急診危重病合并感染的降階梯治療研究

張帆，張艷，王波

（四川省彭州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川彭州611936）

急診危重病合并感染的降階梯治療研究

張帆，張艷，王波

（四川省彭州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川彭州611936）

目的降階梯治療急診危重病合并感染的臨床療效。方法選取本院急診收治的危重病合并感染患者88例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各44例。觀察組患者采用抗生素階梯治療，對(duì)照組常規(guī)使用抗生素治療，觀察兩組臨床療效、體溫及相關(guān)炎性指標(biāo)變化。結(jié)果觀察組總有效率高達(dá)93.18%，顯著高于對(duì)照組（72.73%），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組PCT(7.85±1.93)ng/mL、CRP (12.29±4.27)mg/L、WBC(13.63±4.85)109/L、體溫(36.52±0.76)℃指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論抗生素降階梯治療急診危重病合并感染療效較為可靠，抗感染、抗炎效果較為理想，值得臨床推廣使用。

急診；危重病合并感染；降階梯治療；臨床療效

急診危重病患者潛在細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)較高，因而合并感染患者較多，但急診危重病合并感染的病情更為復(fù)雜，對(duì)抗生素抗感染治療的要求更高[1-2]。近年來，抗生素降階梯療法在危重癥合并感染治療中應(yīng)用較多，為進(jìn)一步探究其治療效果，本次研究選取本院2013年10月～2016年5月期間本院急診收治的危重病合并感染患者88例，分析了抗生素降階梯療法臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2013年10月～2016年5月期間急診收治的危重病合并感染患者88例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各44例。觀察組男26例，女18例，年齡20～71歲，平均（45.71±25.61）歲，其中化膿性疾病18例（膽管炎5例、膽囊炎8例、腹膜炎5例）、重癥肺炎16例，慢性阻塞性肺疾病合并重癥肺炎10例。對(duì)照組男25例，女19例，年齡20～72歲，平均（46.49±26.18）歲，其中化膿性疾病20例（膽管炎6例、膽囊炎8例、腹膜炎6例）、重癥肺炎14例，慢性阻塞性肺疾病合并重癥肺炎10例。兩組患者在年齡、病情等臨床資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法觀察組采用降階梯治療方案：注射用亞胺培南西司他丁鈉（美國默沙東，國藥準(zhǔn)字J20080047，亞胺培南500 mg和西司他丁500 mg）0.5 g/次,與250 mL氯化鈉注射液（0.9%）配伍，每隔6 h靜脈滴注1次;用藥72 h后，細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏結(jié)果選擇窄譜抗生素相應(yīng)的窄譜抗生素；治療5～6次，換用二線廣譜抗生素，注射用美羅培南（海正美特，國藥準(zhǔn)字H20030331，浙江海正藥業(yè)，0.5 g/支）1.0 g/次,與250 mL 0.9%氯化鈉注射液配伍，每隔8 h靜脈滴注1次。

對(duì)照組采用抗生素治療：注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（北京佑眾全椒制藥，國藥準(zhǔn)字H20044497，4.0 g/支），4 g/次，與250 mL氯化鈉注射液（0.9%）配伍，每隔12 h靜脈滴注1次;鹽酸左氧氟沙星注射液（江蘇瑞年前進(jìn)制藥，國藥準(zhǔn)字H20044064，2 mL：左氧氟沙星0.2 g）0.4 g/次，與250 mL氯化鈉注射液（0.9%）配伍，每隔12 h靜脈滴注1次；治療72 h，根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏結(jié)果選擇對(duì)應(yīng)抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治療10 d后，觀察兩組患者治療效果。顯效：癥狀、體征顯著改善，生化指標(biāo)及X線檢查顯著改善，細(xì)菌學(xué)檢查陰性；有效：癥狀、體征改善，生化指標(biāo)及X線檢查等改善，細(xì)菌學(xué)檢查仍為陽性；無效：癥狀、體征惡化或無改善，生化指標(biāo)及X線檢查無改善，細(xì)菌學(xué)檢查陽性[3]?？傆行剩剑颖緮?shù)-無效）/樣本數(shù)。

