輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療1～2 cm腎盞結(jié)石的療效比較

楊曉榮 蚌凌青 劉裔道 梁 元 李 吉

（云南省德宏州人民醫(yī)院，云南 芒市 678400）

輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療1～2 cm腎盞結(jié)石的療效比較

楊曉榮 蚌凌青 劉裔道 梁 元 李 吉

（云南省德宏州人民醫(yī)院，云南 芒市 678400）

目的 比較輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURS）與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療直徑1～2 cm腎盞結(jié)石的臨床療效。方法 回顧性收集我院2013年5月至2015年9月收治的75例直徑1～2 cm腎盞結(jié)石患者的臨床資料，分為FURS組患者30例，PCNL組患者45例，對比分析兩組患者的碎石成功率、手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降量、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時間等指標(biāo)的差異。結(jié)果 對于腎中上盞結(jié)石，兩組患者碎石成功率的比較無明顯差異（P＞0.05）。對于腎下盞結(jié)石，PCNL組碎石成功率高于FURS組；PCNL組手術(shù)時間短于FURS組；FURS組在術(shù)后血紅蛋白下降量、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時間方面均優(yōu)于PCNL組；兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論 對于直徑1～2 cm腎中上盞結(jié)石，因具有碎石成功率高、手術(shù)創(chuàng)傷小、嚴(yán)重并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，推薦首選輸尿管軟鏡碎石術(shù)；對于直徑1～2 cm腎下盞結(jié)石，因碎石成功率更高，且手術(shù)時間短，推薦首選經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

腎盞結(jié)石；輸尿管軟鏡碎石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，我國發(fā)病率為1%～5%，近年來有增加趨勢。腎結(jié)石約占泌尿系結(jié)石的40%～50%，其中又以腎盞結(jié)石為主[1]。目前臨床治療腎盞結(jié)石的方法有體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithoyripsy，ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopy，F(xiàn)URS）。2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[2]推薦首選ESWL治療直徑＜1 cm腎盞結(jié)石，首選PCNL治療＞直徑2 cm腎盞結(jié)石，而對于直徑1～2 cm腎盞結(jié)石的首選治療方法未有明確推薦。本文通過隨機(jī)選擇我院腎盞結(jié)石患者的臨床資料，回顧性對比分析FURS與PCNL在治療直徑1～2 cm腎盞結(jié)石的臨床療效，報(bào)道

如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院自2015年10月起開展輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎及輸尿管上段結(jié)石，至2017年3月共治療直徑1～2 cm腎盞結(jié)石患者30例，以此作為FURS組；回顧性隨機(jī)選取2013年1月至2015年9月間采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的直徑1～2 cm腎盞結(jié)石患者45例，作為PCNL組。所有患者經(jīng)泌尿系彩超、KUB+IVP及腹部CT等檢查確診為單側(cè)單發(fā)腎盞結(jié)石，結(jié)石最長直徑1～2 cm，術(shù)前無泌尿系感染或治療后感染已控制，術(shù)前未接受ESWL治療，無泌尿系解剖結(jié)構(gòu)異?；蚧?，無腎臟功能損害。其中FURS組男18例，女12例，年齡18～73（46.3± 27.9）歲，包括腎中上盞結(jié)石19例，腎下盞結(jié)石11例；PCNL組男26例，女19例，年齡19～74（46.4±27.7）歲，包括腎中上盞結(jié)石31例，腎下盞結(jié)石14例。兩組患者性別、年齡、腎盞結(jié)石等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法。FURS組：術(shù)前2～4周于患側(cè)輸尿管留置F6雙J管，手術(shù)時行全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，截石位，先用輸尿管硬鏡取出預(yù)留的雙J管后觀察并擴(kuò)張輸尿管，放置斑馬導(dǎo)絲后退出輸尿管硬鏡。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F12輸尿管鞘至輸尿管上段或腎盂口，OLYMPUS電子輸尿管軟鏡經(jīng)輸尿管鞘上行至腎盂，找到腎盞結(jié)石后使用200 μm鈥激光光纖以10～20 W功率進(jìn)行碎石，將結(jié)石擊碎至2 mm以下，用套石籃取出部分碎石行結(jié)石成分分析，碎石取石后常規(guī)留置F6雙J管及導(dǎo)尿管。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、對癥治療，1～2 d拔出導(dǎo)尿管，4周左右返院拔出雙J管。

