全內(nèi)鏡經(jīng)椎板間隙靶向治療腰椎間盤突出癥手術(shù)策略及療效分析

張月星，廖文波

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 脊柱外科，貴州 遵義 563099)

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臨床經(jīng)驗交流

全內(nèi)鏡經(jīng)椎板間隙靶向治療腰椎間盤突出癥手術(shù)策略及療效分析

張月星，廖文波

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 脊柱外科，貴州 遵義 563099)

目的 分析全內(nèi)鏡經(jīng)椎板間隙入路靶向穿刺間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的安全性和臨床療效。方法 收集2013年8月至2015年9月我院收治的單節(jié)段腰椎間盤突出患者69例，男29例，女40例，平均年齡45.4歲。所有患者行全內(nèi)鏡經(jīng)椎板間隙入路靶向穿刺間盤切除術(shù)。記錄手術(shù)時間及髓核取出量，采用疼痛視覺模擬評分(VAS評分)、功能障礙指數(shù)(ODI評分)及改良 Macnab評分評定療效，術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查腰椎 MRI 評估突出髓核摘除及神經(jīng)根減壓情況。結(jié)果 平均手術(shù)時間88min，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生，取出間盤組織平均體積2.7mL。術(shù)后 1周內(nèi)復(fù)查腰椎 MRI 均提示突出髓核摘除徹底、神經(jīng)根減壓充分。隨訪均超過12個月。術(shù)前VAS評分為(7.36±1.19)分，術(shù)后12個月為(1.27±0.63 )分；術(shù)前ODI為(62.30±8.48)%，術(shù)后12個月為(8.07 ± 2.30)%，術(shù)后12月VAS評分、ODI評分均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后12月Macnab評分54例優(yōu)，12例良，3例可，優(yōu)良率 95.6%。結(jié)論 全內(nèi)鏡經(jīng)椎板間隙入路靶向穿刺間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥是一種安全、有效的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)。

經(jīng)皮全內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)；靶向穿刺技術(shù)；腰椎間盤突出癥；微創(chuàng)脊柱外科

隨著國內(nèi)外脊柱外科醫(yī)師紛紛將目光從創(chuàng)傷較大的開放手術(shù)轉(zhuǎn)移到微創(chuàng)治療，經(jīng)過不斷地發(fā)展和技術(shù)改良，經(jīng)皮全內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(Percutaneous full-endoscopic lumbar discectomy，PELD)成為治療腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)比較流行的脊柱微創(chuàng)技術(shù)。由于高位髂嵴、肥大的關(guān)節(jié)突或橫突等解剖阻礙，使下腰段經(jīng)椎間孔入路PELD的應(yīng)用受到了限制[1]。隨后Choi、Ruetten等人相繼報道了經(jīng)椎板間隙入路行間盤切除術(shù)的可行性并獲得滿意的療效[2-3]，彌補了經(jīng)椎間孔入路的不足。突出間盤靶向穿刺是PELD手術(shù)的重要步驟，針對不同類型的間盤突出應(yīng)采用不同的靶向穿刺方法[4-5]。國內(nèi)曾報道經(jīng)椎間孔入路治療肩上型、肩前型及腋下型LDH時采用了3種不同的穿刺定位方法并獲得滿意療效[6]。采取經(jīng)椎板間隙入路時國內(nèi)外學(xué)者多采用肩上和腋下中的一種穿刺方法進(jìn)行手術(shù)，但這種單側(cè)穿刺置管的方法在切除較大的肩前型突出間盤時可能會出現(xiàn)突出間盤組織摘除不徹底的情況。因此，為避免突出髓核組織殘留，我科在總結(jié)國內(nèi)外PELD技術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上提出了肩上型、腋下型及肩前型靶向穿刺策略，并對2013年8月至2015年9月收治的69例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者行全內(nèi)鏡經(jīng)椎板間隙入路靶向穿刺間盤切除術(shù)，所有患者順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪均超12個月，手術(shù)效果滿意。

1 資料與方法

1.1 病例資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①不同程度腰痛伴單側(cè)下肢放射痛，腿痛重于腰痛；②經(jīng)保守治療至少1個月效果不滿意；③CT、MRI影像學(xué)資料提示單節(jié)段腰椎間盤突出，突出節(jié)段與臨床癥狀相符；④無同節(jié)段腰椎手術(shù)史；⑤腰椎正位片顯示椎板間隙高度大于8 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎不穩(wěn)；②CT、MRI 提示明顯的椎管狹窄或椎間盤鈣化；③中央型、極外側(cè)型、脫垂游離型腰椎間盤突出；④嚴(yán)重椎板間隙狹窄致內(nèi)鏡通道放置困難；⑤馬尾神經(jīng)綜合征 ；⑥合并感染、骨折、腫瘤等情況。

