減低劑量免疫球蛋白聯(lián)合激素治療原發(fā)免疫性血小板減少癥臨床分析

潘韶英，朱斌，朱菊花，丁志勇，趙文理

（上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院血液科，上海201499）

減低劑量免疫球蛋白聯(lián)合激素治療原發(fā)免疫性血小板減少癥臨床分析

潘韶英，朱斌，朱菊花，丁志勇，趙文理

（上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院血液科，上海201499）

目的探討減低劑量免疫球蛋白聯(lián)合激素治療原發(fā)免疫性血小板減少癥的臨床療效。方法40例患者隨機(jī)分為兩組，各20例，治療組為免疫球蛋白0.2 g/(kg·d)×5 d，靜脈滴注，甲潑尼龍1 mg/(kg·d)，靜脈滴注。對(duì)照組為甲潑尼龍1 mg/(kg·d)，靜脈滴注。對(duì)兩組的臨床療效、出血癥狀控制時(shí)間及血小板上升變化進(jìn)行觀察和比較。結(jié)果治療組總有效率95.00%（19/20），對(duì)照組總有效率70.00%（14/20），治療組出血癥狀控制時(shí)間（1.61±0.62）d，對(duì)照組（2.90±1.20）d，治療組第3天血小板上升至（44.90±17.78）×109/L，對(duì)照組（28.20± 9.12）×109/L，治療組的出血癥狀控制時(shí)間、血小板上升時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，總有效率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論減低劑量免疫球蛋白聯(lián)合激素治療原發(fā)免疫性血小板減少癥能夠迅速控制出血癥狀，明顯縮短血小板上升時(shí)間，減少了患者發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)，且減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用。

原發(fā)免疫性血小板減少癥；減低劑量；免疫球蛋白

原發(fā)免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia，ITP)是血液系統(tǒng)最為常見(jiàn)的一種出血性疾病。臨床一線治療包括糖皮質(zhì)激素和靜脈輸注大劑量免疫球蛋白。大劑量靜脈輸注免疫球蛋白對(duì)ITP有明確的療效，是血小板減少患者有重要部位出血或有可能發(fā)生顱內(nèi)及重要臟器致命出血時(shí)緊急治療的首選藥物。但是由于靜脈用免疫球蛋白費(fèi)用昂貴，許多患者不能承受。本研究用減低劑量靜脈用免疫球蛋白治療血小板計(jì)數(shù)很低或有出血癥狀的ITP患者，對(duì)其療效進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)減低劑量靜脈用免疫球蛋白0.2 g/（kg·d）×5 d治療ITP也有較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2010年1月～2015年12月期間在本院血液科住院的ITP患者40例。所有患者均符合ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有病例治療前血小板計(jì)數(shù)均≤20×109／L，大多有明顯的出血癥狀。隨機(jī)分為兩組：靜脈用免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療（治療組），單用糖皮質(zhì)激素治療（對(duì)照組），各20例。其中治療組男9例，女11例，年齡22～80歲，平均年齡(52.25±20.10)歲，對(duì)照組男7例，女13例，年齡25～77歲，平均年齡(53.70±15.90)歲。兩組治療前血小板計(jì)數(shù)均≤20×109／L，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者治療前均有不同程度的皮膚黏膜出血、瘀點(diǎn)瘀斑、鼻衄、牙齦出血、消化道出血等臨床表現(xiàn)，治療前各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果、臨床癥狀、性別、年齡等均具有可比性。

