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    心肺復(fù)蘇的實(shí)踐進(jìn)展概述

    2019-03-29 09:21:09邱樹蓮吳小丹周錦魁謝揚(yáng)
    嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志 2019年3期
    關(guān)鍵詞:心肺病因心電圖

    邱樹蓮 吳小丹 周錦魁 謝揚(yáng)*

    心臟驟停(cardiac arrest ,CA)是由于各種原因致心臟射血功能的突然終止,使人體器官缺血缺氧,極易導(dǎo)致死亡;患者的預(yù)后普遍較差,疾病負(fù)擔(dān)重,其中主要的病因是心血管疾病?!吨袊?guó)心血管疾病報(bào)告2017》指出:我國(guó)目前心血管疾病患者多達(dá)2.9 億,是危害我國(guó)人民生命的首位病因;加上我們已是老齡化社會(huì),而且心血管疾病發(fā)病呈年輕化,未來(lái)心血管疾病的危害將更加嚴(yán)峻,CA 發(fā)生率會(huì)更高[1,2]。早期高質(zhì)量地施與心肺復(fù)蘇(Cardiopulmonary Resuscitation,CPR)對(duì)患者的生存預(yù)后至關(guān)重要,經(jīng)過(guò)幾十年的進(jìn)步與發(fā)展,心肺復(fù)蘇形成了比較完備的理論體系及操作程序,拯救了無(wú)數(shù)CA 患者的生命[3]。心肺復(fù)蘇的理論體系正不斷地完善,應(yīng)用方法也進(jìn)展不少,接下來(lái)我們將在預(yù)防、病因及救治方法上概述心肺復(fù)蘇的進(jìn)展,增加醫(yī)務(wù)人員對(duì)心肺復(fù)蘇的理解和掌握,促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)心肺復(fù)蘇掌握與時(shí)俱進(jìn)。

    1 做好預(yù)防和盡早救治

    預(yù)防和早期救治是心肺復(fù)蘇關(guān)注的重點(diǎn)之一。心臟驟停的預(yù)后較差、患者的疾病負(fù)擔(dān)較重,建立心臟驟停的預(yù)警識(shí)別和及時(shí)干預(yù)機(jī)制對(duì)心臟驟停的救治意義巨大[4]。減少心臟驟停發(fā)生的理想途徑是一級(jí)預(yù)防,可是心臟驟停的病因有很多,而且發(fā)生前往往沒(méi)有預(yù)兆,所以心臟驟停的預(yù)防困難重重;因?yàn)樗闹饕∫蚴切难芗膊?,因此它的一?jí)預(yù)防與心血管疾病的是一致的[5]。早期的高質(zhì)量的救治是心肺復(fù)蘇實(shí)踐中的主要關(guān)注點(diǎn)。在心臟驟停前期,通過(guò)臨床醫(yī)生或護(hù)士識(shí)別患者處于心臟驟停前狀態(tài),如一些不規(guī)則的心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速;盡早及時(shí)干預(yù),阻止惡化,可以明顯增加患者救治成功率。在心臟驟停發(fā)生后,早期有效的救治是患者生存與否最重要因素,發(fā)生CA 的患者如果在發(fā)病最初的3-5 minute 內(nèi)接受有效的心肺復(fù)蘇,存活率可達(dá)49%-75%[6]。

    2 病因或誘因上救治進(jìn)展

    影響心臟驟停預(yù)后的因素除了早期救治和高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇外,致病病因或誘因也是關(guān)鍵[7]。心臟驟停的病因很多,主要是心血管疾病[10],還有創(chuàng)傷、窒息性因素(如氣胸、肺栓塞等)、中毒等。不同病因最合適的復(fù)蘇方法并不一致,在胸部創(chuàng)傷所致的心臟驟停常常有肋骨骨折[8],若行胸外按壓必會(huì)加重創(chuàng)傷,反而加重?fù)p傷,這時(shí)可用腹部提壓法(Abdominal Compression)或條件允許時(shí)予緊急開胸行心臟按壓;在窒息性因素導(dǎo)致的心臟驟停[9],血液的含氧量偏低,若先按壓,形成的低氧血流無(wú)法滿足器官或組織的需要,所以此時(shí)先開放氣道予以通氣后再按壓的效果會(huì)更佳;對(duì)于食物或藥物中毒時(shí),若持續(xù)的復(fù)蘇中毒物沒(méi)有被清除,持續(xù)的毒物傷害對(duì)復(fù)蘇效果影響巨大,這時(shí)需要先脫離中毒環(huán)境及阻止毒物的吸收,才會(huì)有更好的復(fù)蘇效果。心臟驟停病因可分為可逆性和不可逆性,可逆性病因有張力性氣胸、心臟壓塞、氣道梗阻和低體溫等,這些患者若能在早期糾正病因,阻止病情持續(xù)惡化,可顯著提升復(fù)蘇效果。