PCNL組：行全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，先取截石位，向患側(cè)輸尿管置入F7輸尿管導(dǎo)管并留置導(dǎo)尿管，然后改為俯臥位。由輸尿管導(dǎo)管注水使腎集合系統(tǒng)充盈，在B超引導(dǎo)或C臂X線透視下穿刺目標(biāo)腎盞，建立經(jīng)皮腎擴(kuò)張通道，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行擴(kuò)張，最終置入F16～18可撕開鞘。F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡由工作鞘進(jìn)入目標(biāo)腎盞，使用550 μm鈥激光光纖以40～60 W功率充分碎石并取出，碎石取石后常規(guī)留置腎造瘺管、F6雙J管及導(dǎo)尿管。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、對癥治療，1～3 d拔出導(dǎo)尿管，3～5 d拔出腎造瘺管，4周左右返院拔出雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)：①碎石成功率：術(shù)后4周左右返院拔除雙J管時復(fù)查KUB無殘留結(jié)石，或殘留結(jié)石＜4 mm，且無臨床癥狀，視為碎石成功；兩組患者均分別記錄腎中上盞結(jié)石和腎下盞結(jié)石的碎石成功率；②手術(shù)時間：以麻醉記錄單記錄的手術(shù)時間為準(zhǔn)；③術(shù)后血紅蛋白下降量：反映術(shù)中出血量；④術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥：包括大出血、膿毒血癥、腎輸尿管及鄰近器官嚴(yán)重?fù)p傷等；⑤術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均采用SPPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（x-±s），組間比較采用單因素方差分析及q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，PCNL組術(shù)后發(fā)生大出血2例及膿毒血癥1例，分別經(jīng)止血、輸血、選擇性腎動脈栓塞治療及抗感染、抗休克、對癥、支持治療后痊愈；FURS組術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對于腎中上盞結(jié)石，兩組碎石成功率的比較無明顯差異（P＞0.05）。對于腎下盞結(jié)石，PCNL組碎石成功率高于FURS組；PCNL組手術(shù)時間短于FURS組；FURS組在術(shù)后血紅蛋白下降量、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥及術(shù)后住院時間方面均優(yōu)于PCNL組；兩組比較有顯著性差異（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各觀察指標(biāo)比較

3 討 論

腎結(jié)石是常見的泌尿系結(jié)石，占泌尿系結(jié)石的40%～50%，其中又以腎盞結(jié)石為主。由于受到患者體型、結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石成分、腎盞與腎盂夾角、腎盞頸口直徑、腎盞頸長度及腎盞大小等諸多因素的影響，臨床上治療腎盞結(jié)石存在一定的難度[3]。目前腎盞結(jié)石的治療方法主要有ESWL、PCNL和FURS三種，其中直徑＜1 cm腎盞結(jié)石首選ESWL治療，直徑＞2 cm腎盞結(jié)石首選PCNL治療。對于1～2 cm腎盞結(jié)石，PREMINGER等報(bào)道ESWL治療的無石率僅有21%，臨床上很少選用[4]。PCNL和FURS是目前臨床上常用的治療1～2 cm腎盞結(jié)石的方法，它們在臨床應(yīng)用中各有利弊。

PCNL作為一種成熟的治療技術(shù)，其治療腎結(jié)石的療效已經(jīng)得到了充分的肯定，是FURS普及以前治療1～2 cm腎盞結(jié)石的主要方法。PCNL具有碎石效果確切、結(jié)石清除率高、手術(shù)時間短、并發(fā)癥相對開放手術(shù)少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，由于很少受到腎盞與腎盂夾角、腎盞頸口直徑、腎盞頸長度及腎盞大小等因素的影響，其對上中下1～2 cm腎盞結(jié)石的治療效果無明顯差別，總體碎石成功率較高，本研究顯示PCNL組中無論是腎中上盞結(jié)石還是腎下盞結(jié)石均有較高的碎石成功率。由于PCNL可使用的鈥激光光纖較粗、功率較大，在合理選擇穿刺路徑及順利建立經(jīng)皮腎通道的前提下，其對1～2 cm腎盞結(jié)石的碎石時間較短，可以減少手術(shù)時間，本研究顯示PCNL組的手術(shù)時間較FURS組明顯縮短。但因?yàn)镻CNL需要直接穿刺腎臟建立碎石取石通道，加之腎盞結(jié)石很少伴有積水或無積水，容易造成手術(shù)創(chuàng)傷，其存在腎輸尿管及鄰近器官損傷、出血、感染等手術(shù)并發(fā)癥，特別是動靜脈瘺或假性動脈瘤所致大出血以及膿毒血癥所致感染性休克，嚴(yán)重的可導(dǎo)致死亡[5]。本研究顯示PCNL組術(shù)后發(fā)生大出血2例和膿毒血癥1例，F(xiàn)URS組術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，因此PCNL治療1～2 cm腎盞結(jié)石的手術(shù)安全性總體上不如FURS。