符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共69例，男29例，女40例。平均年齡45.4歲(18～74歲)。其中L4/5有32例，L5/S1有37例。所有病例進(jìn)行腰椎正側(cè)位X線片、CT和MRI檢查。根據(jù)突出間盤與受壓神經(jīng)根的位置關(guān)系，分為肩上型19例、腋下型39例、肩前型11例。

1.2 手術(shù)器械 脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(SPINENDOS Co.Germany))：由直徑為4.3 mm的工作通道、直徑為6.9 mm的工作套管、30度角內(nèi)鏡及連續(xù)灌注系統(tǒng)組成；低溫射頻消融系統(tǒng)(ArthroCare Co.USA)。

1.3 手術(shù)方法 麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉。體位：取俯臥位，髖膝部稍屈曲使腰段脊柱盡量彎曲以擴大椎板間隙，腹部懸空。

1.3.1 肩上型手術(shù)方法 肩上型間盤突出靶向穿刺點及置管方法見(見圖1)。穿刺靶點位于椎板間隙上外側(cè)角靠近椎板下緣處(見圖1C)。在透視引導(dǎo)下穿刺針由皮膚穿刺點逐步向椎管刺入，穿刺針突感阻力消失時停止進(jìn)針，表示已進(jìn)入硬膜外隙；以導(dǎo)針為中心切開皮膚約7 mm，置入錐形擴張管，使擴張管在側(cè)位透視下位于椎板水平，確保未超過黃韌帶。沿擴張管置入工作套管并使其斜面開口面向棘突，C臂機透視可確認(rèn)工作套管深度和位置(見圖1D、E)。取出擴張器置入內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。鏡下將黃韌帶切開3 ～ 5 mm，利用工作套管斜口“劈開”黃韌帶進(jìn)入椎管，為了充分暴露突出間盤組織，有時可能要根據(jù)間盤位置使用鏡下磨鉆打磨上位椎板下緣或上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)。低溫射頻消融處理硬膜外脂肪組織和小血管，利用工作通道杠桿效應(yīng)向下或外調(diào)節(jié)內(nèi)窺鏡識別神經(jīng)根[ 2-3,7-8 ]。探查可證實突出間盤位于神經(jīng)根肩上，將斜口套管尖端置于突出間盤上，斜口旋轉(zhuǎn)180°至背對神經(jīng)根并向硬膜囊方向輕輕推動，套管壁保護(hù)下可避免損傷神經(jīng)根[9]。內(nèi)鏡下利用多角度髓核鉗可將暴露出來的突出間盤組織全部摘除，如神經(jīng)根上方黃韌帶增生肥厚，可予部分咬除為神經(jīng)根充分減壓；向上或下調(diào)整內(nèi)鏡視野避免間盤殘留。為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，行間盤內(nèi)退變髓核組織射頻消融及破裂纖維環(huán)熱凝皺縮成形處理[3,8]。再次探查神經(jīng)根保證其松弛，確認(rèn)術(shù)區(qū)無活動性出血及殘留髓核、黃韌帶等組織后取出工作套管及內(nèi)鏡系統(tǒng)，切口予縫合一針。無菌敷料黏貼覆蓋。利用注射器排水測體積法測量取出間盤組織體積。

A：肩上型間盤突出磁共振圖像，紅色箭頭示突出間盤，黃色箭頭示受壓神經(jīng)根；B：肩上型間盤突出示意圖；C：肩上型突出穿刺靶點選擇，C臂透視正位片顯示位于患者椎板間隙外上方，上位椎板下緣和上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣；D、E：置入的錐形擴張管及斜口工作套管正側(cè)位透視。圖1 肩上型間盤突出癥典型病例的相關(guān)影像學(xué)資料