1.2 治療方法治療組為靜脈用免疫球蛋白（上海生物制品研究所,國(guó)藥準(zhǔn)字：S20023011）0.2 g/(kg·d)×5 d，靜脈滴注，甲潑尼龍（輝瑞制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20130301）1mg/(kg·d)，靜脈滴注。對(duì)照組為甲潑尼龍1 mg/(kg·d)，靜脈滴注。兩組均同時(shí)使用常規(guī)劑量的止血藥物以及維生素C等，其中因入院時(shí)出血癥狀明顯治療組有2例患者輸注血小板，對(duì)照組有3例患者輸注血小板。待血小板計(jì)數(shù)上升后甲潑尼龍逐漸減量，之后改用口服潑尼松，逐漸減量至停藥，不超過(guò)6個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照第二屆全國(guó)血液學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的ITP療效標(biāo)準(zhǔn)。（1）顯效：血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，無(wú)出血癥狀，持續(xù)3個(gè)月以上。（2）良效：血小板計(jì)數(shù)升至50×109／L或較原水平上升30×109／L以上，無(wú)或基本無(wú)出血癥狀，持續(xù)2個(gè)月以上。（3）進(jìn)步：血小板計(jì)數(shù)有所上升，出血癥狀改善，持續(xù)2周以上。（4）無(wú)效：血小板計(jì)數(shù)及出血癥狀無(wú)改善或惡化[1]。有效率為顯效、良效與進(jìn)步之和。

1.4 觀察項(xiàng)目治療前及治療開(kāi)始后第3、6、10、14天血小板計(jì)數(shù)，并統(tǒng)計(jì)治療開(kāi)始后出血癥狀消失的時(shí)間。兩組患者均隨訪至停用潑尼松口服治療后3個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較治療組20例，總有效率為95.00%（19/ 20）；對(duì)照組20例，總有效率為70.00%（14/20），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（n）Table 1Comparison of clinical efficacy between the two groups（n）

表2 兩組治療前后血小板計(jì)數(shù)變化的比較(x±s，×109/L）Table 2 Comparison of platelet count before and after treatment in the two groups(x±s，×109/L）

2.2 出血癥狀控制時(shí)間比較治療組出血癥狀控制時(shí)間（1.61±0.62）明顯小于對(duì)照組（2.90±1.20），兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 血小板計(jì)數(shù)變化比較兩組在用藥后第3天、第6天、第10天、第14天血小板計(jì)數(shù)都有升高，治療組升高更加明顯，起效時(shí)間更快。同一天兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 隨訪情況兩組治療有效的33例患者停用所有治療后隨訪3個(gè)月，治療組19例患者有3例復(fù)發(fā)；對(duì)照組14例患者有2例復(fù)發(fā)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）是臨床常見(jiàn)的一種出血性自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制涉及體液免疫、細(xì)胞免疫及相關(guān)細(xì)胞因子、巨核細(xì)胞發(fā)育、感染等多種因素[2]。臨床可出現(xiàn)多部位出血，如皮膚黏膜出血、鼻出血、月經(jīng)增多，甚至內(nèi)臟出血，其中顱內(nèi)出血是本病患者死亡的重要原因。所以使患者血小板計(jì)數(shù)提高至安全水平，防止嚴(yán)重出血，降低病死率，是本病治療的主要目標(biāo)[3]。

