纖維十二指腸鏡逆行膽胰管造影放置膽道內(nèi)塑料支架姑息治療晚期惡性膽道梗阻臨床研究及護(hù)理體會(huì)

謝麗美+吳舟鋒

[摘要] 目的 探討總結(jié)纖維十二指腸鏡逆行膽胰管造影放置膽道內(nèi)塑料支架姑息治療晚期惡性膽道梗阻的臨床研究及護(hù)理體會(huì)。 方法 選取58例2014年1～10月到我院就醫(yī)的確診為惡性膽道梗阻的患者，進(jìn)行ERCP放置膽道內(nèi)塑料支架姑息治療。研究ERCP放置膽道內(nèi)支架姑息治療惡性膽道梗阻成功率、膽道再堵率，檢測(cè)患者治療前后總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶變化情況。隨訪患者生存時(shí)間，觀察術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)中護(hù)理和術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理。 結(jié)果 惡性膽道梗阻患者經(jīng)ERCP放置膽道內(nèi)塑料支架姑息治療成功率高達(dá)93.1%，術(shù)后膽道再堵率為20.7%；術(shù)后患者總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等指標(biāo)均顯著下降（P<0.05）。隨訪45例，平均生存時(shí)間（28.0±4.2）個(gè)月（4～38 個(gè)月），1年生存率為 55.6%（25/45），2年生存率為 26.7%（12/45）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%，并發(fā)癥經(jīng)術(shù)后積極護(hù)理均得到緩解或消失。 結(jié)論 通過(guò)纖維十二指腸鏡逆行膽胰管造影放置膽道內(nèi)塑料支架姑息治療晚期惡性膽道梗阻是可行的，并發(fā)癥較低；經(jīng)有效護(hù)理治療均可使并發(fā)癥得到緩解或消失。

[關(guān)鍵詞] 膽胰管造影；膽道梗阻；塑料支架；護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）15-0132-04

[Abstract] Objective To explore and summarize the clinical study and nursing experience of palliative treatment of advanced malignant biliary obstruction with plastic stent placed in the bile duct under fibrotic duodenoscopy retrograde cholangiopancreatography. Methods 58 patients diagnosed with malignant biliary obstruction admitted in our hospital from January to October 2014 were selected and underwent palliative treatment of bile duct with plastic stent placed in the bile duct in ERCP. The success rate and the biliary resuscitation rate of plastic stent placed in the bile duct under ERCP for the palliative treatment were studied. The changes of total bilirubin， direct bilirubin， alkaline phosphatase， aspartate transferase and alanine aminotransferase in patients were detected. The survival time of patients was followed up. The incidence of postoperative complications and intraoperative nursing and postoperative complications nursing were observed. Results The successful rate of palliative treatment was 93.1% in patients with malignant biliary obstruction by placing plastic stent in fiberoptic duodenoscopic retrograde cholangiopancreatography， and the postoperative re-blocking rate was 20.7%. The postoperative total bilirubin， direct bilirubin， alkaline phosphatase， aspartate transferase and alanine aminotransferase in patients was reduced significantly（P<0.05）. 45 cases were followed up. The mean survival time was（28.0±4.2） months（4-38 months）， the one-year survival rate was 55.6%（25/45）， and the two-year survival rate was 26.7%（12/45）. The postoperative complications rate was 8.6%. The complications were relieved or disappeared after active nursing. Conclusion It is feasible to place plastic stent in fiberoptic duodenoscopic retrograde cholangiopancreatography for palliative treatment of advanced malignant biliary obstruction， and the complication is low. The complications can be alleviated or disappear through effective nursing treatment.

[Key words] Cholangiopancreatography； Biliary obstruction； Plastic stent； Nursing