1.3.2 腋下型手術(shù)方法 腋下型間盤突出靶向穿刺點及置管方法見(見圖2)。腋下型突出間盤位于硬膜囊與神經(jīng)根之間(見圖2A、2B)，其安全穿刺靶點位于突出間盤上位椎體棘突與下位椎弓根之間的中點位置，貼近下位椎椎板上緣(見圖2C)。依次置入穿刺針、錐形擴張管及工作套管(見圖2D、2E)。當(dāng)內(nèi)鏡系統(tǒng)進(jìn)入硬膜外隙后，顯露突出間盤以及受壓神經(jīng)根，工作套管置于突出間盤表面，旋轉(zhuǎn)工作套管斜口背將神經(jīng)根向外上方輕輕推動，對暴露出來的間盤組織進(jìn)行徹底摘除。如果突出的盤組織偏向椎管中心，利用工作通道的杠桿效應(yīng)，將工作套管斜口背向硬膜囊并輕輕推動，可以暴露并處理間盤組織；對于有輕度向上或向下移位的間盤組織，可通過內(nèi)窺鏡向外上或外下象限的輕微調(diào)整去顯露并予以摘除。余步驟同肩上型處理。

A：腋下型間盤突出磁共振圖像，紅色箭頭示突出間盤，黃色箭頭示受壓神經(jīng)根；B：腋下型間盤突出示意圖；C:腋下型腰椎間盤突出穿刺靶點；D、E：置入錐形擴張管及斜口工作套管后正側(cè)位透視。圖2 腋下型間盤突出癥典型病例的相關(guān)影像學(xué)資料

1.3.3 肩前型手術(shù)方法 肩前型間盤突出靶向穿刺點及置管方法見(見圖3)。以患側(cè)椎板間隙中心為靶點(見圖3C)，以椎板間隙中心和突出物中心的連線為穿刺軌道，先后置入導(dǎo)針、擴張管及工作套管(見圖3D、E)；取出擴張管后放入內(nèi)鏡操作系統(tǒng)，鏡下切開黃韌帶后進(jìn)入椎管間隙，予射頻消融電極止血并清除椎管內(nèi)脂肪組織，顯露突出間盤和神經(jīng)根；此時工作套管進(jìn)入椎板間隙窗口處正好位于突出間盤正上方，探查可見突出間盤位于神經(jīng)根腹側(cè)；先旋轉(zhuǎn)工作套管斜口至背向神經(jīng)根并向內(nèi)下方輕輕推開，相當(dāng)于在神經(jīng)根肩部摘除突出的髓核，再調(diào)整工作套管至斜口背向神經(jīng)根并推向外上方，相當(dāng)于在神經(jīng)根腋部摘除突出髓核；神經(jīng)根兩側(cè)突出間盤摘除后，對神經(jīng)根周圍的增生組織進(jìn)行部分切除，保證神經(jīng)根松弛，完成360°環(huán)神經(jīng)根減壓。余步驟同肩上型處理。

A：肩前型間盤突出磁共振圖像，其中紅色箭頭示突出間盤，黃色箭頭示受壓神經(jīng)根；B：肩前型間盤突出示意圖；C:肩前型間盤突出穿刺靶點；D、E：置入錐形擴張管及斜口工作套管后正側(cè)位透視。圖3 肩前型間盤突出癥典型病例的相關(guān)影像學(xué)資料

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)日臥床休息，第2天開始行直腿抬高和腰背肌訓(xùn)練，佩戴腰圍適當(dāng)下床活動，術(shù)后2個月內(nèi)避免負(fù)重及腰椎過伸過屈或側(cè)方的劇烈活動。

1.5 療效判定 69例患者接受術(shù)后超過12個月隨訪(門診復(fù)查或電話采訪)。術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查腰椎MRI評估間盤摘除及神經(jīng)根減壓情況，比較術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后3、6、12個月VAS評分及ODI評分，術(shù)后12個月采用改良Macnab評分評定臨床療效。

2 結(jié)果

69例患者均順利完成手術(shù)。未出現(xiàn)椎管內(nèi)血腫、硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。手術(shù)時間50至160min(平均88 min)，術(shù)中出血少無法測量。切除的椎間盤組織體積1.5至3.8 mL(平均2.7 mL)。術(shù)后住院時間48至96h(平均64 h)。術(shù)后1周復(fù)查腰椎 MRI 均提示突出髓核摘除徹底、神經(jīng)根減壓充分。術(shù)后3個月和術(shù)后12個月時的 VAS 評分、ODI評分(見表 1)，較術(shù)前均有改善(P<0.01)，術(shù)后12個月VAS評分、ODI評分較術(shù)后3個月有改善(P< 0.01)。各時間點VAS評分及ODI評分變化趨勢(見圖4、5)。末次隨訪時采用改良Macnab評分評價臨床療效，其中54例優(yōu)、12例良、3例可、0例差，優(yōu)良率 95.6%。

