我國四省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)的相對效率評價

郭敏璐，王 偉*，徐 玲，張耀光，張明吉，3，嚴 非

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

我國四省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)的相對效率評價

郭敏璐1，王 偉1*，徐 玲2，張耀光2，張明吉1，3，嚴 非1

1.200032 上海市，復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院，衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評估重點實驗室，國民健康社會風險預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心

2.100044 北京市，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心

3.200025 上海市，上海交通大學公共衛(wèi)生學院

目的 評價我國四省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)的相對效率。方法 于2013年采用多階段抽樣方法，在山東省、上海市、安徽省及陜西省抽取37家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)法分析基本醫(yī)療服務(wù)的相對效率。以固定資產(chǎn)總額、總支出、工作人員數(shù)及業(yè)務(wù)用房面積為投入指標，以醫(yī)療總診療人次、年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入為產(chǎn)出指標，6個指標數(shù)據(jù)均截止到2012年底。結(jié)果 四省市37家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中有45.9%(17/37)為DEA有效。技術(shù)效率和規(guī)模效率的有效比例排名依次為上海市、山東省、安徽省、陜西省。由衛(wèi)生行政部門和其他公有制主體舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的非DEA有效比例超過私有制為主體的機構(gòu)。從四省市總體來看，非DEA有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與DEA有效的機構(gòu)相比，多投入了45.62%的固定資產(chǎn)、30.13%的年支出、42.47%的工作人員以及44.20%的業(yè)務(wù)用房面積。結(jié)論 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)的相對效率不高，東中部以及私有制主體舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的DEA有效比例相對高。從機構(gòu)角度看，衛(wèi)生投入不足與資源浪費現(xiàn)象并存，應(yīng)優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；基本醫(yī)療服務(wù)；服務(wù)效率；數(shù)據(jù)包絡(luò)分析

郭敏璐，王偉，徐玲，等.我國四省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)的相對效率評價[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(16)：1929-1932.[www.chinagp.net]

GUO M L,WANG W,XU L,et al.Relative efficiency of basic medical services delivery in community health service institutions——a case study based on the investigation in four provinces(municipality) of China[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：1929-1932.

國務(wù)院于2009年發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》(國發(fā)〔2009〕12號)提出一項重點改革，即健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。目前在我國，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是居民健康的守門人，其中基本醫(yī)療服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中很重要的一部分，為保護社區(qū)居民的健康發(fā)揮著重要作用[1]。本研究對我國四省市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行調(diào)查，了解新醫(yī)改后城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)的相對效率，以期為提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)效率提供改進依據(jù)。

1 對象與研究

1.1 研究對象 本研究于2013年采用多階段抽樣方法。采用立意抽樣，在東部地區(qū)選取山東省、上海市，在中部地區(qū)選取安徽省，在西部地區(qū)選取陜西?。辉?個省各抽取省會所在市和1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較好的地級市；在每個市(包括上海市)各抽取1個區(qū)，共7個區(qū)。采用分層抽樣，在每個區(qū)依據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)舉辦主體類型(衛(wèi)生行政部門、其他公有制主體、私有制主體)分層抽樣，每層最多抽取3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，共抽取61家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。由于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis，DEA)要求所有決策單元的投入和產(chǎn)出指標不得有缺失值，最終進入DEA的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為37家，其中山東省14家，上海市3家，安徽省10家，陜西省10家。

1.2 研究方法

1.2.1 DEA DEA是以相對效率概念為基礎(chǔ)的一種評價方法，根據(jù)一組決策單元的輸入輸出值來衡量某一決策單元是否DEA有效，即是否處在包絡(luò)線組成的生產(chǎn)前沿面上，并進行多目標綜合效果評價。DEA有效的決策單元既為“技術(shù)有效”，也為“規(guī)模有效”：其中“技術(shù)有效”是指決策單元所對應(yīng)的生產(chǎn)活動從技術(shù)角度看，資源獲得了充分利用，投入要素達到最佳組合，取得了最大的產(chǎn)出效果；“規(guī)模有效”指決策單元達到最大產(chǎn)出[2]。