    3 復(fù)蘇方式進(jìn)展

    對(duì)于我們醫(yī)務(wù)人員,標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇都采用AHA 頒布的2015年心血管急救指南建議,以胸外按壓和通氣為主的一系列操作[10],生存鏈?zhǔn)菫橐?guī)范有效救治心臟驟?;颊叨岢龅囊幌盗星昂舐?lián)系的救治原則,是以早期識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)EMSS、早期心肺復(fù)蘇、早期除顫、早期高級(jí)生命支持和心臟驟停后的綜合治療五個(gè)部分相互聯(lián)系[11],抓好生存鏈?zhǔn)切姆螐?fù)蘇質(zhì)量的基礎(chǔ)。但不同病因和病情情況的最適用復(fù)蘇方法有些大同小異,根據(jù)病史及一些快速檢查的結(jié)果,選擇合適有效地復(fù)蘇方法可以明顯增加救治成功率[5,12]。心電圖和超聲心動(dòng)圖是可以在早期進(jìn)行病因甄別的可靠方法,一項(xiàng)美國(guó)的持續(xù)12年的觀察性研究發(fā)現(xiàn)在院外心臟驟停中有室速或室顫的患者應(yīng)用冠脈造影和PCI,心電圖有ST 段抬高患者存活率從59%增加到了74%,沒(méi)有ST 段抬高的存活率從43%增加到57%[13]。2017年歐洲心臟學(xué)會(huì)針對(duì)心電圖有ST 段抬高、心臟病史等患者將冠脈造影和PCI 作為一級(jí)推薦。此外還有很多其他手段,包括按壓效果更強(qiáng)的主動(dòng)增壓-減壓法等。除了經(jīng)胸部行按壓外,有研究發(fā)現(xiàn)用提壓器經(jīng)腹部行腹部提壓也很有效[14],它可以在肋骨骨折患者上替代胸外按壓,療效肯定。在條件允許的一些特殊情況下,可以行緊急開胸予以心臟按摩,或者在開腹手術(shù)中推壓膈肌頂部來(lái)代替心臟按壓,均能有效挽救生命。隨著技術(shù)的進(jìn)步,體外肺膜氧合(Extracorporeal Memberane Oxygenation,ECMO)的應(yīng)用逐漸增多,在心臟驟停中應(yīng)用ECMO 可以暫時(shí)替代心肺功能,爭(zhēng)取時(shí)間找出病因和糾正體內(nèi)環(huán)境狀態(tài),甚至完成PCI 等救命手術(shù),可以增加患者的預(yù)后。不斷發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)的復(fù)蘇方法給臨床醫(yī)生提供了多樣化的手段,提高了救治效果。心臟驟停的發(fā)生都比較突然,救治這類患者往往無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)完全了解病情,常常是邊搶救邊了解病情等基本信息,總之,通過(guò)問(wèn)詢陪同人員相關(guān)病史,和應(yīng)用一些方便快速的檢查手段,如心電圖、超聲等[9],完成初步的病因鑒別等相關(guān)信息,根據(jù)病因及病人相關(guān)條件等信息作出最適合的復(fù)蘇選擇,才能更好救治患者。

    心臟驟停的研究經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展,我們對(duì)心臟驟停的發(fā)生發(fā)展及治療和預(yù)后有比較深入的認(rèn)識(shí),積累大量的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)早已形成了比較成熟的心肺復(fù)蘇技術(shù)流程,在心肺復(fù)蘇的實(shí)施上有了很多個(gè)體化的選擇和依據(jù)。隨著我們操作更加的熟練、團(tuán)隊(duì)的配合更加?jì)故旌痛蟊姷钠占案訌V泛,以及應(yīng)用新的技術(shù)方法,心臟驟停的救治成功率在不斷地上升,預(yù)后不斷變好。心臟驟停的救治仍有許多挑戰(zhàn),我們需要在實(shí)際應(yīng)用中不斷加強(qiáng)研究,普及應(yīng)用新技術(shù)、新方法,不斷開拓創(chuàng)新,形成一支配合密切、富有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì),以達(dá)到對(duì)心臟驟?;颊呖焖佟⒏哔|(zhì)的個(gè)體化的救治,這是未來(lái)心肺復(fù)蘇救治發(fā)展的必然趨勢(shì)。

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