隨著技術(shù)的進(jìn)步和設(shè)備的完善，具有微創(chuàng)、安全、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)的FURS已廣泛用于腎結(jié)石的治療，特別是1～2 cm的腎盞結(jié)石。輸尿管軟鏡的鏡體柔軟纖細(xì)，可以輕松旋轉(zhuǎn)，鏡體末端有主動彎曲功能，軟鏡能夠隨著彎曲、旋轉(zhuǎn)、進(jìn)退等操作進(jìn)入各腎盞，配合鈥激光進(jìn)行碎石。由于FURS無需穿刺腎臟建立碎石取石通道，可直接經(jīng)人體自然腔道進(jìn)入各腎盞，且不受肥胖體型、腎盞大小及腎盞有無積水等不利于PCNL的因素影響，較少出現(xiàn)腎輸尿管及鄰近器官損傷、出血、感染等并發(fā)癥，具有較高的手術(shù)安全性，從而使患者迅速獲得痊愈[6]。本研究顯示FURS組在術(shù)后血紅蛋白下降量（術(shù)中出血量）、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時間方面均明顯優(yōu)于PCNL組，證明FURS的手術(shù)創(chuàng)傷更小、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率更低、痛苦更輕、恢復(fù)更快。對于腎中上盞結(jié)石，由于腎中上盞與腎盂夾角多為直角或鈍角，且多數(shù)腎盞頸無明顯狹窄，輸尿管軟鏡能夠較容易進(jìn)入腎中上盞進(jìn)行碎石，碎石成功率較高。本研究顯示對于1～2 cm腎中上盞結(jié)石，F(xiàn)URS組的碎石成功率相較PCNL組無顯著差異；雖然其手術(shù)時間較長，但它的損傷更小、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率更低、恢復(fù)更快，能明顯縮短住院時間，應(yīng)首選FURS治療1～2 cm腎中上盞結(jié)石。對于腎下盞結(jié)石，因腎下盞與腎盂夾角為銳角，且多數(shù)腎盞頸較為狹長，輸尿管軟鏡較難進(jìn)入腎下盞，即使進(jìn)入腎下盞內(nèi)亦難以進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、進(jìn)退等操作，造成碎石成功率較低，本研究顯示對于1～2 cm腎下盞結(jié)石，F(xiàn)URS組的碎石成功率明顯低于PCNL組。雖然FURS在手術(shù)創(chuàng)傷、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后恢復(fù)方面有優(yōu)勢，但隨著PCNL技術(shù)的不斷提高，這些優(yōu)勢將不斷喪失甚至不復(fù)存在；且FURS治療腎下盞結(jié)石時，由于鏡體末端彎曲角度較大，容易加速輸尿管軟鏡的損壞；加之其手術(shù)時間較長；應(yīng)首選PCNL治療1～2 cm腎下盞結(jié)石。

綜上所述，對于直徑1～2 cm腎中上盞結(jié)石，因具有碎石成功率高、手術(shù)創(chuàng)傷小、嚴(yán)重并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，推薦首選輸尿管軟鏡碎石術(shù)；對于直徑1～2 cm腎下盞結(jié)石，因碎石成功率更高，且手術(shù)時間短，推薦首選經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

[1] 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:1432-1980.

[2] 那彥群,葉章群,孫穎浩,等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:100-101.

[3] 張克,張雁鋼,王靖宇,等.輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療直徑＜2 cm腎結(jié)石的有效性和安全性的Meta分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2015,20(9):639-644.

[4] 李炯明.腎下盞結(jié)石的治療首選經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,19(4):269-270.

[5] 楊嗣星,宋超,劉凌琪,等.輸尿管鏡下鈥激光碎石與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效比較[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(9): 666-669.

[6] 李健,王健,李應(yīng)忠,等.經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療腎盞結(jié)石的對比研究[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36 (3):134-136.

Comparative Efficacy of Flexible Ureteroscopy and Precut-aneous Nephrolithotomy in Treatment of Renal Calyceal Calculi of 1-2 cm

YANG Xiao-rong, BENG Ling-qing, LIU Yi-dao, LIANG Yuan, LI Ji
(Dehong People’s Hospital, Mangshi 678400, China)

Objective To investigate the effect of fl exible ureteroscopy (FURS) and percutaneous nephrolithotomy(PCNL) in treatment of renal calyceal calculi of the diameter 1-2 cm. Method Retrospective cohort study, 75 patients with renal calyx calculi of the diameter 1-2 cm were collected from January 2013 to September 2015. FURS group had 30 cases, PCNL group had 45 cases. Comparative the two group’s patients of calculi clearance rate, operation time, the decrease of postoperative hemoglobin, postoperative severe complications and postoperative hospital stay, etc. Results The calculi clearance rate of two group had no difference (P＞0.05) in the upper and middle renal clypeal, calculi clearance rate of FURS group were superior to PCNL group in the lower renal calices (P＜0.05); the operation time of PCNL group were shorter to FURS group (P＜0.05); the decrease of postoperative hemoglobin, postoperative severe complications and postoperative hospital stay FURS group superior to PCNL group (P＜0.05). Conclusion When the diameter of 1-2 cm in the upper and middle renal clypeal, FURS had a advantage of the high calculi clearance rate, small surgical trauma, less serious complications, and fast postoperative recovery, should be fi rst choice, while calculi in the lower renal calices, PCNL had a advantage of more calculi clearance rate, shorter operation time should be the fi rst choice.

Renal calyceal calculi; Flexible ureteroscopy; Percutaneous nephrolithotomy

R692.7

B

1671-8194（2017）13-0012-02