1.2.2 資料收集方法 參考全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查部分內(nèi)容，通過查閱相關(guān)文獻結(jié)合專家咨詢，編制《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站調(diào)查問卷》，問卷的調(diào)查內(nèi)容包括：機構(gòu)基本信息、人員現(xiàn)狀、人員培訓、人員激勵、補償與支付、服務(wù)產(chǎn)出、硬件設(shè)施。參考近年來關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)效率評價的研究成果[3-5]，結(jié)合本次調(diào)查所獲數(shù)據(jù)特點，利用聚類分析最終確定固定資產(chǎn)總額、總支出、工作人員數(shù)及業(yè)務(wù)用房面積4個投入指標，以及醫(yī)療總診療人次、年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入2個產(chǎn)出指標，作為本次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)相對效率的評價指標，以上6個指標數(shù)據(jù)均為2012年底資料。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析，采用DEAP 2.1軟件進行DEA。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)投入與產(chǎn)出指標的基本情況 無論是投入指標還是產(chǎn)出指標，上海市均高于其他三省；西部陜西省的固定資產(chǎn)總額、總支出、醫(yī)療總診療人次及年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入4個指標低于東、中部三省。四省市的總支出超出年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入約274萬元(見表1)。

表1 四省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)投入與產(chǎn)出指標的基本情況

Table 1 Average value of input and output indicators of community health service institutions in four provinces(municipality) of China as of the end of 2012

地區(qū)機構(gòu)數(shù)投入指標固定資產(chǎn)總額(萬元) 總支出(萬元) 工作人員數(shù)(人) 業(yè)務(wù)用房面積(m2)產(chǎn)出指標醫(yī)療總診療人次(人次) 年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入(萬元)山東省14302.86485.7928.711018.5032844.36396.53上海市31577.477280.80133.333716.00428009.005342.17安徽省101404.46405.6124.501355.0135201.50262.04陜西省10188.11276.9230.501285.7020407.00110.73平均672.92958.6236.541400.3862160.35683.94

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)效率分析 37家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中有45.9%為DEA有效。規(guī)模效率方面，45.9%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)規(guī)模有效，東部的上海市和山東省較高，均超過60.0%；陜西省最低，僅為20.0%。技術(shù)效率方面，54.1%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)技術(shù)有效，技術(shù)效率有效排名依次為上海市、山東省、安徽省、陜西省，排名與DEA有效、規(guī)模效率有效相同(見表2)。

2.3 非DEA有效社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)情況分析

2.3.1 按不同舉辦主體分析 總體來看，由衛(wèi)生行政部門和其他公有制主體舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的非DEA有效比例超過私有制主體的機構(gòu)。陜西省衛(wèi)生行政部門、其他公有制主體舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)非DEA有效比例均為100.0%(見表3)。

表2 四省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)效率情況〔n(%)〕

Table 2 Efficiency of medical services delivery in the community health service institutions in four provinces(municipality) of China as of the end of 2012

地區(qū)決策單元數(shù)(個)DEA有效技術(shù)效率有效規(guī)模效率有效山東省149(64.3)9(64.3)9(64.3)上海市 3 2(66.7)2(66.7)2(66.7)安徽省104(40.0)5(50.0)4(40.0)陜西省102(20.0)4(40.0)2(20.0)合計3717(45.9)20(54.1)17(45.9)

注：DEA=數(shù)據(jù)包絡(luò)分析

表3 四省市不同舉辦主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)非DEA有效情況

Table 3 Proportion of community health service institutions with DEA inefficient results in four provinces(municipality) held by different subjects in China as of the end of 2012

地區(qū)決策單元數(shù)(個)衛(wèi)生行政部門決策單元數(shù)(個) 非DEA有效〔n(%)〕其他公有制主體決策單元數(shù)(個) 非DEA有效〔n(%)〕私有制主體決策單元數(shù)(個) 非DEA有效〔n(%)〕山東省141084(50.0)51(20.0)上海市331(33.3)0000安徽省1022(100.0)32(66.7)52(40.0)陜西省1022(100.0)55(100.0)31(33.3)合計3785(62.5)1611(68.8)134(30.8)

2.3.2 規(guī)模效率分析 四省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中有54.1%(20/37)規(guī)模無效，規(guī)模無效機構(gòu)中處于規(guī)模效益遞增階段的占60.0%，處于規(guī)模效益遞減階段的占40.0%(見表4)。