類別 術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后12個月VAS評分 7.3±1.191.62±0.59*1.27±0.63*#ODI評分 62.30±8.4811.57±2.98*8.07±2.30*#

*：與術(shù)前比較，P<0.01；#：與術(shù)后3個月比較，P<0.01。

圖4 術(shù)前術(shù)后各時間點VAS評分變化線圖

圖5 術(shù)前術(shù)后各時間點ODI評分變化線圖

3 討論

3.1 關(guān)于經(jīng)椎板間隙入路的選擇 經(jīng)Yeung、hoogland等人的研發(fā)及改良完善，PELD技術(shù)得到了快速發(fā)展，形成了以后外側(cè)為主要入路方式的YESS技術(shù)以及TESSYS技術(shù)，并且經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者對兩種技術(shù)的分析，改良后的TESSYS技術(shù)因具有更廣泛適應(yīng)癥而被推薦采用[10]。但是由于下腰段各種解剖結(jié)構(gòu)如高位髂嵴、椎間孔狹窄、關(guān)節(jié)突肥大等，使后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路方式受到限制[11]?；贚5/S1寬大的椎板間隙，Choi等[2]報道證實了經(jīng)椎板間隙路徑的全內(nèi)鏡技術(shù)治療椎間盤突出癥的可行性，Ruetten等[3]采用此方法治療L5/S1椎間盤突出癥并取得了很好的療效。同時，文獻(xiàn)報道相對于后方入路的經(jīng)皮全內(nèi)鏡技術(shù)，經(jīng)椎間孔入路的PELD技術(shù)對脊柱外科醫(yī)師來說學(xué)習(xí)曲線更加陡峭[12]。另外，國內(nèi)文獻(xiàn)報道椎板間隙的寬度、高度在L3/L4分別為(13.10±1.8、8.46±0.65)mm，在L4/L5分別為(13.80±1.30、8.86±0.85)mm，在L5/S1分別為(15.64±1.73、10.30±1.2)mm[ 13]；而我科使用的內(nèi)鏡系統(tǒng)工作套管直徑為6.9 mm，以此為依據(jù)，術(shù)前對病例影像學(xué)資料進(jìn)行測量，針對納入的69例患者均采用經(jīng)椎板間隙入路的方式行靶向PELD術(shù)。

3.2 經(jīng)椎板間隙的不同靶向穿刺策略 本組手術(shù)的靶向穿刺策略以突出間盤與神經(jīng)根位置關(guān)系為選擇依據(jù)。參照孫正義[14]通過尸體標(biāo)本和椎管造影于1995年首次描述的腰椎間盤突出解剖學(xué)分型，其描述的肩上型和腹側(cè)型分別與李振宙[15]描述的肩部型和肩前型相對應(yīng)。參照上述分型方法，通過術(shù)前分析CT、MRI影像學(xué)資料，根據(jù)不同突出類型采取不同靶向穿刺策略，使工作通道穿過皮膚及椎板間隙最后直達(dá)突出間盤位置，完整摘除髓核組織的同時盡可能減少椎管內(nèi)正常組織的破壞。