惡性膽道梗阻常引起患者出現(xiàn)黃疸、高膽紅素血癥等癥狀，進(jìn)一步可導(dǎo)致患者肝臟、胰腺、腎臟等器官衰竭，死亡率很高[1]。而晚期惡性膽道梗阻多已無(wú)法進(jìn)行手術(shù)根治，姑息治療成為一種療效較好的治療方式。經(jīng)纖維十二指腸鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），內(nèi)鏡下膽道放置內(nèi)支架能夠很好地解除膽道梗阻性黃疸，改善生活質(zhì)量，是一種較持久的姑息性解除膽胰管梗阻的微創(chuàng)方法[2，3]。Ozaslan E[4]、Yildirgan MI[5]、Bilsel Y[6]等報(bào)道了膽道并發(fā)癥（梗阻性黃疸、膽道感染等）的內(nèi)鏡治療成功率在85%左右，內(nèi)鏡治療后膽汁引流良好。而目前國(guó)內(nèi)關(guān)于ERCP放置膽道內(nèi)支架姑息治療晚期惡性膽道梗阻的臨床研究較少，塑料支架因其治療成本較低，目前應(yīng)用較為廣泛[7，8]。本文以我院2014年1～10月治療的58例惡性膽道梗阻患者為研究對(duì)象，探討ERCP放置膽道內(nèi)塑料支架姑息治療的臨床效果及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1～10月到我院就醫(yī)的58例惡性膽道梗阻患者放置塑料支架，男34例，女24例，年齡范圍39～75歲，平均（52.3±11.2）歲。54例塑料支架放置成功，其中胰頭癌31例，膽管下段癌10例，肝門(mén)部膽管癌13例。36例患者放置1個(gè)支架，18例患者放置2個(gè)支架。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前均確診為晚期惡性膽道梗阻，未有過(guò)肝膽手術(shù)史，患者自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心腦血管等重要器官疾病可能影響ERCP治療的患者，伴有糖尿病、血糖控制不佳的患者，有ERCP手術(shù)禁忌證的患者。

1.3方法

1.3.1 治療方法 ERCP術(shù)前測(cè)定患者血常規(guī)、肝功、凝血四項(xiàng)、心電圖、肺功能等項(xiàng)目。具體手術(shù)操作方法參考劉宇[9]描述的方法。術(shù)后7 d、14 d復(fù)查患者肝功能、并發(fā)癥改善情況，隨訪患者生存時(shí)間。

1.3.2 護(hù)理方法[10，11] 作為臨床護(hù)理人員，應(yīng)了解和掌握ERCP術(shù)的原理和特點(diǎn)及術(shù)后諸多可能的并發(fā)癥等，及時(shí)仔細(xì)觀察，做好護(hù)理工作。塑料支架放置術(shù)護(hù)理方法為患者均接受綜合護(hù)理。綜合護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上總結(jié)以往術(shù)后并發(fā)癥，分析原因，從而選取有效的措施規(guī)避及對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理等措施。綜合護(hù)理工作：（1）術(shù)前術(shù)后病房要有適宜的環(huán)境，密切關(guān)注患者的生命體征，觀察患者有無(wú)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀；（2）ERCP術(shù)后一般禁食24 h，通過(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，少食多餐，以清淡為主；（3）密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，避免患者因身體不適合治療過(guò)程所造成的心理恐懼；（4）術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理，密切關(guān)注胰腺炎、急性膽道炎、膽道出血、消化道穿孔等并發(fā)癥的護(hù)理，對(duì)于出現(xiàn)的并發(fā)癥要密切觀察患者的生命體征，輔以藥物和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理緩解或消除并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察放置塑料支架的成功率和膽道再堵率；（2）對(duì)比塑料支架放置術(shù)前術(shù)后總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶變化情況；（3）監(jiān)測(cè)塑料支架放置造成的并發(fā)癥發(fā)生率；（4）隨訪患者塑料支架放置后生存時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 塑料支架放置成功率和膽道再堵率

58例惡性膽道梗阻患者塑料支架放置成功率為93.1%（54/58），膽道再堵率為20.7%（12/58）。

2.2 塑料支架放置患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

塑料支架治療后14 d總膽紅素由（245.1±25.0） μmol/L下降到（34.2±6.0） μmol/L，效果明顯（P<0.05），降至正常為47例，總占比為81.0%；直接膽紅素、堿性磷酸酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等指標(biāo)治療后下降明顯，術(shù)后14 d分別降至（20.8±5.2）μmol/L、（68.1±10.1）μmol/L、（20.0±2.5）IU/L、（42.0±3.1）IU/L，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 塑料支架放置患者早期并發(fā)癥

塑料支架放置造成患者發(fā)生并發(fā)癥，共有5例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為9.3%（5/54）。其中胰腺炎1例，急性膽道炎2例，膽道出血1例，消化道穿孔1例。經(jīng)我院積極治療護(hù)理后以上5例并發(fā)癥患者均痊愈出院。

2.4 塑料支架放置患者生存時(shí)間

隨訪45例我院塑料支架放置患者，平均生存時(shí)間（28.0±4.2）個(gè)月（4～38個(gè)月），1年生存率為 55.6%（25/45），2年生存率為 26.7%（12/45）。