糖皮質(zhì)激素是臨床治療ITP最常用的一線藥物，首選口服潑尼松1.0 mg/(kg·d)，病情嚴(yán)重的患者可用等效劑量的地塞米松、甲潑尼龍等非胃腸道給藥方式，待病情好轉(zhuǎn)后改為口服[4-6]。本研究首先靜脈用甲潑尼龍，這可迅速改善臨床癥狀，提升血小板計(jì)數(shù)，然后予潑尼松口服維持治療，這可降低激素不良反應(yīng)情況。靜脈用免疫球蛋白具有調(diào)節(jié)免疫、增加抗體等功效，從而防止血小板受到破壞[7]。常用劑量為0.4 g/(kg·d)×5 d或1.0 g/(kg·d)×2 d，其可迅速提高ITP患者的血小板計(jì)數(shù)，在短期內(nèi)控制患者的出血癥狀，初治有效率達(dá)80%[8]。靜脈用免疫球蛋白升高血小板的速度要比糖皮質(zhì)激素快，兩者聯(lián)合使用有協(xié)同作用，還可以減輕靜脈用免疫球蛋白相關(guān)不良反應(yīng)，如寒戰(zhàn)發(fā)熱、無(wú)菌性腦膜炎等[9]。但大劑量免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療方案價(jià)格昂貴，很多患者不能接受，使臨床使用受到了局限。近年來(lái)很多文獻(xiàn)報(bào)道，減低劑量免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療方案與大劑量免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療方案比較療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10-12]。本研究用減低劑量免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素方案治療ITP取得了滿意的療效，在出血癥狀消失時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)上升時(shí)間和總有效率上均比單用糖皮質(zhì)激素效果好。本組資料顯示，減低劑量免疫球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍治療有效率達(dá)95%（19/20），比單用糖皮質(zhì)激素治療有效率明顯增加，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明兩者聯(lián)合應(yīng)用能更迅速的提升血小板計(jì)數(shù)，在血小板極度低下或合并出血癥狀時(shí)尤其適用。本組資料顯示，減低劑量免疫球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍治療后48小時(shí)臨床出血癥狀消失，3天血小板上升至20×109/L以上；6天血小板上升至80× 109／L以上，說(shuō)明減低劑量免疫球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍治療ITP療效明顯，可有效地阻止出血癥狀，脫離可能并發(fā)嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)，減少甚至不用輸注血小板，同時(shí)免疫球蛋白減低劑量后費(fèi)用明顯下降，患者能接受，特別適用于郊區(qū)基層醫(yī)院。本組資料顯示，治療有效的33例患者停用所有治療后隨訪3個(gè)月，兩組復(fù)發(fā)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明減低劑量免疫球蛋白聯(lián)合激素治療并不能減少ITP患者的復(fù)發(fā)，但初始治療ITP療效明顯，適用于ITP患者有出血傾向的緊急治療或需要急診手術(shù)的ITP患者。

綜上所述，減低劑量免疫球蛋白聯(lián)合激素治療ITP臨床有效，其能快速提升血小板計(jì)數(shù)，改善臨床出血癥狀。減低劑量免疫球蛋白所花費(fèi)用減少，降低了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，使患者更能接受，適合在郊區(qū)基層醫(yī)院開(kāi)展應(yīng)用。但因本研究缺乏足夠的大樣本資料，故以減低劑量免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療ITP的療效有待于進(jìn)一步研究探討。

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Clinical analysis of low dose immunoglobulin combined with hormone therapy for ITP

Pan Shao-ying,Zhu Bin,Zhu Ju-hua,Ding Zhi-yong,Zhao Wen-Li
（Department of Hematology,The Central Hospital of Fengxian District in Shanghai,Shanghai，201499,China）

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of reduced dose immunoglobulin combined with hormone in the treatment of ITP. Methods40 patients were randomly divided into 2 groups,each group of 20 cases.The treatment group have Intravenous immunoglobulin 0.2 g/ (kg·d)×5 d and methylprednisolone1mg/(kg·d).The control group have intravenous methylprednisolone1 mg/(kg·d).The clinical efficacy,the control time of bleeding symptoms and the change of platelet were observed and compared between the two groups.Results The total efficiency of treatment group was 95%(19/20),the control group total effective rate was 70%(14/20),the treatment group bleeding control time（1.61±0.62）days,the control group of（2.90±1.20）days,the treatment group third days of platelet that goes up to(44.90±17.78)×109/L,the control group (28.20±9.12)×109/L.In the treatment group,the time of bleeding symptom control,the time of platelet rise and recovery time were significantly shortened.The total effective rate was significantly increased,the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionReduced dose immunoglobulin combined with hormone treatment of ITP can rapidly control bleeding symptoms,shorten significantly the time of platelet rise,reduce the risk of serious bleeding complications,and reduce the cost of medical treatment.

Primary immune thrombocytopenia;Reduced dose;Immunoglobulin

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.18.020

丁志勇，E-mail：dzy1011@hotmail.com