對明確為肩上型和腋下型的突出間盤，參照Ruetten等人[3]所介紹的“腋下型”間盤和“肩上型”間盤穿刺方法，本組病例中19例肩上型和39例腋下型突出均成功完成對突出髓核組織的摘除，并獲得良好的神經(jīng)根減壓效果，但Ruetten等人未明確提出肩前型間盤突出的穿刺、置管及鏡下切除策略。張西峰等[1]報道的經(jīng)椎板間隙髓核摘除術(shù)采取神經(jīng)根肩上部位進(jìn)行穿刺及工作套管的安放。李振宙在處理 L5/S1 椎間盤突出時也是采用的經(jīng)神經(jīng)根腋路或肩路的單側(cè)穿刺入路，針對肩前型或者較大的突出間盤組織利用工作套管一側(cè)推開神經(jīng)根進(jìn)行暴露和摘除[15]。采用一側(cè)穿刺進(jìn)行間盤摘除很可能導(dǎo)致神經(jīng)根另一側(cè)間盤組織殘留，且通過工作套管過度推動神經(jīng)根可能導(dǎo)致其損傷以及硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。基于上述因素，我科提出了“360°環(huán)神經(jīng)根減壓”的新理念，用于治療肩前型突出或較大的肩上和腋下型突出間盤。穿刺要點是盡可能使工作通道穿過由皮膚標(biāo)記點、神經(jīng)根、突出間盤所在的直線上，通過旋轉(zhuǎn)斜口使工作通道在神經(jīng)根肩上、腋下區(qū)域移動，實現(xiàn)術(shù)中對神經(jīng)根兩側(cè)間盤進(jìn)行摘除；以上操作完成后探查神經(jīng)根減壓效果，確定減壓徹底后，調(diào)整內(nèi)鏡探查后方黃韌帶并對增生明顯黃韌帶予以咬除，實現(xiàn)徹底的神經(jīng)根減壓。本組11例肩前型突出患者術(shù)中間盤摘除徹底，神經(jīng)根獲得充分減壓，術(shù)后患者癥狀明顯緩解。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防措施 脊柱內(nèi)鏡手術(shù)因為術(shù)中手眼分離，因此對術(shù)者技術(shù)要求比傳統(tǒng)手術(shù)更高，針對術(shù)中可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)者應(yīng)該做到心中有數(shù)并有對應(yīng)的策略進(jìn)行預(yù)防。常見的并發(fā)癥及預(yù)防措施：① 椎管內(nèi)血腫：在連續(xù)生理鹽水持續(xù)灌注下手術(shù)，可保持清晰的鏡下視野，避免較大血管損傷的同時對突出間盤周邊的小血管予以射頻電凝處理，在內(nèi)鏡術(shù)者豐富的經(jīng)驗下，可以避免。②神經(jīng)根、硬膜囊損傷：術(shù)中使用工作套管將神經(jīng)根、硬膜囊推向一側(cè)可以得到管壁的隔離保護(hù)，在術(shù)中對神經(jīng)根、硬膜囊牽拉動作需輕柔，避免神經(jīng)根損傷和硬膜囊撕裂[16]；當(dāng)術(shù)中無法分辨神經(jīng)根時可通過患者感覺運動變化向醫(yī)生的反饋進(jìn)行判斷，以避免誤傷神經(jīng)根。同時持續(xù)的生理鹽水灌洗可在處理椎間盤時將間盤內(nèi)的代謝產(chǎn)物及射頻消融時產(chǎn)生的有害物質(zhì)一并沖洗出去，減少對神經(jīng)根的刺激作用[17]。另外在術(shù)中可通過神經(jīng)監(jiān)護(hù)設(shè)備實時監(jiān)測神經(jīng)功能的狀態(tài)。③間盤殘留：Choi 等分析了10228 例PELD手術(shù)失敗案例，認(rèn)為突出間盤組織摘除不完全及短期內(nèi)復(fù)發(fā)是手術(shù)失敗的最主要原因[18]。因此，一定要保證突出間盤組織摘除干凈。在術(shù)中可通過工作套管的“杠桿效應(yīng)”調(diào)節(jié)鏡下視野，并在多角度髓核鉗的配合下可以確保突出間盤無殘留。④術(shù)后復(fù)發(fā)：Ruetten等認(rèn)為LDH復(fù)發(fā)原因主要是纖維環(huán)裂隙過大。因此，術(shù)中予射頻探頭對間盤內(nèi)髓核組織射頻消融，并對纖維環(huán)破裂處予射頻熱凝皺縮成形減小纖維環(huán)瘢痕的形成，可減少術(shù)后復(fù)發(fā)[19]。⑤術(shù)區(qū)感染：術(shù)前手術(shù)室及病人經(jīng)過嚴(yán)格消毒，術(shù)者及相關(guān)手術(shù)人員具備很強的無菌觀念，術(shù)中操作一直在持續(xù)生理鹽水灌注下進(jìn)行。