2.3.3 投影分析 四省市非DEA有效社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的投入指標平均實際值均大于投影值，即固定資產(chǎn)、總支出、工作人員數(shù)及業(yè)務(wù)用房面積4項指標投入過剩。從四省市總體來看，非DEA有效社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與DEA有效機構(gòu)相比，多投入了45.62%的固定資產(chǎn)、30.13%的年支出、42.47%的工作人員以及44.20%的業(yè)務(wù)用房面積。其中，安徽省固定資產(chǎn)總額和總支出、陜西省工作人員數(shù)和業(yè)務(wù)用房面積可能減幅為四省市中最高。在現(xiàn)有投入不變的情況下，通過提高效率，四省市可增加12.24%的診療人次數(shù)以及4.89%的年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入。其中山東省的總診療人次和陜西省的年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入可能增幅最大(見表5)。

表4 四省市非DEA有效社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的規(guī)模效益情況〔n(%)〕

Table 4 Scale and benefits of community health service institutions with DEA inefficient results in four provinces(municipality) of China as of the end of 2012

地區(qū)規(guī)模無效個數(shù)(個)規(guī)模效益遞增規(guī)模效益遞減山東省 5 3(60.0)2(40.0)上海市 1 01(100.0)安徽省 6 4(66.7)2(33.3)陜西省 8 5(62.5)3(37.5)合計2012(60.0)8(40.0)

表5 四省市非DEA有效社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各指標的平均可變幅度(%)

Table 5 The variation amplitude of the indicators of community health service institutions with DEA inefficient in four provinces(municipality) of China

地區(qū)投入指標固定資產(chǎn)總額 總支出 工作人員數(shù) 業(yè)務(wù)用房面積產(chǎn)出指標醫(yī)療總診療人次 年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入山東省-53.56-22.26-21.63-19.0321.280上海市-12.17-12.17-30.33-34.8300安徽省-60.82-35.71-49.86-52.723.274.12陜西省-33.44-33.11-51.47-54.7214.869.13平均-45.62-30.13-42.47-44.2012.244.89

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)效率東中部優(yōu)于西部，但總體都較低 本研究顯示，四省市37家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)DEA有效的比例不足半數(shù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)面臨基本醫(yī)療服務(wù)相對效率不高的問題。經(jīng)濟水平較好的上海市無論是投入指標還是產(chǎn)出指標均領(lǐng)先于其他省，且DEA有效比例最高，在調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)起步早，社區(qū)衛(wèi)生政策比其他地區(qū)發(fā)展更為完善。西部陜西省的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)固定資產(chǎn)總額、總支出、醫(yī)療總診療人次及年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入均低于其他東、中部三省，DEA有效比例也最低。陜西省2家衛(wèi)生行政部門和5家其他公有制主體舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)非DEA有效比例均為100.0%。原因可能是陜西有較多的各類企事業(yè)單位衛(wèi)生資源轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，運行機制、管理方式仍沿襲一級或二級醫(yī)院的模式，服務(wù)內(nèi)容或服務(wù)方式?jīng)]有多大變化，現(xiàn)有人員的全科服務(wù)意識與水平較差，因此造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)資源利用效率較低[2]。建議針對地域差距，西部地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)加大改革步伐，引入更為規(guī)范和有激勵作用的管理機制，同時加大中央財政傾斜，著力縮小區(qū)域性差距。

3.2 私有制主體舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)DEA有效比例相對高 從不同舉辦主體來看，私有制主體舉辦機構(gòu)的DEA有效比例相對公有制主體高，而衛(wèi)生行政部門與其他公有制主體舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)DEA有效比例大致相同。針對公有制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)相對效率不高的問題，首先要提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，提升基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。其次政府應(yīng)在加強基層人才隊伍的建設(shè)同時推進分級診療政策的實施，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)留住更多的患者，從而提高其醫(yī)療診療人次和業(yè)務(wù)收入。

