIUJun-an,Associateprofessor;E-mail：lja10_11@163.com

The house of quality is a core tool for quality function deployment(QFD),a way for identifying the relationship between customers′ demands and the product/services capabilities,and an important tool for the development and design of products/services living up to customer needs.Based on the current community-based chronic disease management(CCDM),we explored the new way for CCDM with the house of quality model under the guidance of QFD theory,with a view to providing a reference for the development of CCDM services that meet the needs of the community patients.

House of quality； Quality function development； Chronic disease management； Service demand； Quality characteristics

中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助(HUST：2014QN027)430030 湖北省武漢市，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生管理系

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.006

2016-12-10；

2017-05-04)

*通信作者：劉軍安，副教授；E-mail：lja10_11@163.com