1.3.2 體溫及相關(guān)炎性指標(biāo)監(jiān)測兩組患者治療前和治療7 d，均采集血樣進(jìn)行血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)及降鈣素原(PCT)檢測，同時(shí)治療期間監(jiān)測兩組患者體溫情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組總有效率高達(dá)93.18%，顯著高于對(duì)照組（72.73%），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.416.P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 體溫及相關(guān)炎性指標(biāo)監(jiān)測治療前，觀察組PCT、CRP、WBC、體溫指標(biāo)水平與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組治療后PCT、CRP、WBC、體溫指標(biāo)水平均顯著低于治療前，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.05）；對(duì)照組治療后，PCT、CRP、WBC、體溫指標(biāo)水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，觀察組PCT(7.85±1.93)ng/mL、CRP(12.29±4.27)mg/L、WBC(13.63±4.85)109/L、體溫(36.52±0.76)℃指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 體溫及相關(guān)炎性指標(biāo)監(jiān)測（x±s）

3 討論

急診危重病合并感染患者救治中，離不開抗生素的使用，但大量使用抗生素存在耐藥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也對(duì)患者肝腎損害較大，反而導(dǎo)致感染難以控制[4]。為此，救治危重病合并感染中，必須合理使用抗生素，既要控制感染和臟器功能衰竭，又要最大限度減少耐藥菌株形成[5]。

抗感染降階梯治療是一種新型的抗生素療法，其基本原理為先使用抗菌效果較好的廣譜抗生素，控制初步感染加重及其并發(fā)癥，為細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后用藥爭取時(shí)間，而試驗(yàn)結(jié)果出來后即可立即換用窄譜抗生素，強(qiáng)化針對(duì)性治療，最大限度提升抗感染效果[6-7]。臨床文獻(xiàn)報(bào)道顯示，在危重病合并肺部感染、膽道感染等疾病治療中，抗生素降階梯治療有效率高達(dá)85%～95%，較常規(guī)抗生素治療效果提升明顯[8-9]。本次研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率高達(dá)93.18%，顯著高于對(duì)照組72.73%，可知降階梯治療急診危重病合并感染較為可靠，可有效挽救危重癥患者生命。在臨床降階梯式抗感染治療中，病原學(xué)診斷是指導(dǎo)抗生素及抗菌藥使用的重要依據(jù)，但是考慮到細(xì)菌培養(yǎng)鑒定耗時(shí)較長，因而應(yīng)在留取病原菌培養(yǎng)標(biāo)本后，盡快開始，而細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)后應(yīng)立即更換窄譜抗生素[10-11]。當(dāng)前，臨床文獻(xiàn)報(bào)道顯示，急診危重癥患者的降階梯抗生素治療應(yīng)充分考慮及時(shí)性,積極預(yù)防感染性休克的發(fā)生，以廣譜抗生素為起始抗生素，先控制當(dāng)前感染及炎性反應(yīng)引起的危象，再針對(duì)具體的病原體及藥物敏感試驗(yàn)選擇合理抗生素，避免耐藥性的產(chǎn)生[12]。臨床文獻(xiàn)普遍報(bào)道，及時(shí)有效的降階梯抗生素治療，可有效殺死病原體并抑制其增殖，從而抑制炎性反應(yīng)，并減少炎性物質(zhì)生成[13]。本次研究對(duì)兩組患者治療前后炎性介質(zhì)指標(biāo)及體溫調(diào)查發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組PCT(7.85±1.93)ng/mL、CRP (12.29±4.27)mg/L、WBC(13.63±4.85)109/L、體溫(36.52± 0.76)℃指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組，且觀察組治療后PCT、CRP、WBC、體溫指標(biāo)水平均顯著低于治療前，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療后，PCT、CRP、WBC、體溫指標(biāo)水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可知觀察組PCT、CRP、WBC、體溫指標(biāo)水平改善更為明顯，可知降階梯抗生素治療抗炎、抗感染效果更為理想。當(dāng)前，關(guān)于降階梯治療的應(yīng)用時(shí)間、應(yīng)用對(duì)象等尚無統(tǒng)一定論，但本次研究認(rèn)為急診危重癥合并感染的高死亡風(fēng)險(xiǎn)患者、耐藥菌感染者（高度懷疑者）等在應(yīng)用對(duì)象范圍內(nèi)，在應(yīng)用時(shí)間方面應(yīng)在病原體取樣后立即開始[14]。在選擇抗生素時(shí)要以菌流行病學(xué)和藥敏資料、病原學(xué)診斷和藥敏試驗(yàn)結(jié)果為參考資料，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及相關(guān)炎性指標(biāo)，從而保證抗感染治療效果[15]。

綜上所述，抗生素降階梯治療急診危重病合并感染療效較為可靠，抗感染、抗炎效果較為理想，值得臨床推廣使用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.064