2.5 護(hù)理結(jié)果

患者經(jīng)臨床綜合護(hù)理及觀察，患者病情均迅速好轉(zhuǎn)，術(shù)后并發(fā)癥癥狀均得到緩解與消失。

3 討論

惡性膽道梗阻惡化晚期可導(dǎo)致患者肝臟、胰腺、腎臟等器官衰竭，死亡率很高。有研究表明近年來(lái)我國(guó)惡性膽道梗阻發(fā)病率隨著胰腺癌、膽管上皮癌等腫瘤疾病的增加而增加[12，13]。惡性膽道梗阻被發(fā)現(xiàn)時(shí)已基本失去外科手術(shù)根治的機(jī)會(huì)，只能通過(guò)姑息治療。有研究表明外科手術(shù)根治率不足9%，外科姑息性腸吻合術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高（高達(dá)30%以上）[14]。而ERCP治療具有效果好、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，目前已得到臨床驗(yàn)證[12，15，16]。Neoptolemos等[17]研究表明惡性膽道梗阻經(jīng)ERCP治療可顯著減少急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率，且可縮短住院時(shí)間。王建華等[18]研究85例惡性膽道梗阻患者，ERCP放置膽道支架，成功率達(dá)到95%，并發(fā)癥發(fā)生率為8%，平均生存時(shí)間7.4個(gè)月。祝勇等[19]研究33例惡性阻塞性黃疸患者，分別行PTCD及ERCP膽管支架置入術(shù)，成功率為90.1%，術(shù)后患者生活質(zhì)量提高明顯。以上均與本研究的結(jié)果趨勢(shì)一致，說(shuō)明ERCP可作為姑息治療惡性膽道梗阻的首選治療方式。較高的成功率也需要熟練的內(nèi)鏡操作，在治療過(guò)程中要根據(jù)梗阻段到乳頭的距離懸著適當(dāng)長(zhǎng)度的支架；實(shí)際中若出現(xiàn)支架難以越過(guò)梗阻段時(shí)需要進(jìn)行必要的膽道擴(kuò)張。本研究中有4例ERCP治療失敗，原因可能是患者疾病、解剖或不能配合等各種原因造成的，為此，我院采取ERCP與PTCD聯(lián)合操作技術(shù)，最終讓患者獲得較滿(mǎn)意的微創(chuàng)治療[20]。并發(fā)癥的出現(xiàn)可能是由于梗阻段越過(guò)支架導(dǎo)致膽道阻塞，或膽道功能欠佳，亦或是支架移位等原因造成的。術(shù)后觀察與高質(zhì)量的護(hù)理可以降低并發(fā)癥的出現(xiàn)，以及緩解消除并發(fā)癥癥狀，縮短住院時(shí)間[21]，從而保證患者的康復(fù)。術(shù)后1 d內(nèi)觀察患者意識(shí)是否出現(xiàn)煩躁、昏迷等。對(duì)于術(shù)后可能產(chǎn)生焦慮或抑郁的患者，及時(shí)溝通疏導(dǎo)，讓患者相信醫(yī)護(hù)人員，相信治療方案，更主動(dòng)地配合治療。飲食護(hù)理上術(shù)后禁食2 h，胰管顯影者術(shù)后暫禁食，待血淀粉酶結(jié)果正常后，由清淡流食逐步過(guò)渡到低脂流食，再到低脂半流食，避免攝入粗纖維食物。術(shù)后密切觀察生命體征及腹部情況，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿淀粉酶，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并給予積極的護(hù)理治療。護(hù)士應(yīng)與患者經(jīng)常交流，了解患者的心理感受，給予針對(duì)性解釋、安慰，使患者信賴(lài)、接受護(hù)士，配合治療，從而早日康復(fù)。塑料支架相比于金屬支架治療成本低，可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行推廣，同時(shí)針對(duì)引流效果差、膽道嚴(yán)重感染和預(yù)計(jì)生存時(shí)間不長(zhǎng)的晚期患者，可以體現(xiàn)其優(yōu)越性。

綜上所述，通過(guò)纖維十二指腸鏡逆行膽胰管造影放置膽道內(nèi)塑料支架姑息治療晚期惡性膽道梗阻是可行的，并發(fā)癥較低；即使出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)有效護(hù)理治療均可使并發(fā)癥得到緩解或消失。

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