3.3 優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置 從機構(gòu)角度看，衛(wèi)生投入不足與資源浪費現(xiàn)象并存。60.0%的規(guī)模無效機構(gòu)目前相對規(guī)模偏小，現(xiàn)有年支出、固定資產(chǎn)投資額、人員數(shù)量及業(yè)務(wù)用房面積仍然不足，可以適當增加投入；此外，還有40.0%的規(guī)模無效機構(gòu)處于規(guī)模效益遞減階段，表明其相對規(guī)模偏大，資源利用率低，應(yīng)該縮小規(guī)模，減少投入。整體來看，非DEA有效社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的投入相對過剩，產(chǎn)出指標有待提高。非DEA有效社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與DEA有效機構(gòu)相比，平均多投入了45.62%的固定資產(chǎn)、30.13%的年支出、42.47%的工作人員以及44.20%的業(yè)務(wù)用房面積。針對投入不足和冗余并存的現(xiàn)象，應(yīng)在價格政策、醫(yī)保政策、基本藥物等方面增大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的靈活性，從而提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)效率，提高醫(yī)療診療人次數(shù)以及年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入。今后的政府投入應(yīng)側(cè)重輔助規(guī)模較小、難以滿足群眾需要的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，以滿足居民社區(qū)衛(wèi)生需求和需要為目標，統(tǒng)籌規(guī)劃衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生資源的利用效率[6]。

3.4 研究中存在的不足 一方面，本研究抽取了61家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，由于DEA要求所有決策單元的投入和產(chǎn)出指標不得有缺失值，故最終進入DEA的機構(gòu)為37家，樣本量較少，不能全面反映四省市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)的效率。另一方面，在產(chǎn)出指標選擇上，采用了以往研究中普遍使用的醫(yī)療總診療人次和年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)相對效率的評價指標，但是隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在職能上的轉(zhuǎn)變，其承擔的公共衛(wèi)生服務(wù)在不斷增加[7]，因此今后研究方向應(yīng)納入公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出指標，全面分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的效率；即使DEA有效，也有可能是投入少產(chǎn)出少或是投入高產(chǎn)出高導(dǎo)致，用DEA方法進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的效率評價，其只能判斷一個決策單元的相對有效性，并不能確定其是否絕對有效[2]。

作者貢獻：郭敏璐負責數(shù)據(jù)分析、文章撰寫；王偉負責課題設(shè)計、文章修改；徐玲、張耀光負責課題設(shè)計；張明吉、嚴非負責課題設(shè)計、數(shù)據(jù)收集。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Relative Efficiency of Basic Medical Services Delivery in Community Health Service Institutions——a Case Study Based on the Investigation in Four Provinces(Municipality) of China

GUOMin-lu1,WANGWei1*,XULing2,ZHANGYao-guang2,ZHANGMing-ji1,3,YANFei1

1.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity，KeyLabofHealthTechnologyAssessment，MinistryofHealth(FudanUniversity)，CollaborativeInnovationCenterofHealthRisksGovernance，Shanghai200032，China2.HealthStatisticsandInformationCenter,NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofthePeople′sRepublicofChina,Beijing100044,China3.SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200025，China*Correspondingauthor:WANGWei,Lecturer;E-mail:wangwei@shmu.edu.cn

Objective To assess the relative efficiency of basic medical services delivery in the community health service institutions in four provinces(municipality) of China.Methods Data envelopment analysis(DEA) was employed to analyze the relative efficiency of basic medical services delivery in 37 community health service institutions selected from Shandong Province,Anhui Province,Shaanxi Province,and Shanghai Municipality of China using multistage sampling in 2013.We set the total amount of fixed assets,total expenditure,number of primary care providers,and building areas of hospitals as the input indicators,and total number of diagnoses and treatments,annual benefits of medical services delivery as the output indicators(the values of these 6 indicators used in this study all investigated as of the end of 2012).Results Totally 45.9%(17/37) of the selected community health service institutions had DEA efficient results.Shanghai had the largest proportion of community health service institutions with efficiency in both technology and scale,followed by Shandong,Anhui and Shaanxi.The percentage of community health service institutions with inefficient DEA results held by public health administrative departments and other public sectors was higher than that of those held by private institutions.In general,compared to community health service institutions that had DEA efficient results,the community health service institutions that had DEA inefficient results made use of extra 45.62% of fixed assets,spent extra 30.13% expenditure annually,used extra 42.47% of primary care providers,and 44.20% of house area for providing medical services.Conclusion The relative efficiency of basic medical services delivery in community health service institutions was not high in these 4 provinces(municipality).The community health service institutions in Shandong,Shanghai and Anhui,and those held by private institutions had better DEA efficient results.The problems of insufficient investment and resources waste coexisted,so the resources allocation of community health service institutions should be optimized.

Community health services;Basic medical services;Efficiency;Data envelopment analysis

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.005

2016-11-08；

2017-05-04)

*通信作者：王偉，講師；E-mail:wangwei@shmu.edu.cn