3.4 療效分析 在采取上述預(yù)防措施的情況下，本組所有患者術(shù)中無明顯出血，無硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷等情況的發(fā)生。針對19例肩上型突出患者采用肩上型穿刺策略、39例腋下型突出患者采用腋下型穿刺策略、11例患者采取“360°環(huán)神經(jīng)根減壓”的肩前型穿刺策略，術(shù)中所有病人突出髓核組織摘除滿意，受壓神經(jīng)根減壓充分，所有患者術(shù)后腰腿痛癥狀明顯緩解。術(shù)后行MRI檢查證實所有患者突出間盤組織摘除徹底。術(shù)后1例患者出現(xiàn)對應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域皮膚麻木感較術(shù)前加重，1例患者出現(xiàn)痛覺過敏，推測可能是術(shù)中推開神經(jīng)根時擠壓造成的，2例患者予以口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，于術(shù)后1月隨訪時已獲得緩解。術(shù)后隨訪均超過12個月，暫未發(fā)現(xiàn)椎間隙感染及復(fù)發(fā)病例；末次隨訪獲得95.6%的優(yōu)良率。

3.5 不足之處與改進(jìn) 作為手眼分離的全內(nèi)鏡下操作技術(shù)，本手術(shù)具有全內(nèi)鏡技術(shù)普遍存在的學(xué)習(xí)曲線陡峭情況。對此，內(nèi)鏡醫(yī)師可通過參加內(nèi)鏡手術(shù)訓(xùn)練，提升內(nèi)鏡操作技術(shù)水平并積累經(jīng)驗。全內(nèi)鏡手術(shù)操作空間有限的特點也導(dǎo)致術(shù)中如出現(xiàn)硬膜囊破裂后無法修補，可能需轉(zhuǎn)為開放手術(shù),因此術(shù)中處理神經(jīng)根或硬膜囊時術(shù)者需動作輕柔。肩上型突出和腋下型突出只需在神經(jīng)根一側(cè)行間盤摘除、神經(jīng)根減壓，手術(shù)時間相對較短，程序相對簡單；而肩前型突出需要環(huán)神經(jīng)根兩側(cè)進(jìn)行間盤摘除和神經(jīng)根減壓，手術(shù)時間相對較長；但是隨著內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)水平的提升以及內(nèi)鏡經(jīng)驗豐富后，手術(shù)時間會逐漸縮短。本組病例樣本量相對較小，且缺乏長期隨訪，后期可在擴大病例數(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步延長隨訪時間。另外，本手術(shù)中的靶向穿刺技術(shù)對手術(shù)適應(yīng)癥有一定要求，對于極外側(cè)型椎間盤突出、脫出游離型尚不能通過經(jīng)椎板間隙完成手術(shù)。全內(nèi)鏡經(jīng)椎板間隙入路靶向穿刺間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥是一種安全、有效的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)。

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[收稿2017-03-24;修回2017-05-05]

(編輯：王福軍)

The strategy and early clinical outcome of targeted percutaneous full-endoscopic lumbar discectomy through interlaminar approach

ZhangYuexing，LiaoWenbo

(Department of Orthopaedics，Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099，China)

Objective To analyze the surgical targeted strategy,safety and clinical outcome of minimally invasive targeted percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) through interlaminar approach.Methods A retrospective review was performed on 69 patients (29 males and 40 females) with lumbar disc herniation between August 2013 and September 2015 in our hospital.The average age was 45.4 years old.All 69 patients were treated with targeted percutaneous endoscopic lumbar discectomy through different targeted surgery,the time of operation and the volume of removal intervertebral disc were recorded.Lumbar MRI was used to evaluate the removal of herniation and decompression of nerve root within one week after operation.The pain visual analogue scale (VAS score),Oswestry disability index (ODI score) and modified Macnab score were used to evaluate the curative effect.Results All operations were successfully completed.The mean operation time was 88 min,no complications occurred during the operation.The mean quantities of resectable nucleus pulposus was 2.7 ml.The lumbar MRI was revealed that the nucleus pulposus was completely removed and the nerve root decompression was sufficient.The mean VAS score improved from (7.36±1.19) at preoperation to (1.27±0.63) at last follow-up.The mean ODI score was improved from (62.30±8.48)% to (8.07 ± 2.30)%.Follow up 12 months after operation,postoperative VAS score and ODI score was lower than preoperative and the difference was statistically significant.Macnab score was excellent in 54 cases,good in 12 cases and fine in 3 cases.The excellent and good rate was 95.6%.Conclusion Minimally invasive targeted percutaneous endoscopic lumbar discectomy through interlaminar approach is a safe and effective surgical technique for lumbar disc herniation.

percutaneous full-endoscopic lumbar discectomy；targeted surgery; lumbar disc herniation；minimally invasive spine surgery

廖文波,男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：脊柱疾病的微創(chuàng)治療，E-mail:wenbo900@sina.com。

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1000-2715(2017)03-0302-06